股總動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、頸動脈內(nèi)中膜厚度聯(lián)合血清sdLDL-C檢測對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測效能

何芳，古旸，李輝

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西寶雞 721000

腦卒中是常見的腦血管疾病，其致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦卒中具有較高的復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)事件的危害遠(yuǎn)高于首發(fā)事件，因此及時、準(zhǔn)確評估腦卒中復(fù)發(fā)具有重要臨床價值。預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)為臨床難點之一，僅依賴臨床醫(yī)師診療經(jīng)驗難以進(jìn)行準(zhǔn)確評價。有學(xué)者從實驗室檢查、影像學(xué)指標(biāo)、腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測量表等不同角度評估腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，以期為臨床實施早期干預(yù)，減少腦卒中提供準(zhǔn)確、可信的參考依據(jù)［1］。研究顯示，股動脈與血管病變顯著相關(guān)［2-3］。但目前多數(shù)研究以頸動脈作為評估窗口，對股動脈的研究報道相對較少。本研究探討腦卒中患者股總動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、頸動脈IMT 聯(lián)合血清小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年10 月—2021 年10 月我院收治的111例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；存在股總動脈粥樣硬化斑塊；經(jīng)腦血管造影、經(jīng)顱多普勒超聲檢查確診；未服用過降脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺動脈高壓、肺源性心臟；嚴(yán)重肝腎疾病；伴有全身嚴(yán)重性感染；伴有原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下出血；合并精神障礙性疾病、無法配合檢查。根據(jù)出院后3 個月內(nèi)腦卒中是否復(fù)發(fā)，將患者分為復(fù)發(fā)組20 例和未復(fù)發(fā)組91 例。復(fù)發(fā)組男12 例、女8 例，年齡（60.15 ± 4.79）歲，體質(zhì)量（60.15 ± 4.79）kg，平 均 動 脈 壓（85.79 ± 6.05）mmHg，心率（78 ± 10）次/分，首次發(fā)病住院TOAST分型大動脈粥樣硬化型10例、小動脈閉塞型2例、心源性栓塞型1例、其他原因型5例、不明原因型2例，合并糖尿病5例、冠心病3例、高血壓3例，飲酒9例、吸煙13例；未復(fù)發(fā)組男50例、女41例，年齡（59.52 ± 5.03）歲，體質(zhì)量（61.79 ± 8.22）kg，平均動脈壓（83.79 ± 6.81）mmHg，心率（77 ± 9）次/分，首次發(fā)病住院TOAST分型大動脈粥樣硬化型11例、小動脈閉塞型30例、心源性栓塞型23例、其他原因型6例、不明原因型21 例，合并糖尿病26 例、冠心病17 例、高血壓15 例，飲酒34 例、吸煙52 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、平均動脈壓、心率、合并癥及吸煙、飲酒情況具有可比性（P 均＞0.05），復(fù)發(fā)組首次發(fā)病住院TOAST 分型與未復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估 于患者出院時采用90 d 復(fù)發(fā)風(fēng)險評估量表（RRE-90）［5］進(jìn)行評估。TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型1分、其他原因型1分、小血管閉塞型0分、心源性栓塞型0分、其他原因不明型0分；既往TIA 或腦卒中病史1分；存在不同循環(huán)的急性梗死病灶1分；存在多發(fā)急性腦梗死病灶1分；孤立皮質(zhì)梗死病灶1分；存在不同時期的腦梗死病灶1分；共6分。

1.3 股總動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性評估 患者出院時，采用美國GE logic E9 型全數(shù)字化多功能彩色多普勒超聲診斷儀檢查股總動脈粥樣硬化斑塊。探頭頻率6～9 MHz，以腹股溝中點為起點沿血管走行縱切及橫切掃查，依次顯示股總動脈、股動脈分叉部、股深動脈及股淺動脈起始段，測量股動脈全程與股淺動脈、股深動脈，判斷斑塊性質(zhì)，根據(jù)超聲特點進(jìn)行斑塊易損評分［6］。①形態(tài)：規(guī)則0 分，不規(guī)則1 分；②回聲：均質(zhì)高回聲0 分，以高回聲為主1 分，以低回聲為主2分，均質(zhì)低回聲3分；③纖維帽：光滑且完整0 分，不光滑且不完整1 分；④潰瘍：無0 分，有1 分；⑤血管狹窄程度：輕度（＜50%）0 分，中度（50%～69%）1 分，重度（70%～89%）2 分，極重度（90%～99%）3分。

1.4 頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）檢查 患者出院時，采用彩色多普勒超聲檢查儀檢查頸動脈測定頸動脈IMT，探討頻率參數(shù)為7.5 MHz，受檢者呈平臥位充分暴露頸部祛瘀，采用探頭對頸動脈雙側(cè)進(jìn)行掃描檢查，測量IMT。

1.5 血清sdLDL-C 檢測 患者出院當(dāng)天采集空腹肘靜脈血5 mL，3 500 r/min（半徑8 cm）離心分離血清，-80 ℃冷凍保存。采用過氧化物酶法檢測sdLDL-C水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)描述。股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)系數(shù)模型；預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值，不同預(yù)測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RRE-90 評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 比較 復(fù)發(fā)組RRE-90 評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 均高于未復(fù)發(fā)組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組RRE-90評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C水平比較（± s）

表1 兩組RRE-90評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C水平比較（± s）

注：與未復(fù)發(fā)組比較，*P＜0.01。

組別復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組n 20 91 RRE-90評分（分）3.14 ± 0.63*1.81 ± 0.57股總動脈斑塊易損評分（分）5.26 ± 1.05*3.01 ± 0.64頸動脈IMT（mm）1.59 ± 0.12*1.42 ± 0.10 sdLDL-C（mmol/L）1.38 ± 0.29*0.97 ± 0.25

2.2 RRE-90 評分與股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 的相關(guān)性 股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分呈正相關(guān)（r分別為0.816、0.857、0.749，P均＜0.01）。

2.3 影響腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析結(jié)果 以腦卒中復(fù)發(fā)情況為因變量（未復(fù)發(fā)賦值為0，復(fù)發(fā)賦值為1），納入股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 作為自變量（＜均值賦值為1，≥均值賦值為2，兩組股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 均值分別為3.42 分、1.45 mm、1.04 mmol/L）進(jìn)行偏相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，將TOAST分型、FMD 控制后，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分相關(guān)（P均＜0.05）。見表2。

表2 影響腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析結(jié)果

2.4 股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測效能 ROC曲線分析顯示，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的AUC依次為0.815、0.821、0.750，三者聯(lián)合預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC 為0.916（P均＜0.05），三 者聯(lián)合的預(yù)測效能高于單一指標(biāo)。見表3。

表3 股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測效能

3 討論

《全球疾病負(fù)擔(dān)報告2016》顯示，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人民生活水平提高，腦卒中已成為我國居民首位死亡原因［7］。鑒于腦卒中自身具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險和向冠心病等心血管事件轉(zhuǎn)化趨勢，如何準(zhǔn)確評估腦卒中預(yù)后和指導(dǎo)臨床處理顯得尤為重要，若能夠早期預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險并及早干預(yù)，將有效減少腦卒中復(fù)發(fā)、致殘及致死事件。RRE-90是新近研發(fā)的用于評估腦卒中患者90 d 復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測工具，由美國神經(jīng)病學(xué)院研制，評價項目包含腦卒中類型、既往病史、是否存在不同循環(huán)的急性梗死病灶等，≤2 分為低危風(fēng)險，＞2 分為高風(fēng)險。目前RRE-90在臨床應(yīng)用廣泛，已有報道證實其對再發(fā)卒中具有較好的預(yù)測價值［8-10］。

目前，動脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致血管閉塞、狹窄或斑塊破裂誘發(fā)卒中事件風(fēng)險的理念在臨床已達(dá)成共識。股動脈粥樣硬化斑塊的臨床風(fēng)險不但是導(dǎo)致責(zé)任血管狹窄引起的遠(yuǎn)端低灌注，更嚴(yán)重的是易損斑塊破裂引起的腦缺血事件發(fā)生，故評價斑塊易損性至關(guān)重要［11］。斑塊易損評分是基于超聲，從斑塊形態(tài)、回聲、纖維帽、潰瘍、血管狹窄程度多個方面對斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行全面評估的一個工具，對存在于血管嚴(yán)重狹窄的形態(tài)不規(guī)則、均質(zhì)低回聲、纖維帽不光滑且不完整、存在潰瘍的斑塊，其破裂風(fēng)險較高，對應(yīng)的斑塊易損評分升高。李嬋娟等［12］報道，采用超聲評估斑塊易損評分能準(zhǔn)確判斷斑塊的穩(wěn)定性情況。吳啟兵等［13］采用斑塊易損評分評估頸動脈粥樣硬化斑塊易損性，發(fā)現(xiàn)其與臨床確診方法一致性良好。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組股總動脈斑塊易損評分高于未復(fù)發(fā)組，表明斑塊易損性與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)，可作為預(yù)測復(fù)發(fā)的一個定量參數(shù)。

頸動脈IMT是獨立于腦卒中與心血管事件的預(yù)測因子，美國心臟協(xié)會相關(guān)指南在對心血管危險因素評估認(rèn)為，頸動脈IMT 對無癥狀人群罹患心血管疾患風(fēng)險具有Ⅱa級別評估價值［14］。IMT越高，提示動脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重［15］。因此，IMT 被視為篩查腦卒中高危人群的參數(shù)之一［16］。張萬義等［17］報道，H 型老年高血壓發(fā)生腦卒中患者IMT 高于未發(fā)生腦卒中患者。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組IMT 高于未復(fù)發(fā)組，表明IMT 與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)，IMT 水平較高患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。

sdLDL-C 是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的脂蛋白之一，對低密度脂蛋白膽固醇受體親和力較低，與動脈內(nèi)膜上蛋白聚糖親和力高，易穿透血管壁，黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管內(nèi)皮增生變厚、發(fā)生硬化改變，且其結(jié)合低密度脂蛋白膽固醇受體后，可增加sdLDL-C 在血清與內(nèi)皮屏障的停留時間，被氧化后可刺激單核細(xì)胞化學(xué)引誘物蛋白1 和炎癥過程，引發(fā)動脈粥樣硬化病變的形成［18］。在一項前瞻性觀察研究中，sdLDL-C 水平較高的急性腦梗死患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險明顯增加［19］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血清sdLDL-C 高于未復(fù)發(fā)組，表明血清sdLDLC與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。

本研究對股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C與RRE-90評分的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分均呈正相關(guān)。究其原因，纖維帽與易損斑塊表面均存在急性炎癥，急性炎癥反應(yīng)可對內(nèi)膜與纖維帽造成損傷，引起斑塊脫落，導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致RRE-90 評分增加；血清sdLDL-C 可能與動脈斑塊穩(wěn)定性具有內(nèi)在相關(guān)性，sdLDL-C 可提高LDL 氧化易感性，導(dǎo)致ox-LDL 生成增加，引起血管內(nèi)皮修復(fù)及損傷平衡失調(diào)，加速動脈硬化形成，RRE-90 評分呈升高趨勢；IMT 與機(jī)體周圍血管疾病和心血管事件發(fā)病風(fēng)險均密切相關(guān)［20］，隨著IMT 增加，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險升高，與RRE-90 評分呈正相關(guān)。對上述指標(biāo)預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的效能進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的AUC 依次為0.815、0.821、0.750，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC 最大為0.916，敏感度、特異度分別為80.00%、87.91%，表明股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDLC 聯(lián)合診斷能夠為臨床評估腦卒中復(fù)發(fā)提供重要依據(jù)。

綜上所述，腦卒中復(fù)發(fā)患者RRE-90 評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 均升高，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、sdLDL-C與腦卒中復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，三者聯(lián)合對腦卒中復(fù)發(fā)具有較高預(yù)測效能，對臨床識別高復(fù)發(fā)風(fēng)險腦卒中患者具有積極意義，有助于臨床準(zhǔn)確識別股總動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、判斷動脈硬化進(jìn)展、血管內(nèi)皮受損情況等，指導(dǎo)臨床做好腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防措施。