中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痰飲教學(xué)要點(diǎn)簡(jiǎn)述

胡 奇 田財(cái)軍 李 鑫 張 杰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級(jí)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，山東 濟(jì)南 250014）

痰飲的病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載，《金匱要略》列有專篇，其后歷代醫(yī)家多有研究，記述豐富。證之臨床，其為病仍多，其方藥仍效。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痰飲一節(jié)，集前賢學(xué)術(shù)之精髓，又尊崇仲景本意為先，堪稱佳作。但限于教科書(shū)的體例要求，并未充分展開(kāi)論述，初學(xué)者在理解接受方面存在一定的難度，故需教師在講授過(guò)程中進(jìn)行分析。現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。

1 痰飲含義的變化

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，痰飲歸屬于病因中病理產(chǎn)物一節(jié)。大學(xué)的課程設(shè)置中，本科一年級(jí)即開(kāi)始學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，學(xué)生的第一印象較為深刻，與后來(lái)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中痰飲的含義、定義略有不同。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，痰飲是一種在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，是一類滯留于人體、侵襲臟腑組織的致病因素，故又稱“繼發(fā)性因素”[1]。書(shū)中對(duì)痰與飲分別加以論述，稠濁者為痰，清稀者為飲。痰可分有形之痰與無(wú)形之痰，有形之痰，視之可見(jiàn)，聞之有聲，觸之可及；無(wú)形之痰，只見(jiàn)痰的臨床征象，不見(jiàn)痰的具體形質(zhì)，從痰論治往往療效顯著。飲，一般流動(dòng)不居，善于流竄，可留積于人體臟器組織的間隙或疏松部位，依據(jù)其停積的部位不同，可分為“痰飲”“溢飲”“懸飲”“支飲”。對(duì)于痰飲，自古有“百病多由痰作祟”和“怪病從痰治”之說(shuō)，其致病廣泛、變化多端的特點(diǎn)亦是教學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。本科三年級(jí)，痰飲又出現(xiàn)在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中，歸屬于氣血津液病證第三節(jié)，以《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中痰飲病內(nèi)容為主展開(kāi)論述，提到痰飲是一類體內(nèi)水液輸布失常，停積于某些部位的病證，有廣義與狹義之分，廣義痰飲包括痰飲、溢飲、懸飲、支飲4類，為諸飲總稱，狹義痰飲則為飲停胃腸之證[2]。痰飲此處作為病證重點(diǎn)論述了廣義之中的4飲，似乎更偏重于“飲”，與之前中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的論述略有不同。在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生對(duì)于痰飲似乎會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)，同一個(gè)名詞為什么會(huì)在不同的課本中含義不同。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。描述的是正常津液輸布與三焦氣化過(guò)程，若津液不運(yùn)，三焦失通失宣，則飲停為患，這也是痰飲產(chǎn)生、發(fā)展、致病的一個(gè)生理基礎(chǔ)。病理產(chǎn)物會(huì)轉(zhuǎn)化為病因，病因會(huì)導(dǎo)致病證，病證則又會(huì)生成病理產(chǎn)物，即在不同的時(shí)期擁有不同的含義。

2 脅下之“下”字淺析

下，底也。脅下之意，既不在兩脅，也不在脅上，下，底也。《說(shuō)文解字》曰：“脅，兩膀也，從月、劦聲”，指腋下到肋骨盡處皆屬“脅”部?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中“脅下”共出現(xiàn)5次，都與懸飲相關(guān)，仲景云：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。懸，《說(shuō)文解字》言：“系也”，水飲停于脅肋之間，人體的中部，不上不下，如物件懸掛在中，又如懸空傾瀉飛瀑四射也[3，4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……上貫膈，布脅肋……與督脈會(huì)于巔”。若飲停脅下，壅塞氣道，氣機(jī)不相順接，肝經(jīng)循行不通，則仲景言：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”。懸飲大多相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胸腔積液，液體往往是沉著的、重著的，趨于底，趨于下。胸膜有2層，一層覆蓋在肺組織上，一層在胸廓上，一般情況下，會(huì)有少量液體存在，在其他種類繁多的疾病的影響下，液體積聚會(huì)增多，故脅肋脹悶，脅下痛。由此，“脅下”中“下”之意也可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行類比與探討，過(guò)多的液體積聚在胸膜之間、胸腔底部，其實(shí)就類似于飲懸于脅下。下，底也，脅肋底也。

3 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”再析

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”出自張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。對(duì)于其中的痰飲，大多學(xué)者與教材中觀點(diǎn)一致，認(rèn)為是包含4飲在內(nèi)的廣義痰飲，但有學(xué)者認(rèn)為是狹義之痰飲，后世醫(yī)家對(duì)此見(jiàn)解不一[5]。溫藥為溫化、溫和、溫補(bǔ)之意，故溫藥不只溫化痰飲，亦可補(bǔ)脾益氣，溫補(bǔ)肝腎，人體維持正常的生理機(jī)能也需體內(nèi)陽(yáng)氣的溫煦與濡養(yǎng)，正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”?！昂汀弊值倪\(yùn)用甚為巧妙，何為“和”？溫、補(bǔ)、行、消、導(dǎo)、下皆為，但要注意陰陽(yáng)平衡，不可過(guò)于溫補(bǔ)，不可過(guò)于峻下，這正是體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)辨證論治與調(diào)和陰陽(yáng)的思想?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論進(jìn)行了繼承與創(chuàng)新，如臨床上運(yùn)用該法治療疑難心衰病，總有效率竟達(dá)98.13%[6]；應(yīng)用苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型特應(yīng)性皮炎，效果顯著[7]。隨著時(shí)代變遷，飲食、氣候變化等諸多因素，病痰飲者，當(dāng)需辨證論治，《醫(yī)學(xué)芻言·痰飲》指出：“柯韻伯云：痰與飲同源，而有陰陽(yáng)之別。陽(yáng)盛陰虛則水氣凝而為痰；陰盛陽(yáng)虛則水氣溢而為飲。然痰有寒痰，飲亦有熱飲，又不可不辨也”[8]。故臨證亦不可固執(zhí)古法。

4 柴梗半夏湯

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中，柴枳半夏湯被提及于懸飲第一個(gè)證型邪犯胸肺中，凡胸痛氣急，寒熱往來(lái)，身熱起伏，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，心下痞硬者，皆宜此方加減治之，現(xiàn)代大多對(duì)應(yīng)西醫(yī)疾病中的胸腔積液[2]。方中柴胡、黃芩和解清熱；桔梗調(diào)暢胸膈氣機(jī)，宣肺祛痰；杏仁、枳殼順氣降逆，行滯消脹；青皮、瓜蔞開(kāi)胸中之郁結(jié)，利氣滌痰，使痰飲得以下行，一升一降，既宣發(fā)胸中氣機(jī)，又利氣化痰祛邪；半夏運(yùn)脾和胃，燥濕化痰，以除中焦生痰之源；甘草調(diào)和諸藥之效。諸藥合用，和解表里，升降氣機(jī)，上下順接，行氣利水，懸飲才得以宣利順化?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其中柴胡、枳殼、桔梗被廣泛認(rèn)為具有良好的抗纖維化作用[9，10]，這為治療肺纖維化合并胸腔積液進(jìn)一步提供了治療與研究思路。大多數(shù)文獻(xiàn)中提及的柴枳半夏湯出自明代醫(yī)家李梴的《醫(yī)學(xué)入門(mén)》，而該方在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中名為柴梗半夏湯，方同名不同，后人不知何時(shí)混淆誤用柴枳半夏湯為方名，并被一直沿用至今，鮮有人提及此事。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病

教材中痰飲病的討論以《金匱要略》為基礎(chǔ)，該病臨床表現(xiàn)變化多端，大致與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性支氣管炎、滲出性胸膜炎、慢性胃炎等疾病有較密切的聯(lián)系[2]。對(duì)于慢性咳嗽的論治，從痰飲著手，飲為陰邪，為病標(biāo)，需溫化，陽(yáng)虛為本，宜溫藥補(bǔ)之和之，溫陽(yáng)化飲，常獲捷效[11]，正是宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。痰飲，常常作為一個(gè)重要的病因出現(xiàn)在眩暈疾病中，張仲景于《傷寒雜病論》中首倡從痰飲論治眩暈，從三焦論以病機(jī)，從痰飲水濕論以治法，豐富充實(shí)了眩暈中醫(yī)病機(jī)及治療的理論基礎(chǔ)[12]。在新型冠狀病毒肺炎的診治中，從痰飲論治，該病屬中醫(yī)“疫病”之“寒濕疫”，可遵仲景之法“溫藥和之”，根據(jù)疾病的不同分期，施以不同治法，對(duì)新型冠狀病毒肺炎重癥的“大白肺”患者亦有著顯著的效果[13，14]。這些無(wú)不是痰飲病及其理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病的聯(lián)系與創(chuàng)新。

6 峻下法的利弊分析

痰飲病總屬陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)，治療方法在溫化的基礎(chǔ)上，分為治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等。其中發(fā)汗、利水、攻逐為峻下治標(biāo)，健脾、溫補(bǔ)肺腎為溫補(bǔ)固本，急者治標(biāo)，當(dāng)以緩急[2]。《金匱要略》中：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，痰飲留而不行，日久則為留飲，留飲停于心下，故心下堅(jiān)實(shí)滿悶，治宜甘遂半夏湯峻下逐飲，軟堅(jiān)除滿，而后胸膺豁達(dá)，氣機(jī)通暢；“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”則為泄肺水、消痰逐飲峻下之法。但峻下法的運(yùn)用應(yīng)多加注意，其大多利弊參半，尤恐過(guò)下引起電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)患者實(shí)際病情辨證分析。若藥量過(guò)大加之患者平素體虛，峻下會(huì)導(dǎo)致過(guò)傷正氣、耗傷陽(yáng)氣，適得其反，得不償失?！督饏T要略》言：“病懸飲者，十棗湯主之”，十棗湯中除大棗外其他3味皆為峻下藥，可見(jiàn)峻下力強(qiáng)，強(qiáng)人服一錢(qián)匕，瘦人吃半量，宜早晨服用，體現(xiàn)出對(duì)藥量及服藥方法的嚴(yán)格要求，可見(jiàn)古人對(duì)峻下法的嚴(yán)謹(jǐn)。十棗湯另記載需配合啜熱稀粥以糜養(yǎng)，故在疾病過(guò)程與后期切記要補(bǔ)氣溫陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)肝腎，固本培元。仲景之言，言簡(jiǎn)意賅，字字珠璣，無(wú)不提醒著我們采用峻下之法時(shí)要提高警惕，確保在安全范圍內(nèi)追求療效。對(duì)于峻下之法，教學(xué)中要利弊分析，讓學(xué)生有一個(gè)較為明確的初步認(rèn)識(shí)，并逐步培養(yǎng)學(xué)生辨證論治、臨證變通的思維方法。

7 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的受眾主體是高等中醫(yī)藥教育本科階段三年級(jí)的學(xué)生。在這一階段，中醫(yī)理論體系指導(dǎo)的思維方式初步形成，但學(xué)生初入中醫(yī)殿堂的新奇感已經(jīng)消失，醫(yī)學(xué)課程的單調(diào)枯燥和表面上的簡(jiǎn)單重復(fù)，再加上西醫(yī)學(xué)課程與中學(xué)階段的知識(shí)體系的契合，導(dǎo)致部分學(xué)生開(kāi)始進(jìn)入對(duì)中醫(yī)學(xué)的否定階段，學(xué)習(xí)積極性并不高。而痰飲一節(jié)又在教學(xué)的后半段，因此部分學(xué)生并不用心聽(tīng)講，部分學(xué)生發(fā)現(xiàn)此處的痰飲與中醫(yī)基礎(chǔ)理論中所述痰飲的定義并不相同，可能使其對(duì)于學(xué)科的懷疑否定之心更重。此時(shí)教師如果能刪乂繁雜，指明要義，可能獲得較好的教學(xué)效果。