過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象及合理規(guī)制

孫偉晉

華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210

一、過(guò)度醫(yī)療的概念及其特點(diǎn)

（一）過(guò)度醫(yī)療的概念

公眾眼中的過(guò)度醫(yī)療主要包括過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、過(guò)度手術(shù)等，但現(xiàn)如今對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的概念尚未形成具有普遍性、明確性的定義，筆者認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療是指患者在就診的過(guò)程中，醫(yī)方對(duì)患者實(shí)施的明顯超出治愈其疾病范圍的醫(yī)療行為或基于患者主動(dòng)要求而進(jìn)行的明顯超出醫(yī)療需求的醫(yī)療行為。同時(shí)，過(guò)度醫(yī)療行為和現(xiàn)象貫穿患者就診的全過(guò)程，不僅包括在疾病治療環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度治療，也包括治療之前對(duì)患者進(jìn)行的過(guò)度檢查，還包括在患者進(jìn)行手術(shù)之后的過(guò)度護(hù)理，例如明顯不必要的住院治療。此外，過(guò)度醫(yī)療不僅包括醫(yī)方主動(dòng)實(shí)施的過(guò)度醫(yī)療手段，此種過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象可以稱(chēng)為客觀過(guò)度醫(yī)療；也包括患者主動(dòng)申請(qǐng)的超出必要范圍的醫(yī)療行為，此種現(xiàn)象可以稱(chēng)為主觀過(guò)度醫(yī)療。適度醫(yī)療是相對(duì)于過(guò)度醫(yī)療所提出的概念，筆者所提出的適度醫(yī)療是指包括檢查、治療、護(hù)理全階段在內(nèi)的，醫(yī)方根據(jù)患者的病情和患者需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)從而進(jìn)行的沒(méi)有超出適度醫(yī)療范圍的醫(yī)療活動(dòng)。適度醫(yī)療并不當(dāng)然地要求醫(yī)療行為與患者的治療需求達(dá)到百分百的契合，其強(qiáng)調(diào)的是治療手段沒(méi)有明顯超出必要的限度。此外，適度醫(yī)療雖然強(qiáng)調(diào)醫(yī)方需要充分了解患者的病情以及患者個(gè)人的需求，但并不意味著對(duì)于患者的醫(yī)療要求照單全收，片面滿(mǎn)足患者需求而忽視了疾病治療的客觀現(xiàn)實(shí)，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這一現(xiàn)象也超出了適度醫(yī)療的范疇而構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療。

（二）過(guò)度醫(yī)療的特點(diǎn)

1.復(fù)合性。即如上文中論述的過(guò)度醫(yī)療不僅包括對(duì)患者疾病的過(guò)度治療，也包括過(guò)度檢查以及過(guò)度護(hù)理。因此，過(guò)度醫(yī)療這一概念不僅是針對(duì)疾病的治療環(huán)節(jié)的概念，而是貫穿就診行為始終的復(fù)合型概念。同時(shí)，過(guò)度醫(yī)療不僅用于形容醫(yī)方采用不必要的手段對(duì)患者進(jìn)行治療，正如上文適度醫(yī)療概念中所論述的，片面滿(mǎn)足患者提出的醫(yī)療要求造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)也屬于過(guò)度醫(yī)療的范疇。總的來(lái)說(shuō)，復(fù)合性不僅體現(xiàn)在治療階段的復(fù)合，也體現(xiàn)在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象既可能由醫(yī)方產(chǎn)生也可能由患者產(chǎn)生。

2.專(zhuān)業(yè)性。雖然在實(shí)踐中部分過(guò)度醫(yī)療行為可以依靠常識(shí)和生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，大部分的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象無(wú)法通過(guò)患者或裁判者的常識(shí)判斷或僅憑常識(shí)或經(jīng)驗(yàn)判斷是否存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象并不準(zhǔn)確。雖然患者在就診時(shí)會(huì)告知醫(yī)方自己的就診需求，但大多是基于客觀需要提出的要求，如盡快康復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)最小、降低副作用等。由于患者缺乏相應(yīng)的知識(shí)，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)何種的治療方式和治療項(xiàng)目最切合自己的病情和需要，因此只能依賴(lài)于醫(yī)生具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)而聽(tīng)取醫(yī)生的治療建議。

3.隱蔽性。過(guò)度醫(yī)療的隱蔽性是伴隨著其專(zhuān)業(yè)性產(chǎn)生的。在專(zhuān)業(yè)性的論述中，筆者闡述了由于患者缺乏醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，只能基于一般的生活經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，而單純依賴(lài)生活經(jīng)驗(yàn)判斷失之偏頗，這便導(dǎo)致醫(yī)方可以依據(jù)醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)的天然優(yōu)勢(shì)和患者對(duì)于醫(yī)方的信任從而進(jìn)行隱蔽的過(guò)度醫(yī)療，例如利用MRI核磁共振檢查代替?zhèn)鹘y(tǒng)的CT檢查，或者用CT檢查代替損害更小卻可以滿(mǎn)足檢查需求的DR檢查，即便患者針對(duì)檢查項(xiàng)目向醫(yī)方提出質(zhì)疑，醫(yī)方也完全可以以“避免錯(cuò)誤”等說(shuō)辭讓患者信服，從而掩蓋其過(guò)度醫(yī)療的實(shí)質(zhì)。

4.違法性。《民法典》第一千二百二十七條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)定實(shí)施不必要的檢查。因此，過(guò)度醫(yī)療行為違反的并不是醫(yī)患雙方作為平等的民事主體在民商事交易活動(dòng)中的交易習(xí)慣，而是法律和行政法規(guī)中的強(qiáng)制性規(guī)定。此外，醫(yī)方過(guò)度地采取與患者的診療活動(dòng)不相關(guān)的治療活動(dòng)，加重了患者的負(fù)擔(dān)，這一行為也與民法的誠(chéng)實(shí)信用原則中的誠(chéng)信參與民事行為的精神相悖［1］。

二、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的成因及不利后果

（一）成因

過(guò)度醫(yī)療這一現(xiàn)象的出現(xiàn)不能單純歸咎于現(xiàn)行法律制度不完善、患者缺乏相關(guān)醫(yī)療知識(shí)這兩個(gè)方面，而是幾個(gè)方面因素共同作用的結(jié)果，只是兩個(gè)方面在這一現(xiàn)象中扮演著不同的角色，筆者將分別從患者自身方面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員方面和我國(guó)現(xiàn)行法律規(guī)制方面進(jìn)行分析。

從患者角度分析過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的成因主要可以分為兩個(gè)方面。一方面是患者缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)，這也是出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象于患者角度的主要原因。正是由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致患者在就診過(guò)程中一方面只能對(duì)治療行為照單全收。［2］另一方面，盡管患者有機(jī)會(huì)和權(quán)利向醫(yī)療服務(wù)人員表達(dá)自己的需求，但患者也無(wú)法基于醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估，而這又會(huì)導(dǎo)致兩種極端現(xiàn)象的出現(xiàn)，一是由于如今的生活節(jié)奏快，患者在考慮治療方案的時(shí)候會(huì)將效率作為最主要的因素，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不得已而對(duì)患者采取過(guò)度治療的方式；二是醫(yī)療消費(fèi)主義的興起，所謂醫(yī)療消費(fèi)主義是指患者將能夠購(gòu)買(mǎi)高質(zhì)量高價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)作為享受發(fā)展資料和彰顯身份以及地位的象征。以婦產(chǎn)醫(yī)院為例，越來(lái)越多的醫(yī)院都配有所謂的“豪華服務(wù)設(shè)施”旨在提供個(gè)性化、差異化的私人定制服務(wù)，包括私人護(hù)理、專(zhuān)車(chē)接送、豪華設(shè)施等，如此的包裝下，原本是提供接生服務(wù)的產(chǎn)房?jī)叭怀蔀榱松矸莺偷匚坏南笳?。除此之外，醫(yī)療消費(fèi)主義還體現(xiàn)在無(wú)視客觀需求而片面追求高價(jià)、進(jìn)口的“好藥”，如此藥不對(duì)癥的療法不失為過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)形式之一［3］。

從我國(guó)現(xiàn)行法律規(guī)制角度來(lái)分析過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的成因，可歸結(jié)于兩點(diǎn)：一是現(xiàn)行的法律法規(guī)并未對(duì)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象給出足夠的法律依據(jù)。在由于過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛中，大部分情境下適度醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療的界限并非涇渭分明，而現(xiàn)行法律關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的規(guī)定僅存在于《民法典》第一千一百二十七條中，而且并沒(méi)有明確規(guī)定何種情況的醫(yī)療行為屬于過(guò)度醫(yī)療；二是由于醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性、靈活性與多變性，如果通過(guò)立法行為單純地制定法條而脫離醫(yī)療行為實(shí)踐從而片面地將某種治療行為歸于過(guò)度醫(yī)療行為，不僅不利于有效規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，而且相關(guān)規(guī)定將變?yōu)閼以卺t(yī)療人員頭上的一把利劍，會(huì)讓醫(yī)療人員在從事醫(yī)療行為的同時(shí)由于擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任而畏首畏尾，進(jìn)而形成治療不足的現(xiàn)象。無(wú)論是過(guò)度治療抑或是治療不足，其最終都會(huì)損害患者的合法權(quán)益，造成醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張。因此，從立法的角度出發(fā)，不僅需要完善現(xiàn)行法律法規(guī)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)保持小心謹(jǐn)慎的態(tài)度，既要防止規(guī)制不足導(dǎo)致無(wú)法正確定性以及處理糾紛，也要防止過(guò)度規(guī)制從而陷入立法上的教條主義加劇醫(yī)患關(guān)系緊張。

（二）過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的不利后果

首先，加重了患者一方的負(fù)擔(dān)。由于患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的依據(jù)是醫(yī)療人員基于專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)患者提出的診療建議和要求。在患者不具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)的前提下往往會(huì)對(duì)醫(yī)療人員的治療建議照單全收，無(wú)疑會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次，對(duì)患者的生命健康也會(huì)產(chǎn)生不良影響。再次，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張和醫(yī)療糾紛的加劇。一切出現(xiàn)在就診過(guò)程中的不良行為和現(xiàn)象最終都會(huì)回歸到加劇醫(yī)患關(guān)系和增加醫(yī)療糾紛上。由于患者在就診過(guò)程中基于信息不對(duì)稱(chēng)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的欠缺導(dǎo)致處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，尋求醫(yī)療人員幫助時(shí)帶有一定的人身信賴(lài)，加之患者發(fā)覺(jué)被過(guò)度醫(yī)療時(shí)往往就診行為早已結(jié)束，患者由于過(guò)度醫(yī)療造成了不必要的支出，受到了不必要的損害，再加上患者認(rèn)為醫(yī)方辜負(fù)了自己對(duì)其的信任，多種因素共同導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張和沖突的產(chǎn)生。

綜上所述，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生和危害，均是多種因素共同作用的結(jié)果。但由于過(guò)度醫(yī)療糾紛產(chǎn)生在患者的就診環(huán)節(jié)，患者和醫(yī)方作為糾紛的“第一線”人員，在規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象時(shí)應(yīng)當(dāng)首先從醫(yī)患雙方出發(fā)，努力將矛盾化解在基層，而立法層面和醫(yī)療衛(wèi)生體制方面應(yīng)當(dāng)作為處理過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的“保險(xiǎn)”，應(yīng)當(dāng)將其進(jìn)行合理的完善和修改，使得其有效發(fā)揮“保險(xiǎn)”的作用，為司法人員處理過(guò)度醫(yī)療糾紛時(shí)提供有效的裁判依據(jù)。

三、對(duì)于過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的合理規(guī)制

如前文論述，合理規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象應(yīng)綜合看待各方主體在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象中所扮演的角色，根據(jù)其特點(diǎn)和不足，針對(duì)性地提出合理可行的規(guī)制方法和建議，下面筆者將分別從不同角度出發(fā)分別為合理規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象提出合理化建議。

（一）以醫(yī)患雙方角度規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象

醫(yī)患雙方是過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象產(chǎn)生的直接主體，因此首先應(yīng)當(dāng)從醫(yī)患雙方出發(fā)，以求從源頭上減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象及其糾紛的產(chǎn)生。首先，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通與交流，賦予醫(yī)療人員對(duì)于患者的病情具有一定程度的解釋和說(shuō)明義務(wù)，從而彌補(bǔ)醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)性并保障患者的知情權(quán)；其次，醫(yī)患雙方應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效溝通還體現(xiàn)在患者具有多種治療方案時(shí)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)將患者可能采取的治療方案盡可能詳細(xì)地通知患者，尤其需要告知患者相應(yīng)治療方案產(chǎn)生的不利后果［4］；最后，在關(guān)于可能侵害患者重要人身權(quán)利的治療行為或治療階段時(shí)，可以采取醫(yī)療同意書(shū)制度，在此可以適當(dāng)延展醫(yī)療同意書(shū)的適用范圍，即用以證明醫(yī)療人員在患者的診療過(guò)程中對(duì)患者即將進(jìn)行的醫(yī)療行為已經(jīng)在事前與患者進(jìn)行協(xié)商，患者明知自己對(duì)于治療行為的選擇以及治療行為的具體內(nèi)容。確保醫(yī)患雙方在治療前充分地溝通，無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)療單位維護(hù)其權(quán)益均應(yīng)如此。

除此之外，醫(yī)方或患方也還需要進(jìn)行各自的努力以求減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。從醫(yī)方角度而言，應(yīng)避免將效績(jī)考核與開(kāi)處方相關(guān)聯(lián)，此舉即可減少醫(yī)務(wù)人員將患者視為收入來(lái)源而濫用藥物和治療手段；于患者而言，應(yīng)當(dāng)避免陷入醫(yī)療消費(fèi)主義的陷阱，正確且合理地對(duì)待醫(yī)療支出，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療消費(fèi)觀念，讓患者重視傳統(tǒng)中藥的療效和作用，減少抗生素類(lèi)藥物的使用以及輸液行為，從醫(yī)療消費(fèi)主義回歸理性治療主義。同時(shí)患者還應(yīng)當(dāng)具備理性的醫(yī)療意識(shí)，雖然我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不斷優(yōu)化，解決了看病難、看病貴的問(wèn)題，但患者在進(jìn)行醫(yī)療時(shí)也應(yīng)保持誠(chéng)信原則，不得濫用國(guó)家和社會(huì)所賦予的權(quán)利。

（二）以法律角度規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象

法律以國(guó)家的強(qiáng)制力保證其實(shí)施，以國(guó)家強(qiáng)制力為后盾，相關(guān)法律法規(guī)的完善是在合理規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象中最重要的手段。我國(guó)《民法典》第一千二百二十七條僅單純地規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。除了規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的法條數(shù)量過(guò)少之外，此法條的局限性還在于僅僅認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生在檢查階段且沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療人員進(jìn)行過(guò)度檢查后應(yīng)當(dāng)承擔(dān)怎樣的責(zé)任。此外，我國(guó)的《民法典》《醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)于過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象均采取的是禁止性的規(guī)定，更多的是一種事前的預(yù)防，而缺少對(duì)于事后補(bǔ)救和權(quán)利保護(hù)的規(guī)定。因此完善相關(guān)法律法規(guī)，需要在事前預(yù)防與事后補(bǔ)救兩個(gè)方面并重，不僅對(duì)于醫(yī)方的治療行為進(jìn)行合理的規(guī)制，明確規(guī)定在不同的治療階段不得采取何種的治療行為，還應(yīng)當(dāng)重視過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象產(chǎn)生后，處于相對(duì)弱勢(shì)一方的患者如何維護(hù)其自身合法權(quán)益的問(wèn)題，確保其維權(quán)時(shí)有法可依。同時(shí)，在法學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域，還可以通過(guò)引入類(lèi)似《刑法》中“社會(huì)一般人”的概念進(jìn)行認(rèn)定，不僅考慮到了醫(yī)療活動(dòng)的靈活多變與專(zhuān)業(yè)性，也讓法官在判斷醫(yī)療行為是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療時(shí)有一個(gè)相對(duì)合理的依據(jù)，在一定程度上避免了通過(guò)經(jīng)驗(yàn)斷案的主觀性［5］。

四、結(jié)語(yǔ)

過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果，且過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象貫穿于醫(yī)療行為始終，在不同階段有著不同的表現(xiàn)方式。過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象產(chǎn)生的根源仍然來(lái)自于患者與醫(yī)方在專(zhuān)業(yè)知識(shí)、信息等方面天然的不對(duì)稱(chēng)性，因此完善現(xiàn)行法律法規(guī)將為規(guī)制過(guò)度醫(yī)療行為提供參考和依據(jù)。規(guī)制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，需要從過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生原因和特點(diǎn)入手，從不同的角度出發(fā)采取不同的措施。醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)溝通，互相理解，正確對(duì)待患者，避免將患者的就診支出視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收的來(lái)源。在醫(yī)療體制方面，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留必要的創(chuàng)收手段和途徑，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為的需求和支出；在立法層面，不僅需要通過(guò)禁止性規(guī)定規(guī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，還需要采取事前防范與事后規(guī)制并重的立法方式，讓患者在面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療行為時(shí)能以更加清晰明確的法律依據(jù)維護(hù)自身的合法權(quán)益，也讓法官在處理過(guò)度醫(yī)療糾紛案件時(shí)有法可依，避免過(guò)度依賴(lài)鑒定意見(jiàn)從而使判決失之偏頗。