淺析中醫(yī)對新型冠狀病毒肺炎的辨證論治*

謝 娜 劉 曉 盧志武 錢倩倩 李 悅 房 珂 宋維維 舒占鈞

（1.新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院感染科，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院中醫(yī)臨床研究基地，新疆 烏魯木齊 830000）

自2019年12月發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）以來，該病以其高傳染性、高致病率、高致死率，成為威脅全球的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1，2]，雖目前針對該疾病有緊急批準使用藥物[3]，但因其臨床療效及潛在的毒副作用未完全被人們所認知，我們將目光轉向中醫(yī)學。根據(jù)其致病特征及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學“疫癘”“瘟疫”等范疇，歷代中醫(yī)在認識治療“疫癘”“瘟疫”類疾病具有豐富的經(jīng)驗，因此本文總結既往中醫(yī)對“疫癘”“瘟疫”等傳染性疾病的認知，分析現(xiàn)代醫(yī)家對COVID-19診療經(jīng)驗，以期探討中醫(yī)藥在防治COVID-19等傳染性疾病中的積極作用，謹陳拙見，以供參考。

1 中醫(yī)對“疫”的認識

“疫”在《說文解字》中的意思為“民皆疾也”，即能使大量民眾都生病的事物。關于“疫”的記載最早出現(xiàn)在商代甲骨文中，而在我國最早的醫(yī)學典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關于“疫”的論述。《素問》中開始出現(xiàn)“溫疫”“溫癘”“五行疫”等病名，《素問·本病論》及《傷寒論》中提出疫病的產(chǎn)生多因天地氣交異變，四時失常而致。《素問》有云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“其病溫厲大行，遠近咸若”，提出“疫”具有傳染性，易于流行，且發(fā)病癥狀相似。此后《傷寒論》有云：“余宗族素多，向余二百……其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”?！稖匾哒摗るs氣論》所說：“緩者朝發(fā)夕死，急者頃刻而亡”。清代亦提出“一人得病，傳染一家，輕者十生八九，重者存一二，合境之內(nèi)，大率如斯”，描述“疫”病發(fā)病急驟，病情危篤。同時《溫疫論》“邪之所著，有天受，有傳染”提出其傳播途徑多樣。而不同的疫氣所致疾病具有其選擇性和特異性，正如《溫疫論》說：“牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也”“蓋當其時，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡，專發(fā)為某病”。為此中醫(yī)學提出了因時、因地、因人的三因制宜法則，體現(xiàn)了同病異治的中醫(yī)思想，在扶正祛邪的基礎上，更提倡人們要“避其毒氣”以提高防范意識。

縱觀古今“疫病”多以急性發(fā)熱為發(fā)病特征[4]，因而《素問·熱論》中有言“今夫熱病者皆傷寒之類也”，認為傷寒即為一切外感熱病的總稱，《難經(jīng)》曰：“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，葛洪認為：“瘟疫與傷寒名異而所指相同”，因此后世醫(yī)家多將“疫”歸屬于為傷寒之類。漢代仲景所著《傷寒雜病論》，進一步從六經(jīng)辨證的角度對傷寒進行了深刻研究，是第一部真正意義上防治瘟疫的著作，晉代王叔和在《傷寒例》中首次將疫病分為“寒疫”與“溫疫”，創(chuàng)“時行疫氣”之說。南北朝陳延之則率先提出了“傷寒與天行瘟疫為異氣”的看法，隋朝巢元方認為其發(fā)病多因感受“乖戾之氣”，金代李杲用益氣升陽法治療疫病，劉完素所著《傷寒直格》云：“傷寒六經(jīng)傳受，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病”，提出“六氣皆從火化”，其“火熱論”奠定了明、清時期溫病學派理論的基礎。因此明代吳有性總結前人經(jīng)驗，編寫我國醫(yī)學史上第一部瘟疫學專著《溫疫論》，提出“瘟疫有別于傷寒”，強調(diào)溫疫與傷寒的不同，提出“癘氣”學說，癘氣伏于半表半里之膜原，創(chuàng)疏利透達膜原法，用達原飲、三消飲、承氣類方治療濕熱疫，強調(diào)“客邪貴乎早逐”觀點。清代葉天士的《溫熱論》從衛(wèi)氣營血角度、薛生白的《濕熱條辨》從濕熱辨證、吳瑭《溫病條辨》運用三焦辨證方法均對溫病有不同的認識。而后清代余師愚創(chuàng)立清瘟敗毒飲大清氣血治療“暑熱疫”，王孟英《隨息居重訂霍亂論》運用連樸飲、甘露消毒丹等辛開苦降法治療中焦?jié)駸嵋撸瑮罾跎匠Ｓ蒙褰禎岱ㄖ委煖責嵋?；晚清時期，陸九芝著《重訂廣溫熱論》將疫癘、時行外感病均歸屬于溫熱之證。

這些醫(yī)家為我們在中醫(yī)藥治療傳染病的時間長河里留下了寶貴的經(jīng)驗，至今我國發(fā)生過多次瘟疫的流行，根據(jù)其相似的傳播、致病方式及臨床表現(xiàn)，使我們不難聯(lián)想到2002年我國廣東省發(fā)現(xiàn)的嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）。由于SARS作為一種從未被認知的新型傳染性疾病，西醫(yī)只能采取相應的對癥治療，伴隨著激素療法的推廣及應用，患者病情得到有效控制，但后續(xù)有研究證實經(jīng)激素治療后患者出現(xiàn)骨質(zhì)破壞及關節(jié)疼痛的幾率較高[5]，使人們又一次陷入了對其治療方案的討論，此時人們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥的應用可在控制患者病情的同時，能夠減少激素用量、減輕并發(fā)癥的發(fā)生，同時預防改善肺纖維化及肺功能[6]，再一次將中醫(yī)藥治療傳染性疾病推向更高的舞臺。

2 中醫(yī)對COVID-19的辨證

COVID-19從湖北武漢迅速在全國蔓延，疾病整體以中東部地區(qū)影響最大，西部地區(qū)影響較小[7]，隨著國家疫情防控工作的開展，全國新增病例出現(xiàn)大幅度下降，逐漸趨于平緩，后開始隨境外輸入病例的影響使各地逐漸出現(xiàn)疫情反復。自此各醫(yī)家在對COVID-19的認識及治療上南北有異，東西有別。

2.1 辨病性與病機 根據(jù)五運六氣理論分析，顧植山[8]認為其屬于溫病中“冬溫”范疇，歸屬于“木疫”，具有痰濕與伏燥相兼的特性。周銘心[9]認為本病當屬于“風溫夾濕之疫癘”。

根據(jù)該病在不同地區(qū)和季節(jié)所表現(xiàn)的病性病證的不同，各地醫(yī)家有不同的認識，王永炎院士等認為該病伏燥在先，寒濕居后，當屬于“寒疫”一類，病機中毒、燥、濕、寒、虛、瘀夾雜交織[10]。仝小林院士等[11]根據(jù)本病發(fā)病時的臨床表現(xiàn)及武漢當?shù)氐暮疂駳夂?，認為本病屬于“寒濕疫”，并稱寒濕是戾氣的生長環(huán)境，戾氣自身之寒熱屬性尚無定論，病程以寒濕傷陽，閉肺困脾貫穿全程，同時兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。北京國醫(yī)大師薛伯壽同樣認為本病是“寒濕疫”，寒濕閉肺為本病病機，且隨病情發(fā)展逐漸入里化熱，遵循表里、寒熱、虛實、氣血八綱及六經(jīng)辨證論治[12]。東北醫(yī)家石巖等[13]認為本病屬于“風寒濕疫”，以風寒濕疫毒直入肺脾，內(nèi)濕外寒而表現(xiàn)為表里俱病但偏于里證；成都孫增濤等[14]則認為該病屬“寒濕毒疫”范疇，病位在肺、脾，病機特點以“寒、濕、毒、虛”為主。上海醫(yī)家薛艷等[15]通過對當?shù)鼗颊哌M行分析認為本病屬于“濕疫”，濕毒郁肺為本病主要證型；北京黃東暉等[16]通過對111例新冠肺炎患者進行觀察，認為濕毒疫邪是主要的致病因素，濕邪貫穿疾病始終，認為本病當屬“濕毒疫”。本人導師舒占鈞亦認為“濕毒疫”[17，18]。湖南范伏元等[19]通過對兩湖地區(qū)氣候反溫及湖南50例患者研究分析認為，此病除濕毒的特征外兼有燥證表現(xiàn)，干咳為患者主要癥狀之一，因此將本病定性為“濕毒夾燥疫”，其中“濕毒”是病理基礎，“夾雜燥邪”是病理特點，主要損傷肺、脾乃至五臟，“子病及母”是燥與濕毒均盛的原因，強調(diào)燥熱病機的重要性。湖北呂文亮[20]根據(jù)患者初期發(fā)病癥狀認為本病為“濕熱疫”，雖早期有寒濕阻滯，但寒濕化熱為病情發(fā)展常態(tài)，濕毒瘀閉為本病病機。因此趙桂峰等[21]通過毒邪學說認為該病病機為濕熱火毒，病機多偏于火熱濕毒之邪。

2.2 辨病變部位 雖然各地醫(yī)家對該病的認識各有千秋，目前仍然將COVID-19歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇，以濕邪為主要表現(xiàn)，“濕、毒、瘀、閉”為該病的主要病機[22]，疾病隨染病時間可寒化或熱化，并出現(xiàn)傷陰、化瘀、閉脫等變證。除肺、脾、胃為主要損傷器官以外，亦可涉及膜原、三焦、肝腎、心包等[15，17，18]。通過對新冠肺炎病檢發(fā)現(xiàn)[2]，除肺部損傷外，胸膜、肝臟、腎臟、小腸等均有不同程度的病變，因此該病雖然以肺脾胃病變?yōu)橹鳎瑢嶋H上是涉及全身多臟器、多系統(tǒng)的損傷，與2002年的SARS有很大相似度。

2.3 辨病期與疾病轉歸 此病以濕邪為主，兼有多種變證，病位偏于肺、脾、胃，根據(jù)國家診療方案[2]，目前將此病分為3期（觀察期、治療期、恢復期）4型（輕型、普通型、重型、危重型）9證（寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內(nèi)閉外脫證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證），因各地COVID-19患者的臨床特點存在某些差異，亦有醫(yī)家[10，11，13]將其分為4期，早期（潛伏期）、中期（進展期）、極期（危重期）、后期（恢復期），鄭文科等[23]系統(tǒng)分析了各地區(qū)中醫(yī)藥防治方案，部分地區(qū)增加了表邪襲肺、熱邪襲肺、外寒內(nèi)熱、痰濕蘊肺、濕熱郁結等證型。同時各醫(yī)家亦針對疫毒在衛(wèi)氣營血、三焦辨證和臟腑部位的不同而確立治法方藥，認為本病早期病位在上焦衛(wèi)分，以肺病變?yōu)橹行?，以發(fā)熱咽痛為主，而隨病情進一步深入可出現(xiàn)胸悶痞滿、便溏等肺、脾、中焦癥狀。王玉光等[24]則認為本病發(fā)病多不經(jīng)衛(wèi)分傳變，而是疫氣直接犯于氣分，出現(xiàn)中焦氣分的病理改變。此時疾病病勢發(fā)展迅速，邪氣或寒化或熱化或逆?zhèn)餍陌猩跽咭邭馍钊胂陆範I血分，耗氣傷陰，動血耗血，損傷脈絡，瘀血阻滯，瘀熱擾心，進一步出現(xiàn)內(nèi)閉外脫、昏厥之變。出現(xiàn)肺、脾（胃、腸）、心（腦、心包）以及肝腎等多臟腑的功能失調(diào)。后期則以余邪留戀、肺脾氣虛、瘀血阻絡等為主要證候。

3 中醫(yī)對COVID-19的論治

3.1 中醫(yī)對COVID-19的基本治療理念 在針對COVID-19的治療中全程主張以祛邪宣肺、辟穢解毒、宣暢氣機為主，注重通腑攻下、活血化瘀和扶正溫陽等方法，可以及時“截斷扭轉”病勢，把握住早中期治療時機，以減少危重癥、降低病死率，促使疾病早日向愈。在疾病早期選用輕清之品用于上焦，以“汗法、清法”宣開肺氣以祛邪外出，如金銀花、連翹、蒼術、草果、木香等辛散之品，行氣通竅散寒祛濕，祛邪外出的同時，又促進正常生理機能的恢復[14，22]，北京國醫(yī)大師薛伯壽[12]則提倡善用麻黃，以宣肺利水、散寒通痹；通過對全國23個省市區(qū)[22]早期用藥進行分析，疾病早期多用常用升降散、達原飲等方藥加減以祛濕解毒、宣肺透邪化濁。疾病中期要側重于分消上下之勢兼以宣通氣機[18]，以泄法為主要治療方法，提出宣上、暢中、滲下的治療原則；不僅要“汗”，更要加強“清”“下”之力，選杏仁、瓜蔞、大黃、葶藶子、檳榔、蒼術等中藥，多用麻杏石甘湯、宣白承氣湯等以清熱解毒、宣肺通腑；當疾病出現(xiàn)變證時根據(jù)病情不同，除清熱祛邪、透營轉氣、開竅醒神之法外更要注重“補”法以扶正，如人參、黃芪、山萸肉等，甚者可予以附子、干姜之品回陽救逆，因此重癥期選用血必凈注射液、四逆湯、安宮牛黃丸等對癥治療。疾病后期邪去正衰，因此更偏重于補虛，多采用香砂六君子湯加減補氣養(yǎng)陰扶正，注重疾病的治與養(yǎng)相結合，避免勞復、食復、自復等。

同時也有研究[25]從臟腑表里同治的角度上提出治療當以痰濁為中心，選用葶藶大棗瀉肺湯滌痰瀉肺；還有學者[10，12]從“五運六氣”理論提出清熱解毒、瀉肝實脾并分期論治的思路；范伏元等[19]認為疾病后期容易出現(xiàn)燥熱病邪，應在用藥上更加注意滋陰清熱藥的使用。

3.2 三因制宜在COVID-19中的應用 本病雖發(fā)現(xiàn)于武漢及輸入性地區(qū)，根據(jù)不同的發(fā)病天時、區(qū)域等差異，要根據(jù)當?shù)丶膊“l(fā)生的實際情況，貫徹“三因制宜”的辨證論治原則，在掌握疾病發(fā)展變化的整體規(guī)律的同時，也要靈活變化運用。

如若濕熱并見，熱象明顯，可效仿吳鞠通所創(chuàng)三仁湯、黃芩滑石湯、宣清導濁湯等方以化濕清熱、辟穢化濁為主，若考慮濕從寒化，則應以辛溫解毒、達膜原之法，選草果、木香、小茴香、蒼術、香附、羌活等辛烈溫燥之藥。北方[26]地區(qū)因氣候干燥，多使用麥冬、蘆根等滋陰藥物，而南方[26]地區(qū)氣熱重于濕，多有瘀象，則多使用佩蘭、蒼術、茯苓等化濕藥物外，亦聯(lián)合黃連解毒湯、解毒活血湯、犀角地黃湯等清熱涼血活血[23]。

又如山西經(jīng)驗[27]因當?shù)貧夂蚝?、多風、干燥，則要慎用化濕藥，酌用潤燥、生津、養(yǎng)陰之品，以免閉門留寇，加重燥化傷陰。湖南范伏元[19]認為適當加以潤燥，輔以養(yǎng)陰。上海薛艷等[15]認為本地更偏于濕邪，因此強調(diào)祛濕藥物的應用。廣州[28]患者普遍熱重于濕，虛、瘀征象不明顯，則要著重應用清熱解毒、化濕解毒，同時必須注意治療“火熱”屬性的瘟疫，切不可濫用辛溫太過、燥熱傷陰之品。湖北省[20]多出現(xiàn)疫毒困脾之象，表現(xiàn)為脾胃虛弱及陽氣不足，且重癥患者多為有基礎病之中老年人，因此疾病可迅速變化出現(xiàn)太陽傷寒合并陽明和少陽郁熱，因此方中除顧護脾胃用藥外，更以川芎、黃芩為藥對配合使用以活血祛瘀、行氣開郁、清泄太少兩經(jīng)瘀熱。四川省[29]因人們飲食習慣，體質(zhì)多偏于“濕困脾陽”，因此更強調(diào)化濕藥物的應用，多使用藿香、白術等化濕健脾藥物。

在預防方面，根據(jù)“避其毒氣”“正氣存內(nèi)，邪不可干”的原則，可選用中醫(yī)預防方、針灸、刮痧、穴位按壓、亦可從中國傳統(tǒng)功法鍛煉、藥物熏蒸、食療等方面進行預防。

4 小結

與SARS 相比，COVI D-19 患者病情多為輕中度，在疾病早期即可實行干預以達到“客邪貴乎早逐”，通過中藥或者中西醫(yī)治療，患者病情可快速平穩(wěn)得到控制，而對于重癥患者中西醫(yī)結合治療也取得了優(yōu)質(zhì)的效果。因此在后疫情時期，面對疫情的反復，我們亦要泰然處之，除對疾病進行實時的治療以外，也要將疾病的預防工作搬上臺前，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。