青年男性下尿路排尿功能障礙影像尿動(dòng)力特點(diǎn)分析

張賀林，黃賢德，楊曉春，李二強(qiáng)，郭利君

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730030)

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)包括儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后及其他一系列癥狀，是排尿功能障礙的總稱，主要是下尿路解剖結(jié)構(gòu)與功能改變所引起的排尿周期中各種異常表現(xiàn)[1]。男性發(fā)病率約40%～95%，伴隨年齡增大而增長。據(jù)研究亞洲是LUTS負(fù)擔(dān)最大的區(qū)域,嚴(yán)重影響人們的日常生活[2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高和人們就診意識(shí)的增強(qiáng)，下尿路排尿功能障礙已不是中老年人的專屬，年輕人下尿路排尿功能障礙的診斷也漸引起關(guān)注。已有研究發(fā)現(xiàn)39歲及以下的男性中有51.3%的人至少有一種下尿路癥狀[3]，但在該人群中常常被忽略，難以得到正確的診治。影像尿動(dòng)力檢查(video urodynamic study，VUD)通過壓力-流率曲線結(jié)合實(shí)時(shí)影像,很好地解決了這一問題。我們對(duì)我院門診及住院部就診的18～45歲男性106例下尿路排尿障礙患者，采用VUD進(jìn)行診斷分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月-2021年9月甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科門診及住院患者的臨床資料，年齡18～45(29.91±6.95)歲，共106例。將其分為2組，即神經(jīng)源性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD)組55例與非神經(jīng)源性下尿路功能障礙(non neurogenic lower urinary tract dysfunction，NNLUTD)組51例。NLUTD是由于神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常存在明確的神經(jīng)病變?cè)\斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲男性，而且至少有1種下尿路癥狀(儲(chǔ)尿期有尿頻、尿急等，排尿期有排尿困難等，排尿后有排尿不盡感);②患者資料齊全;③患者近期未進(jìn)行泌尿系統(tǒng)有創(chuàng)操作及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)存在感染;②患者身體不能支持整個(gè)檢查;③患者有精神系統(tǒng)疾病，不能配合;④對(duì)碘過敏者;⑤存在嚴(yán)重凝血障礙者[4]?；颊呔炇鹩跋衲騽?dòng)力有創(chuàng)檢查知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備患者均采用Laborie公司生產(chǎn)的尿動(dòng)力學(xué)分析儀和德國西門子公司生產(chǎn)的影像檢查床進(jìn)行影像尿動(dòng)力檢查。尿動(dòng)力儀(包括尿流率計(jì)、壓力傳感器、牽引器速度、灌注泵) 定期專人校準(zhǔn)。影像檢查造影劑為泛影葡胺(76%100 mL+NS 400 mL上海旭東海普藥業(yè))。

1.3 檢查方法尿動(dòng)力檢查按照國際尿控協(xié)會(huì) (intonational continence society，ICS) 推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行：①憋尿，在尿動(dòng)力學(xué)檢查前行自由尿流率測定，總尿量需大于150mL;②取截石位,留置F6膀胱測壓管，抽出膀胱內(nèi)殘余尿量;③留置F10直腸測壓管一根;④遵循ICS尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制,采用ICS大氣壓下恥骨聯(lián)合平面進(jìn)行壓力調(diào)零的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)體外傳感器進(jìn)行調(diào)零，然后將灌注和測壓管道與三腔測壓導(dǎo)管連接;⑤測壓介質(zhì)為15%泛影葡胺,灌注速度20 mL/s;⑥測定、記錄參數(shù)：測定參數(shù)包括膀胱初感覺容量(first sensation of filling，F(xiàn)SF)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、最大逼尿肌壓力(maximaldetrusorpressure,Pdet)、最大膀胱容量(maximalbladdercapacity，MBC)、殘余尿(postvoid residual urine volume,PVR)、順應(yīng)性，膀胱尿道形態(tài)，膀胱輸尿管返流及漏尿情況，排尿期膀胱頸及括約肌開放情況。

2 結(jié) 果

2.1 NLUTD組影像尿動(dòng)力特點(diǎn)分析106例患者中，有明確的神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致下尿路排尿障礙者共有55例(52.44%)，診斷為NLUTD組。影像尿動(dòng)力數(shù)據(jù)結(jié)果如表1所示。NLUTD患者中排尿困難是最常見的癥狀，占76.74%；不同程度的漏尿、尿失禁占39.53%；尿頻占23.26%；夜間遺尿的癥狀及夜尿次數(shù)增加占16.28%。

55例患者中有腰骶部病變的有42例(76.36%)，包括腰部外傷(19例)、脊髓脊膜膨出病史(20例)、骶骨巨細(xì)胞瘤病史(2例)、骶管囊腫(1例)。其影像尿動(dòng)力主要診斷為逼尿肌肌力不同程度的減弱及無力、膀胱順應(yīng)性不同程度降低、逼尿肌括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)、膀胱感覺下降。

腦血管及頸椎神經(jīng)病變患者有9例(16.36%),包括頭頸部外傷(6例)、結(jié)核性腦膜炎(2例)、視神經(jīng)脊髓炎(1例)。其影像尿動(dòng)力主要診斷為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌肌力降低、膀胱感覺敏感。

糖尿病患者3例(5.45%)，主要表現(xiàn)為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌肌力減弱，大量的殘余尿。1例(1.82%)患者為直腸癌術(shù)后下尿路排尿障礙，可見膀胱感覺減退、順應(yīng)性減低、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌無力。

綜上所述，青年男性NLUTD大多有腰骶部病變，其以先天性脊髓脊膜膨出多見，次之多見于腰部外傷及術(shù)后。正如影像尿動(dòng)力數(shù)據(jù)分析，青年男性NLUTD患者逼尿肌肌力不同程度的減弱及無力或逼尿肌過度活動(dòng)、膀胱順應(yīng)性不同程度降低、逼尿肌括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)，使得尿流率較低，PVR大量增加，病史較長者可見不同程度的輸尿管返流。

表1 青年男性下尿路排尿障礙患者基本信息

2.2 NNLUTD組影像尿動(dòng)力特點(diǎn)分析NNLUTD患者51例(48%)：常見的下尿路癥狀主要有尿頻(48.72%)、排尿困難(48.72%)、尿急(28.21%)、夜尿次數(shù)增加及遺尿(17.95%)，存在2個(gè)及2個(gè)以上下尿路癥狀的患者約58.97%。其影像尿動(dòng)力主要診斷為逼尿肌無力(detrusor underactivity，DU)(35.90%)、逼尿肌過度活動(dòng)(detrusor overactivity，DO)(20.51%)、排尿功能障礙(dysfunctional voiding，DV)(20.51%)、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)(17.95%)，按其分成4組。

將4組進(jìn)行單因素方差分析如表2所示，可見在MBC、FSF、Pdet、PVR中4組參數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，在Qmax中組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行每兩組間的兩兩比較顯示：MBC中，DU與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FSF中，DU分別與DV、DO比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在Pdet中，BOO分別與DU、DV、DO比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在PVR中，DU分別與BOO、DV、DO比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

侵入性影像尿動(dòng)力檢查結(jié)果(圖1)顯示各參數(shù)中DU與其他組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圖1 為一29歲男性DU患者的尿動(dòng)力結(jié)果?；颊吣蝾l、尿急1年，夜尿5～6次，無神經(jīng)系統(tǒng)病史，F(xiàn)SF 127 mL，MBC 407 mL，Pdet 33 cmH2O，Qmax 1.2 mL/s，根據(jù)尿動(dòng)力結(jié)果及影像診斷為逼尿肌無力。

表2 四組首要尿動(dòng)力學(xué)診斷的方差分析

A：尿動(dòng)力結(jié)果；B：X線影像。

3 討 論

青年人群下尿路排尿功能障礙病因復(fù)雜，在得到準(zhǔn)確診治前常有較漫長的診治經(jīng)歷，易被誤診誤治。影像尿動(dòng)力不僅可以實(shí)時(shí)觀察尿動(dòng)力參數(shù)的變化，而且可以實(shí)時(shí)觀察膀胱尿道形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，大大提高了較復(fù)雜的下尿路排尿障礙的診斷，雖是有創(chuàng)侵入性檢查，依然是下尿路排尿障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究回顧了近5年18～45歲的青年男性的影像尿動(dòng)力檢查，106例患者中55例(52.44%)有明確的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在青年男性中因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致下尿路排尿障礙占比最大，其中多見于先天性疾病脊髓脊膜膨出及腰椎外傷，次之見于腦血管及頸椎的神經(jīng)病變，以外傷多見。據(jù)研究在世界范圍內(nèi)脊髓損傷的患病率約為236～1 009/100萬，高發(fā)年齡在38歲左右，多見于男性[6]。脊髓損傷患者80%會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱癥狀[7]，我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)較多的下尿路癥狀是排尿困難(76.74%)、尿失禁(39.53%)、尿頻(23.26%)、尿急(20.93%)、夜尿次數(shù)增加(16.28%)等。NLUTD多有PVR增加，長期以往致使膀胱順應(yīng)性降低，在影像尿動(dòng)力檢查中可以觀察到不同程度的輸尿管返流，導(dǎo)致腎功能損害、尿毒癥危及生命[8]，所以臨床上對(duì)于NLUTD主要做好膀胱管理，膀胱低壓者配合間歇清潔導(dǎo)尿，對(duì)于儲(chǔ)尿障礙的手術(shù)治療主要是膀胱擴(kuò)大術(shù)，對(duì)于排尿障礙的治療主要是骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、A型肉毒毒素(botulinum toxin， BTX-A)尿道括約肌注射術(shù)[9-10]。

KAPLAN等[11]在20世紀(jì)90年代已經(jīng)開始對(duì)NNLUTD進(jìn)行研究，臨床上對(duì)于大多NNLUTD青年男性的下尿路癥狀易于診斷為慢性前列腺炎，給予經(jīng)驗(yàn)治療而導(dǎo)致延誤病情。下尿路排尿障礙病因復(fù)雜，而影像尿動(dòng)力是最佳診斷方法[5]。分析青年男性NNLUTD下尿路癥狀常見的是尿頻(48.72%)、排尿困難(48.72%)、尿急(28.21%)、夜尿次數(shù)增加及遺尿(17.95%)等。JAMZADEH等[12]通過對(duì)87例6個(gè)月以上慢性下尿路癥狀的青年男性NNLUTD的研究顯示，主要癥狀是尿頻(48.28%)、排尿困難(47.13%)和尿急(24.14%)。51例年輕男性NNLUTD的影像尿動(dòng)力主要診斷依次是DU(35.90%)、DO(20.51%)、DV(20.51%)、BOO(17.95%)等，JAMZADEH等[12]的研究影像尿動(dòng)力診斷最多的是BOO(42.53%)、DV(28.74%)、DU(11.49%)、DO(8.05%)。我們研究結(jié)果與JAMZADEH等的結(jié)果有差異，分析原因如下：①他們的研究對(duì)象范圍相對(duì)較窄；②同個(gè)患者尿動(dòng)力診斷結(jié)果較多，首要診斷不一；③研究人群具有地域性。

DV與JAMZADEH等[12]的研究結(jié)果比較接近，功能失調(diào)性排尿功能障礙是主要的第二診斷，這種類型的功能失調(diào)性排尿，也稱為假性協(xié)同失調(diào)，與神經(jīng)正常個(gè)體排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌異常收縮有關(guān)，目前功能失調(diào)性排尿功能障礙的管理依賴于行為矯正和生物反饋技術(shù)，在兒科中取得了成功，盆底生物反饋療法最近也成功地應(yīng)用于成人[13]。

DU引起的下尿路癥狀常常與其他下尿路癥狀難以區(qū)分，不易診斷，需侵入性影像尿動(dòng)力給予診斷[13]。DU的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，現(xiàn)有假說有特發(fā)性、神經(jīng)源性、肌源性等[14]。DU的治療主要是應(yīng)用α腎上腺素受體拮抗劑、M受體激動(dòng)劑、乙酰膽堿酯酶抑制劑，現(xiàn)有的治療方案存在一定的局限性。目前的研究正通過鈴蟾肽受體、前列腺素、腺苷酸三磷酸、一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)生長因子等途徑研究調(diào)節(jié)膀胱功能的潛在途徑[15]。

DO通常被認(rèn)為膀胱過度活動(dòng)癥(over active bladder，OAB)的同義詞，在尿動(dòng)力中可以觀察到在膀胱充盈階段不自主收縮。機(jī)制尚未研究清楚，當(dāng)前主要假說有肌源性、神經(jīng)性、尿路上皮、尿道源性等[16]。近年來越來越多的證據(jù)表明，代謝綜合征、情感性障礙、性激素缺乏、尿微生物、胃腸功能障礙和亞臨床自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙均可能與OAB有關(guān)[17-19]。治療藥物主要是抗毒蕈堿藥物及β3激動(dòng)劑[19]，還有膀胱內(nèi)注射肉毒桿素、神經(jīng)調(diào)節(jié)及膀胱再訓(xùn)練等[20-21]。

原發(fā)性BOO是慢性排尿困難的常見原因。目前針對(duì)BOO病因的假說有膀胱頸纖維狹窄或增生以及交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[22]。對(duì)BOO的治療包括觀察等待、使用5-α還原酶抑制劑或阻斷劑的藥物治療以及手術(shù)治療等[13]。

影像尿動(dòng)力檢查可以對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，更加直觀地觀察解剖結(jié)構(gòu)、分析壓力參數(shù)及影像之間的關(guān)系等[4]。對(duì)于NLUTD患者的診療與隨訪，影像尿動(dòng)力檢查具有不可替代的地位，其不僅是證實(shí)NLUTD患者上/下尿路功能障礙及其病理生理改變的金標(biāo)準(zhǔn)，也是中國泌尿外科診療指南積極推薦的檢查。青年男性下尿路排尿功能障礙診斷多樣，癥狀相似且復(fù)雜，NLUTD占比多于NNLUTD。如可排除神經(jīng)系統(tǒng)病史，長期出現(xiàn)下尿路排尿障礙癥狀者應(yīng)首選影像尿動(dòng)力檢查，以確定具體診斷。但其是侵入性檢查，易造成泌尿系感染，在操作過程中易產(chǎn)生尷尬與不適感，同時(shí)會(huì)接觸不同劑量的輻射。故其主要用于病情復(fù)雜、診斷較困難的下尿路功能障礙患者。本文主要討論了青年男性下尿路功能障礙的影像尿動(dòng)力特點(diǎn)，但單中心研究樣本量有限，每位患者診斷的病種較多，主診斷不一，故還需多中心大樣本進(jìn)一步設(shè)計(jì)、研究、驗(yàn)證。

在本次回顧性分析中顯示NLUTD主要見于腰骶部病變，多見于逼尿肌肌力不同程度的減弱、逼尿肌括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)及膀胱順應(yīng)性降低。NNLUTD的主要診斷為逼尿肌過度活動(dòng)及逼尿肌無力。對(duì)于青年男性人群，國內(nèi)缺乏大樣本、多中心研究及流行病學(xué)調(diào)查，如何將檢查與臨床診斷治療相結(jié)合，都有待于進(jìn)一步研究，但影像尿動(dòng)力學(xué)無疑是最值得推薦的檢查評(píng)估手段，使這些患者能盡早明確診斷、盡早得到有效治療。