寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人健康公平性及其分解分析

馬喜民，李培雯，賀嘉慧，楊甲飛，喬慧*

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，居民的生活水平在不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生體系也在不斷優(yōu)化。自寧夏回族自治區(qū)實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）方案后，門診和住院服務(wù)利用有了一定改善，但不公平現(xiàn)象仍然存在[1]。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性逐漸受到關(guān)注。然而“公平”不等同于“平等”，“公平”強調(diào)每個人都有相同的機會獲取一定的物質(zhì)，而“平等”側(cè)重于在物質(zhì)上的平均分配、占有[2]。目前，公平性的定義已滲透到衛(wèi)生服務(wù)的其他方面。健康公平性成為衡量社會公正和公平的一項重要指標(biāo)，其是指在理論上每個人都享有公平去獲取完全健康的可能性，但在現(xiàn)實生活中個體的健康狀況存在差異[3]。我國的中老年人口數(shù)不斷增大，人口老齡化給醫(yī)療衛(wèi)生體系造成了很大影響。伴隨著身體功能的衰退，老年人的健康狀況不容忽視，中老年人的健康公平性逐漸成為研究熱點[4]。寧夏回族自治區(qū)的南部農(nóng)村，地理位置偏遠，衛(wèi)生資源流向不合理，加之經(jīng)濟水平較低，農(nóng)村中老年人的健康問題尤為突出。但目前國內(nèi)相關(guān)研究多關(guān)注農(nóng)村中老年人的健康狀況及影響因素，對該人群的健康差異及各因素對健康公平的貢獻程度缺乏分析。因此，本研究以寧夏回族自治區(qū)兩個醫(yī)改試點縣的中老年人為研究對象，采用集中指數(shù)和集中指數(shù)分解法分析中老年人的健康公平性，并探討各影響因素對健康不公平的貢獻程度，從而為相關(guān)政策和配套措施的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009年起，寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會與哈佛/牛津大學(xué)研究團隊合作開展“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”試點項目，以海原縣和鹽池縣為試點縣。本研究資料來源于該項目2019年的“農(nóng)村居民家庭健康詢問調(diào)查”數(shù)據(jù)庫，該調(diào)查采用多階段整群隨機抽樣方法，先將兩個縣的所有行政村按照經(jīng)濟發(fā)展水平好、中、差劃分為3層，然后采用隨機數(shù)字表法在每層按照40%的比例抽取樣本村，最后采用系統(tǒng)抽樣法根據(jù)樣本村的戶主花名冊在每個村抽取20～33個家庭戶作為樣本戶。本研究于2022年1—3月，在數(shù)據(jù)庫中篩選常住家庭（在相應(yīng)縣居住≥1年）的中老年人（年齡≥45歲）為研究對象，初步篩選出樣本6 874例，剔除關(guān)鍵指標(biāo)缺失/無效值后，納入有效樣本5 908例。

1.2 資料收集與分析方法

1.2.1 變量選取 參考文獻[5-7]，結(jié)合數(shù)據(jù)庫現(xiàn)有變量，選取兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率為衡量健康狀況的指標(biāo)，用以分析健康公平性。選取的自變量包括兩部分：（1）社會人口學(xué)特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)；（2）家庭基本情況，包括飲用水類型、家庭人均年收入，其中家庭人均年收入采用國際上廣泛使用的收入五分組法進行分組[8]。

1.2.2 集中指數(shù)分析 集中指數(shù)常用于評價衛(wèi)生服務(wù)的公平性，范圍為-1～1，數(shù)值趨向-1表示衛(wèi)生服務(wù)傾向低收入人群，數(shù)值趨向1表示衛(wèi)生服務(wù)傾向高收入人群[8]。集中指數(shù)的計算公式為：

其中，C為集中指數(shù)，x為按經(jīng)濟階層排序的秩次，h為不同經(jīng)濟階層組的健康或疾病水平，μ為整個群體平均的健康或疾病水平。

1.2.3 集中指數(shù)分解 集中指數(shù)分解是把某種指標(biāo)變量的集中指數(shù)分解為各個因素對不公平所起的作用[9]。首先將影響健康狀況的因素擬合回歸模型：

其中，yi是個體i的健康狀況指標(biāo)，α是截距，βk是自變量xk的回歸系數(shù)，εi是殘差。假設(shè)每個觀測值的系數(shù)向量βk相同，集中指數(shù)分解可以表示為：

其中，μ是yi的均數(shù)，是影響因素變量的彈性系數(shù)，是xk的均值，Ck是xk的集中指數(shù)，GC是殘差項εi的集中指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.02軟件進行數(shù)據(jù)錄入和一致性檢驗，采用SPSS 23.0和Stata 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)描述和分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；基于集中指數(shù)分解進行健康公平性的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人的基本情況5 908例中老年人中，來自海原縣3 490例（59.07%）、鹽池縣2 418例（40.93%），男2 992例（50.64%）、女 2 916例（49.36%），年齡為 45～59歲者 3 388例（57.35%），婚姻狀況為已婚者5 251例（88.88%），文化程度為未上過學(xué)者2 547例（43.11%），職業(yè)為務(wù)農(nóng)者4 004例（67.77%），飲用水類型為自來水者4 229例（71.58%），家庭人均年收入水平為低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入者分別為1 163例（19.69%）、1 167例（19.75%）、1 250例（21.15%）、1 165例（19.72%）、1 163例（19.69%）。海原縣、鹽池縣中老年人的年齡、已婚者占比、文化程度、務(wù)農(nóng)者占比、飲用水類型、家庭人均年收入水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 海原縣和鹽池縣中老年人基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic characteristics of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.2 寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人的健康狀況5 908例中老年人的兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率分別為31.92%（1 886/5 908）、52.01%（3 073/5 908）、9.06%（535/5 908）、6.43%（380/5 908）。海原縣、鹽池縣中老年人的慢性病患病率、兩周臥床率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩周患病率、兩周休工率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 海原縣和鹽池縣中老年人健康狀況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of health status of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.3 寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人健康公平性分析（1）海原縣不同家庭人均年收入水平中老年人的兩周患病率、兩周休工率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；慢性病患病率、兩周臥床率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鹽池縣不同家庭人均年收入水平中老年人的兩周患病率、兩周臥床率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；慢性病患病率、兩周休工率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。（2）海原縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率集中指數(shù)分別為 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，鹽池縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率集中指數(shù)分別為 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4。

表3 寧夏回族自治區(qū)試點縣不同家庭年人均收入水平中老年人的健康狀況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of health status of the middle-aged and older adults with different per capita family income levels in pilot counties of the Ningxia Hui Autonomous Region

2.4 寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人健康公平性分解分析 在Logit回歸模型的基礎(chǔ)上對中老年人健康公平性進行集中指數(shù)分解，結(jié)果顯示：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、飲用水類型、家庭人均年收入水平是中老年人健康不公平的主要原因，其中年齡、家庭人均年收入對健康不公平的貢獻較大。（1）對于海原縣中老年人，年齡對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-11.92%、-152.57%、-27.76%、7.80%，家庭人均年收入水平對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為35.41%、-0.31%、2.08%、22.03%，文化程度對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-5.26%、-18.02%、-17.23%、-5.35%，性別對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻分別為-0.39%、-1.52%、-0.97%和-0.27%，見表4。（2）對于鹽池縣中老年人，年齡對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-334.79%、1 117.94%、-45.45%、-25.44%，家庭人均年收入對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為86.88%、-165.24%、37.13%、1.50%，性別對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-7.05%、30.76%、-0.60%、-0.63%，文化程度其對慢性病患病率的貢獻率為146.41%，職業(yè)對其慢性病患病率的貢獻率為-22.03%，飲用水類型對其兩周患病率的貢獻率為-21.62%，見表5。

表4 海原縣中老年人健康公平性分解Table 4 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Haiyuan County

表5 鹽池縣中老年人健康公平性分解Table 5 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Yanchi County

3 討論

3.1 寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人健康公平性較好，但仍偏向經(jīng)濟收入較高的人群 兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率和兩周休工率是反映疾病發(fā)生頻率的重要指標(biāo)，并在一定程度上反映了健康公平性。本研究結(jié)果顯示：寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人的兩周患病率為31.92%，慢性病患病率為52.01%，兩個結(jié)果均高于徐玲等[10]報告的第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)（兩周患病率為20.77%，慢性病患病率為33.1%）；寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人的兩周臥床率為9.06%，兩周休工率為6.43%，高于曹麗琴等[6]對寧夏回族自治區(qū)海原縣農(nóng)村居民的調(diào)查結(jié)果。中老年人隨著年齡的增加，身體功能不斷退化，對于疾病的抵抗能力較弱，疾病的患病頻率也隨之增加，因此各疾病發(fā)生頻率指標(biāo)也較其他人群高。兩個試點縣中，海原縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的集中指數(shù)分別為 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，鹽池縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的集中指數(shù)分別為 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4，除鹽池縣中老年人慢性病患病率集中指數(shù)為負值外，其他患病指標(biāo)集中指數(shù)均為正值，提示各疾病指標(biāo)傾向經(jīng)濟狀況好的中老年人，此研究結(jié)果與盧若艷等[11]對福建省老年人的研究結(jié)果一致。這可能是因為收入較高的中老年人健康意識更好，經(jīng)常定期體檢，所以疾病檢出率高。另外，4個指標(biāo)的集中指數(shù)絕對值均＜0.1，表明中老年人在健康方面公平性較好，不存在較大的健康不公平現(xiàn)象。

3.2 年齡是導(dǎo)致寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人健康不公平的最主要因素 集中指數(shù)分解顯示，寧夏回族自治區(qū)試點縣中老年人健康不公平的主要貢獻因素有性別、年齡、文化程度、職業(yè)、飲用水類型和家庭人均年收入水平，與既往研究結(jié)果一致[5，7-8，12]。其中，年齡對中老年人健康不公平貢獻最大，與李琴等[13]對寧夏回族自治區(qū)鹽池縣中老年人的研究結(jié)果一致。年齡的增長給身體健康帶來了不可逆的損失，疾病發(fā)生風(fēng)險也由此升高。家庭經(jīng)濟狀況和文化程度對中老年人健康不公平的貢獻也較大，與盧若艷等[11]對福建省老年人的調(diào)查和劉汝剛等[9]對中國農(nóng)村居民健康狀況的調(diào)查結(jié)果一致。這可能是因為不同收入水平的中老年人支付能力存在差異，高收入的中老年人更重視自身健康，因此對疾病管理得較好。不同文化程度中老年人的健康知識掌握度不同，自我健康意識和衛(wèi)生習(xí)慣也有所不同，因此健康狀況不同。性別在一定程度上影響了健康不公平，其可能原因為：步入中老年后，女性由于經(jīng)歷更年期和絕經(jīng)期，在此期間更容易發(fā)生心理和生理方面的變化，進而影響到健康，因此與男性健康有所差異。職業(yè)對健康不公平亦存在一定程度影響，可能是因為高齡的中老年人因為身體原因無法繼續(xù)務(wù)農(nóng)，而務(wù)農(nóng)中老年人大多健康狀況較好。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，飲用水類型對健康不公平也有一定影響，究其原因，可能是寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)，尤其是個別偏遠農(nóng)村，自來水并未普及，該部分地區(qū)的中老年人長期飲用未凈化的水，影響了其健康狀況。

綜上所述，自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案實施后，衛(wèi)生行政部門加大了對衛(wèi)生資源配置的投入力度，在門診及住院方面的報銷比例逐年增高，使得農(nóng)村居民可以更好地利用衛(wèi)生服務(wù)，健康不公平狀況有所改善。但由于對低收入人群的界定較為模糊，衛(wèi)生行政部門尚未在衛(wèi)生政策上對低收入人群實施補償政策，且農(nóng)村中老年人多自我保健意識較差，對自身健康狀況認識不足?；谏鲜鰡栴}，本研究給出如下建議：（1）衛(wèi)生行政部門調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)籌資機制，重視低收入群體，對低收入人群投入少、高收入人群投入多，縮小農(nóng)村居民因收入導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)獲取差距，盡可能實現(xiàn)“全人群健康”；（2）加大對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可定期為中老年人提供免費健康體檢、監(jiān)測血糖和血壓等指標(biāo)，以全面監(jiān)測中老年人群健康狀況；（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)定期宣傳衛(wèi)生知識，通過廣播、視頻及發(fā)放健康知識宣傳手冊等形式使農(nóng)村中老年人學(xué)習(xí)到健康知識，提高其對自我健康的認識；（4）在人才培養(yǎng)方面，重視和挖掘全科醫(yī)生人才，加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療能力；（5）健全中老年人群醫(yī)療救助機制，給予喪失勞動力的中老年人群更多醫(yī)療服務(wù)關(guān)注，可擴大醫(yī)療報銷比例及范圍，以此防止此類人群“因病致貧、因病返貧”；（6）加強農(nóng)村地區(qū)戶外鍛煉設(shè)施建設(shè)，鼓勵中老年人鍛煉身體、參與集體社交活動，在加強其身體素質(zhì)的同時也幫助其培養(yǎng)良好心態(tài)；（7）推進農(nóng)村飲用水水源規(guī)范化建設(shè)，尤其是偏遠地區(qū)的農(nóng)村，應(yīng)普及自來水使用并加強源頭保護。

作者貢獻：李培雯負責(zé)論文撰寫前的數(shù)據(jù)整理和清洗；馬喜民撰寫論文，并負責(zé)文獻檢索與數(shù)據(jù)分析；賀嘉慧對模型進行理論指導(dǎo)；楊甲飛提出論文研究思路；喬慧為研究提供基金支持，并對論文的研究設(shè)計和關(guān)鍵內(nèi)容進行修改。

本文無利益沖突。