良性前列腺增生手術(shù)的創(chuàng)新、思考與展望

陳 弘，謝立平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310003)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性最常見的排尿障礙性疾病，隨著社會(huì)的老齡化，BPH對(duì)男性健康和生活質(zhì)量的干擾日益嚴(yán)峻。BPH手術(shù)最早出現(xiàn)于19世紀(jì)末，從開放手術(shù)到腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，歷經(jīng)數(shù)次重大變革，形式不斷改變，其本質(zhì)是人們發(fā)揮智慧和創(chuàng)造力與疾病斗爭的過程。盡管100多年過去了，BPH的手術(shù)方式仍在不斷豐富、歷久彌新，BPH的手術(shù)創(chuàng)新仍是泌尿外科最有創(chuàng)新活力的領(lǐng)域之一。本文通過回顧BPH手術(shù)的百年發(fā)展歷程，探究其中創(chuàng)新的方法和規(guī)律，以期能夠激勵(lì)和啟示該領(lǐng)域的發(fā)展，最終造福BPH患者。

1 BPH手術(shù)的百年創(chuàng)新

1.1 開放和經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的崛起早在1867年，現(xiàn)代腹部外科的奠基人、畢式胃腸吻合的創(chuàng)建者——德國BILLROTH醫(yī)生在維也納大膽嘗試經(jīng)會(huì)陰的前列腺切除。1891年，美國亞利桑那州南太平洋鐵路公司GOODFELLOW醫(yī)生采取經(jīng)會(huì)陰途徑完成了1例前列腺摘除手術(shù)，盡管此次手術(shù)未留下文字記錄，但人們?nèi)怨J(rèn)GOODFELLOW是首位進(jìn)行開放BPH手術(shù)的醫(yī)生。而美國泌尿外科之父，約翰霍普金斯醫(yī)院的YOUNG將這種經(jīng)會(huì)陰入路的前列腺摘除手術(shù)逐漸發(fā)展成為前列腺癌根治的一種術(shù)式。3年后(1894年)，紐約的FULLER醫(yī)生在紐約市進(jìn)行了一系列恥骨上前列腺腺瘤切除術(shù)，此種手術(shù)憑借另一位美國醫(yī)生FREYER的隨訪數(shù)據(jù)，于1912年逐漸獲得認(rèn)可，成為主流的腹膜外經(jīng)膀胱入路恥骨上前列腺剜除術(shù)式[1]。這種手術(shù)技術(shù)流行了30多年才出現(xiàn)改變。1945年，英國醫(yī)生MILLIN報(bào)道了恥骨后單純性前列腺切除技術(shù)，通過創(chuàng)新的經(jīng)前列腺包膜入路，膀胱免于切開，從而避免了與膀胱切開相關(guān)的不適和并發(fā)癥[2]。開放的BPH手術(shù)效果確切，總體上能夠使國際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score， IPSS)下降 63%～86%，生活質(zhì)量評(píng)定量表(Quality of Life Scale，QoL)評(píng)分改善 60%～87%，最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)提高 375%，膀胱殘余尿量(post-voiding residue，PVR)下降 86%～98%，效果平均能夠維持6年以上[3-5]。從19世紀(jì)末至上世紀(jì)中后葉，BPH開放手術(shù)日趨完善，術(shù)式多樣，但是開放手術(shù)損傷較大，特別是術(shù)后出血、尿失禁及膀胱頸口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著上世紀(jì)70年代BPH腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的成熟和普及，開放手術(shù)逐漸讓出了主導(dǎo)地位。

如果說BPH開放手術(shù)的發(fā)展是早期泌尿外科醫(yī)生創(chuàng)造力的體現(xiàn)，那么經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)的出現(xiàn)則得益于創(chuàng)新和科技進(jìn)步的結(jié)合。經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的歷史與開放手術(shù)同樣悠久。20世紀(jì)初期已經(jīng)有TURP的雛形，但是僅限于簡單的切開或錘切(punch prostatectomy，利用頂端開窗的鏡鞘進(jìn)行切割)，多只能處理膀胱頸部，且難以控制出血。1926年，美國紐約的STERNA醫(yī)生設(shè)計(jì)了可滑動(dòng)的鎢絲電切環(huán)來切割前列腺組織，盡管凝血功能不足，但奠定了現(xiàn)代電切的基礎(chǔ)。美國南卡羅來納州的DAVIS醫(yī)生憑借電氣工程背景，改進(jìn)了電流發(fā)生器和腳踏控制開關(guān)，使電切鏡具有電凝電切無縫轉(zhuǎn)換的功能。隨著透鏡系統(tǒng)的改進(jìn)和新型絕緣材料的應(yīng)用，實(shí)用性強(qiáng)的現(xiàn)代化Stern-McCarthy電切鏡于上世紀(jì)30年代問世，能很好地開展TURP手術(shù)。1960年代出現(xiàn)的Harold Hopkins 透鏡系統(tǒng)進(jìn)一步改善了手術(shù)視野，并隨著光導(dǎo)纖維的出現(xiàn)和應(yīng)用，現(xiàn)代內(nèi)鏡電切系統(tǒng)終于成形[1]。TURP術(shù)在改善術(shù)后BPH癥狀、尿流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量等方面效果確切(Qmax提高162%，IPSS下降70%，QoL改善69%，PVR下降77%)，相較開放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[6]，因此在很長一段時(shí)間里一直被作為BPH手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 TURP地位的鞏固和挑戰(zhàn)TURP是BPH手術(shù)史上的“里程碑”，但是術(shù)中出血較多，發(fā)生電切綜合征等并發(fā)癥常危及患者的生命，在處理凝血障礙的患者或體積較大的前列腺時(shí)常常力不從心。在TURP發(fā)展完善的過程中，人們一直在探索其他創(chuàng)傷更小、更加安全有效的手術(shù)方式。

早在1934年，KIRWIN通過改變電極表面的參數(shù)，以單極汽化消除前列腺組織，建立了經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate，TUEVP)。早期的汽化術(shù)式相較TURP沒能取得明顯優(yōu)勢(shì)，且無法獲取病理，未能廣泛推廣。直至1995年，KAPLAN等[7]在新的單極電切平臺(tái)上通過特殊設(shè)計(jì)的滾筒狀電極進(jìn)行前列腺汽化術(shù)，取得了良好的效果，并且在減少出血和住院費(fèi)用上特點(diǎn)突出。上世紀(jì)80～90年代，KRAMOLOWSKY等[8]和ROTHENBERGER等[9]對(duì)雙極電極的研究應(yīng)運(yùn)而生了等離子體技術(shù)(Plasmakenitic)。該技術(shù)具有高聚焦、精準(zhǔn)切割、熱穿透淺及可用生理鹽水作為灌注液等特點(diǎn)，使前列腺切割過程中的出血減少，電切綜合征發(fā)生明顯降低，雙極TURP在世紀(jì)之交得以迅速推廣普及，有力地鞏固了TURP的主導(dǎo)地位。

TURP的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位在解剖性腔內(nèi)剜除手術(shù)(anatomical endoscopic enucleation of the prostate，AEEP)出現(xiàn)后逐漸受到挑戰(zhàn)。經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)的雛形出現(xiàn)于1983年，當(dāng)時(shí)日本學(xué)者HIRAOKA為了克服TURP腺體切除不夠徹底的特點(diǎn)，借鑒開放手術(shù)的理念，嘗試從前列腺尖部開始沿外科包膜層面剝離BPH腺體。由于當(dāng)時(shí)器械條件的限制以及術(shù)中需要左手食指在直腸內(nèi)的指引，7例手術(shù)中僅有3例完成了兩側(cè)腺體的剜除[10]。上世紀(jì)90年代，激光進(jìn)入泌尿外科領(lǐng)域，逐漸運(yùn)用于碎石及下尿路病灶的切割和汽化。FRAUNDORFER和GILLING[11]率先將激光運(yùn)用于前列腺組織的切割，并通過一系列嘗試，于1998年首先報(bào)道使用波長為2 140 nm的Ho∶YAG激光進(jìn)行前列腺剜除手術(shù)，即HoLEP，這種方法逐漸成為各種激光前列腺腔內(nèi)剜除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，HoLEP在術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、出血量和輸血風(fēng)險(xiǎn)等方面優(yōu)于TURP術(shù)，而兩者在術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]。在雙極電切技術(shù)出現(xiàn)后，我國的劉春曉教授也較早開始BPH腔內(nèi)剜除手術(shù)的嘗試，并于2003年創(chuàng)立經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜切術(shù)(bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate，TUERP)，利用等離子雙極環(huán)形電極行前列腺腔內(nèi)剜除。1 100例患者6年的隨訪資料顯示，TUERP術(shù)總體安全有效，隨訪過程中患者的癥狀、Qmax和PVR指標(biāo)持續(xù)改善，術(shù)后暫時(shí)性尿失禁、尿道狹窄和膀胱頸口梗阻的發(fā)生率分別為5.1%、1.1%和0.9%[14]。隨著綠激光(Potassium-Titanyl-Phosphate laser)、銩激光(Thulium:YAG laser)、Diode激光等一系列新型激光技術(shù)在臨床的應(yīng)用，AEEP手術(shù)的效果不斷改進(jìn)。一系列研究顯示，AEEP在組織切除、控制出血和圍手術(shù)期恢復(fù)上較TURP優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是在體積較大的前列腺中[3，15-17]。鑒于此，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)從2015年以后一直將AEEP列為>80 g前列腺的推薦術(shù)式。

1.3 功能保留的微創(chuàng)治療手段掀起B(yǎng)PH手術(shù)的再次革命隨著人口老齡化的出現(xiàn)，手術(shù)耐受性差和出血風(fēng)險(xiǎn)高的BPH患者越來越多，住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用限制的壓力越來越大，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來越高，這些都促使人們重新審視目前的BPH外科治療手段，從追求療效逐漸向減少創(chuàng)傷、加速康復(fù)和保留功能等方向側(cè)重。

前列腺微創(chuàng)消融技術(shù)一直被作為傳統(tǒng)TURP的替代方案，包括經(jīng)尿道針刺消融(transurethral needle ablation，TUNA)、高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)和前列腺動(dòng)脈栓塞等。這些方法能夠改善部分患者的癥狀，然而癥狀緩解以及置管所需時(shí)間較長、結(jié)果較難預(yù)測以及二次手術(shù)的發(fā)生率高，一定程度上限制了這些技術(shù)的使用。水消融(aquablation)以接近聲速的水射流對(duì)組織進(jìn)行切割和消融，最早用于肝、肺、膀胱、腎臟等腫瘤的切除。FABER等[18]于2015年首次報(bào)道了在犬類模型中使用這種方法治療BPH，GILLING等[19]于2016年發(fā)表了單中心前瞻性研究的第1個(gè)結(jié)果。該手術(shù)系統(tǒng)可根據(jù)外科醫(yī)生的預(yù)先計(jì)劃，通過經(jīng)直腸超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測，由機(jī)器引導(dǎo)實(shí)施，過程高效而穩(wěn)定。研究顯示，水消融與前列腺剜除術(shù)同樣有效和安全，在手術(shù)時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)曲線更短，同時(shí)更好地保留男性功能(不影響勃起，80%～91%保留順行射精)[20]。Rezum水蒸氣消融是另一種新型的前列腺消融方式，于2015年在美國和歐洲首次引入BPH的臨床治療。該系統(tǒng)通過水蒸氣的對(duì)流使前列腺增生組織細(xì)胞凋亡，能量傳遞較TUNA更均勻和高效。中期研究結(jié)果顯示，Rezum治療BPH安全有效，患者的勃起和射精功能得以保留，且適用于前列腺體積>80 mL的患者[21-22]。

為了進(jìn)一步滿足BPH手術(shù)微創(chuàng)化和功能保留的需求，不去除前列腺組織而只臨時(shí)或永久性對(duì)前列腺部尿道進(jìn)行機(jī)械重塑，也成為一種有價(jià)值的治療策略。郭應(yīng)祿院士經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)的研發(fā)和推廣就是這方面的范例。除此之外，近年出現(xiàn)的UroLift和iTind系統(tǒng)為合適的患者提供了更多選擇。UroLift利用細(xì)小的索狀永久性植物將壓迫尿道的前列腺組織推回遠(yuǎn)處； iTIND則利用一種非永久性鎳鈦支架，通過組織壓力誘導(dǎo)組織缺性壞死并產(chǎn)生壓縮通道，從而重塑膀胱頸和前列腺部尿道。這些更微創(chuàng)的治療方法可以在局麻下進(jìn)行，在治療中、大型前列腺中同樣有效且安全。但這些方法不適用于前列腺中葉增生或殘余尿量過多的患者，而是為那些希望保持性功能或希望減少治療傷害的患者提供了多種選擇[23]。

2 我們對(duì)BPH手術(shù)的思考和創(chuàng)新嘗試

筆者所在中心長期致力于BPH腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)新和研究。中心主任謝立平教授通過長期實(shí)踐，提出要從是否解剖性切除、控制出血、手術(shù)安全性、學(xué)習(xí)曲線、器械可操控性、組織獲取和效價(jià)比等方面全面考量新技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)過不斷探索嘗試，謝立平教授于2011年在國際上首創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)(transurethral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)治療BPH。該手術(shù)利用等離子汽化電極，在體內(nèi)模擬外科醫(yī)師手指，沿前列腺外科包膜汽化剝離增生的前列腺組織，對(duì)血管進(jìn)行預(yù)先封閉、預(yù)先止血，最后通過與電切的“雜交”獲取幾乎無血供的BPH腺體。中心的前期研究結(jié)果顯示，TVERP圍手術(shù)期效果良好，患者術(shù)后即刻的排尿改善明顯[24]。對(duì)前列腺體積>80 mL的患者隨訪顯示，TVERP術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，患者的Qmax、IPSS評(píng)分和QoL評(píng)分均持續(xù)改善。武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院泌尿外科單中心657例TVERP資料顯示，患者圍術(shù)期恢復(fù)良好，術(shù)后3月的癥狀、Qmax和PVR均較術(shù)前明顯改善[25]。為了提高大體積前列腺的腔內(nèi)剜除效率、縮短手術(shù)時(shí)間，我們又將腺體徹底剜除與組織粉碎器結(jié)合，創(chuàng)立了經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)(transurethral vapor enucleation of the prostate，TVEP)。剜除手術(shù)的安全性與剜除過程中前列腺外科包膜、前列腺尖部、膀胱頸及尿道括約肌的識(shí)別密切相關(guān)。為了在術(shù)中精準(zhǔn)識(shí)別這些重要結(jié)構(gòu)，謝教授又將超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航引入手術(shù)，在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測電極與重要結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，并且積累了一系列與手術(shù)相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)和教學(xué)影像，建立了超聲精準(zhǔn)導(dǎo)航的TVERP/TVEP術(shù)(US-TVERP/TVEP)[26]。

在不斷總結(jié)和完善前列腺汽化剜切/剜除手術(shù)的基礎(chǔ)上，謝立平教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)于2019年全新研發(fā)了一種集剜除、電凝、汽化和切割功能于一體的多功能前列腺剜除設(shè)備——“大禹刀”，并建立了大禹刀-TVERP/TVEP術(shù)式。該設(shè)備的犁形設(shè)計(jì)電極更加契合剜除層面，止血更加高效，具有更好的視野和剛性，組織剜除時(shí)操控性好，等離子汽化切割的功能也得以保留，一刀多用。在研發(fā)國產(chǎn)組織刨削系統(tǒng)“瀾鯨”的同時(shí)，謝立平教授又針對(duì)組織旋切過程中膀胱壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加入智能壓力控制功能，避免旋切刀頭對(duì)膀胱壁的吸引，構(gòu)建了一整套安全、有效且經(jīng)濟(jì)的前列腺微創(chuàng)剜除手術(shù)系統(tǒng)。本中心31例大禹刀-TVEP手術(shù)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)前后患者血紅蛋白無明顯變化，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、包膜穿孔、電切綜合征等并發(fā)癥，圍手術(shù)期恢復(fù)及費(fèi)用與TURP相似，中位隨訪12(1～30)個(gè)月患者的IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、前列腺體積及總PSA均較基線明顯下降。

3 BPH手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)展望

從開放手術(shù)漫長的演化，到上世紀(jì)70年代TURP開辟的電切時(shí)代，再到本世紀(jì)初迅速進(jìn)入的激光手術(shù)時(shí)代，直至今日各種微創(chuàng)治療手段應(yīng)接不暇，BPH外科治療的革新日益迅速。把握方向比一味加速更加重要。我們尤其需要看清未來的趨勢(shì)，找準(zhǔn)發(fā)揮創(chuàng)造力的領(lǐng)域，才不會(huì)迷失在對(duì)各種新技術(shù)的追逐之中?？v觀BPH手術(shù)的百年歷程和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以下方向尤其引人注目：①更加人性化、個(gè)性化：患者術(shù)后的生活質(zhì)量尤其是對(duì)性功能的持久保護(hù)目前逐漸受到更多的關(guān)注；②更加智能化：從器械的運(yùn)作到疾病的診療，人工智能參與的程度越來越高；③更加精準(zhǔn)化：重在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)方案制定及預(yù)后判斷；④療效與功能更高層次平衡：醫(yī)師團(tuán)隊(duì)將評(píng)估不同術(shù)式對(duì)患者個(gè)體的性功能及尿控能力的影響情況，進(jìn)而采用相應(yīng)的治療方案以最大程度保護(hù)患者的性功能，并在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)術(shù)后尿控能力；⑤加速康復(fù)理念更加普及化：通過以麻醉、護(hù)理和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)多學(xué)科協(xié)作的模式，以加速康復(fù)理念為基礎(chǔ)，微創(chuàng)手術(shù)方式為媒介，患者需求為中心，實(shí)現(xiàn)BPH日間手術(shù)的常規(guī)化開展；⑥醫(yī)生手術(shù)技能訓(xùn)練更多模擬化；⑦醫(yī)療設(shè)備更符合人機(jī)工程學(xué)：醫(yī)療設(shè)備將更多以人為中心，利用人機(jī)工程學(xué)的原理來實(shí)施人性化設(shè)計(jì)；⑧更加安全、有效、高效以及長效：在最大程度降低微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者切口、臟器以及全身各系統(tǒng)干擾的同時(shí)，更加關(guān)注該術(shù)式對(duì)患者的療效是否更加安全、有效、高效以及長效。

BPH手術(shù)的每一次創(chuàng)新都是發(fā)現(xiàn)不足、大膽想象和努力實(shí)現(xiàn)的過程。真正的金科玉律就是世上并無金科玉律，BPH手術(shù)永遠(yuǎn)沒有最好的方法，而更好的方法就等著各位有志者來創(chuàng)造。