認(rèn)知因素視角下減重代謝術(shù)后飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略的整合性綜述

趙康，朱涵菲，徐婷，繆雪怡，蔣小曼，許勤

肥胖被認(rèn)為是21世紀(jì)的流行病，可能導(dǎo)致心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病等健康問題，威脅著國民健康并帶來沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。減重代謝術(shù)是目前治療中、重度肥胖的有效手段，我國每年以該治療方法治療肥胖患者達(dá)6 000余例，術(shù)后1年，患者多余體質(zhì)量減少率可達(dá)85%，2型糖尿病緩解率可達(dá)70%～80%[2]。為避免術(shù)后體質(zhì)量復(fù)增、控制體質(zhì)量增長，患者術(shù)后仍須維持良好的飲食及體力活動(dòng)習(xí)慣。每日須進(jìn)食較高比例的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充維生素、鐵等微量元素，同時(shí)限制碳水化合物和飽和脂肪酸的攝入；體力活動(dòng)方面須每周進(jìn)行至少150 min的有氧運(yùn)動(dòng)，并以達(dá)到300 min中體力級別以上的活動(dòng)量為目標(biāo)[3]。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后飲食及體力活動(dòng)習(xí)慣的行為依從性較差，26%未能遵循指南的飲食建議，術(shù)后1年僅11%的患者能堅(jiān)持每周300 min體力活動(dòng)，29%的受訪者活動(dòng)量較術(shù)前減少了一半[4-5]。上述不良飲食及體力活動(dòng)狀況受到認(rèn)知因素、社會(huì)環(huán)境、人際關(guān)系等多重因素影響[6-7]。其中認(rèn)知因素具有較高可干預(yù)性，同時(shí)也是多項(xiàng)行為改變理論中的核心要素。在減重代謝術(shù)領(lǐng)域，計(jì)劃行為理論、跨理論模型等已強(qiáng)調(diào)了意向（intention）、自我效能（self-efficacy）在行為形成中的關(guān)鍵影響[8-9]；近年來補(bǔ)償結(jié)轉(zhuǎn)行為模型等多維理論則進(jìn)一步指出飲食、體力活動(dòng)在補(bǔ)償信念（compensatory belief）、轉(zhuǎn)移認(rèn)知（transfer cognition）作用下的交互促進(jìn)關(guān)系[10]。意向指個(gè)體打算從事某一特定行為的意愿；自我效能是個(gè)體對自己是否具備實(shí)現(xiàn)目標(biāo)能力的一種主觀評價(jià)；補(bǔ)償信念指“相信參與不健康行為或逃避健康行為的負(fù)面影響可以被個(gè)體認(rèn)為有益的另一種行為的積極影響所抵消”的信念；轉(zhuǎn)移認(rèn)知是多種健康行為改變過程中反映個(gè)體意志延續(xù)機(jī)制的一種認(rèn)知因素，延續(xù)的資源包括經(jīng)驗(yàn)、技能、知識、自我效能感等，能夠引起不同行為在信念層面的相互學(xué)習(xí)。

包括意向、自我效能、補(bǔ)償信念、轉(zhuǎn)移認(rèn)知在內(nèi)的多種認(rèn)知因素在減重代謝術(shù)后的行為促進(jìn)中起重要作用，從認(rèn)知因素出發(fā)，采取策略促進(jìn)患者的飲食與體力活動(dòng)行為，將取得較好的干預(yù)效果。綜述可通過對既往研究中的有效策略進(jìn)行提取歸納來生成適用的策略，其中整合性綜述兼具文獻(xiàn)質(zhì)量嚴(yán)謹(jǐn)性、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)性、納入研究多樣性等優(yōu)勢[11]，更適用于干預(yù)方案、策略的構(gòu)建。基于此，本研究采用WHITTEMORE等[12]的整合性綜述方法，系統(tǒng)檢索認(rèn)知因素視角下的減重代謝術(shù)后飲食、體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略，并加以編碼匯總，以期為減重代謝術(shù)后患者的行為模式促進(jìn)提供有效技術(shù)支持，從而提高患者行為依從性，鞏固減重效果。

1 資料與方法

1.1 問題制定 該整合性綜述預(yù)期解決的研究問題為：現(xiàn)存文獻(xiàn)中，從認(rèn)知因素視角下促進(jìn)減重代謝術(shù)后患者飲食和體力活動(dòng)行為的有效干預(yù)策略有哪些？由于減重代謝術(shù)人群均符合肥胖人群特點(diǎn)，故本研究在減重代謝術(shù)患者基礎(chǔ)上還進(jìn)一步擴(kuò)充納入肥胖人群研究，以擴(kuò)大資料收集范圍，更全面地獲取證據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索方法 于2022年6月，采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方法，在 PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。由于“自我效能”在1994年被《心理學(xué)索引術(shù)語詞庫》（Thesaurus of Psychological Index Terms）[13]收錄，為本研究所關(guān)注的4項(xiàng)認(rèn)知因素中最早被提出的概念，因此檢索時(shí)間限定為1994年1月至2022年6月。英文檢索詞為：人群（bariatric surgery、obesity、adiposity）、認(rèn)知因素（intention、self-efficacy、compensatory belief、transfer cognition）、行為結(jié)局（eating、diet、physical activity、exercise）、研究類型（intervention、strategy、techniques）等。中文檢索詞為：人群（減重代謝術(shù)、肥胖）、認(rèn)知因素（意向、自我效能、補(bǔ)償信念、轉(zhuǎn)移認(rèn)知）、行為結(jié)局（飲食、體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)）、研究類型（行為干預(yù)、行為促進(jìn)、行為改變）。以PubMed為例的檢索策略見表1。完成初步檢索后，還將進(jìn)一步搜索被納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

表1 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索策略Table 1 Strategy used for searching studies in PubMed

1.2.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象BMI≥28.0 kg/m2，年齡≥18周歲，已行減重代謝術(shù)患者；（2）研究中使用或介紹了飲食、體力活動(dòng)相關(guān)促進(jìn)策略；（3）研究結(jié)果顯示行為或行為認(rèn)知因素得到明顯改善；（4）若研究報(bào)告或呈現(xiàn)了類似策略，則選擇最新發(fā)表研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）信件、會(huì)議摘要、述評等類型研究；（3）未提供所需資料，聯(lián)系作者未果的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名具有碩士研究生學(xué)歷、具備減重代謝外科研究背景、接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。采用2016版“關(guān)鍵評估清單”（critical appraisal skills programme，CASP）[14]評估不同類型研究的設(shè)計(jì)。該系列工具的計(jì)分為每項(xiàng)0/1/2分，分別代表“未達(dá)標(biāo)”“無法判斷”“達(dá)標(biāo)”。隨機(jī)對照試驗(yàn)評估指標(biāo)共11項(xiàng)，要求達(dá)17分；觀察性研究評評估指標(biāo)共12項(xiàng)，要求達(dá)18分；綜述評估指標(biāo)共10項(xiàng)，要求達(dá)15分。未達(dá)上述評分標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被視為研究設(shè)計(jì)不足而予以剔除。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)審查文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要完成初步篩選，再對剩余研究進(jìn)行全文審查，并根據(jù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果保留符合要求的文獻(xiàn)。如遇分歧則協(xié)商解決，如協(xié)商不一致，則咨詢團(tuán)隊(duì)中第3名研究人員，并最終達(dá)成一致。采集的基本資料包括：（1）一般情況（第一作者、發(fā)表年份、研究類型、國家、樣本量）；（2）研究所針對行為、關(guān)注的行為認(rèn)知因素、采用的主要策略、具體介紹的干預(yù)細(xì)節(jié)；（3）本文作者對各研究中干預(yù)策略的編碼。

1.5 策略整合方法 采用MICHIE等[15]開發(fā)的“體力活動(dòng)與飲食行為改變技術(shù)分類法（CALO-RE）”對各策略進(jìn)行統(tǒng)一編碼，以合并不同研究中具有共性的策略，見表2。匯總過程中的分級指標(biāo)制定方式為：（1）一級指標(biāo)，列舉本研究所提取的被CALO-RE分類法涵蓋的策略編碼（即表2中被本研究所包括在內(nèi)的策略編碼）；（2）二級指標(biāo)，在策略編碼后詳述從納入文獻(xiàn)中提取的一至多條策略具體內(nèi)容，當(dāng)多條策略內(nèi)容呈現(xiàn)出同一策略編碼的特征屬性時(shí)，則將這些策略內(nèi)容歸類至同一編碼下；（3）三級指標(biāo)，每條策略具體內(nèi)容所對應(yīng)的行為，根據(jù)各策略內(nèi)容的來源研究中所關(guān)注行為而定；（4）四級指標(biāo)，每條策略具體內(nèi)容所對應(yīng)的認(rèn)知因素，根據(jù)各策略內(nèi)容的來源研究中所關(guān)注認(rèn)知因素而定。策略的提取、編碼和歸類匯總由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如出現(xiàn)分歧，則進(jìn)行討論以確定統(tǒng)一意見；如分歧無法達(dá)成一致，則由第3名研究者參與商討，并最終達(dá)成一致。

表2 “體力活動(dòng)與飲食行為改變技術(shù)分類法”中40條策略編碼Table 2 The 40 strategy codes in the "Coventry，Aberdeen，and London—Refined taxonomy"

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)初步檢索：（1）共獲得與本研究相關(guān)的中文文獻(xiàn)550篇、英文文獻(xiàn)4 309篇；（2）去重后剩余中文文獻(xiàn)507篇、英文文獻(xiàn)2 625篇；（3）審查標(biāo)題和摘要去除不符文獻(xiàn)后，剩余中文文獻(xiàn)13篇、英文文獻(xiàn)56篇；（4）對全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀剔除不符合要求的文獻(xiàn)，據(jù)參考文獻(xiàn)補(bǔ)充納入2篇，剩余文獻(xiàn)27篇，包括中文文獻(xiàn)3篇、英文文獻(xiàn)24篇；（5）對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，經(jīng)評估2篇文獻(xiàn)因研究設(shè)計(jì)不足而被排除[16-17]。最終，本研究共納入25篇文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn) 3篇[18-20]、英文文獻(xiàn) 22篇[8，21-41]。詳細(xì)的文獻(xiàn)選擇流程見圖1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3～5，納入文獻(xiàn)的基本情況見表6。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程Figure 1 Flow chart of literature search and screening

表3 隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果（分）Table 3 The quality evaluation results of randomized controlled trails

表4 觀察性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果（分）Table 4 The quality evaluation results of observational studies

表5 綜述文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果（分）Table 5 The quality evaluation results of review articles

表6 納入文獻(xiàn)基本情況Table 6 Basic information of the included literature

2.2 納入研究基本特點(diǎn) 最終納入的25篇文章中，包括 17篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[8，18，21-35]、4篇觀察性研究[36-39]、4篇綜述[19-20，40-41]。其中5項(xiàng)研究來源于發(fā)展中國家（中國、伊朗），其余20項(xiàng)研究主要在北美（n=10）、歐洲（n=7）等地區(qū)開展。在關(guān)注行為方面，13項(xiàng)研究同時(shí)涉及了飲食和體力活動(dòng)[20-27，32，35，37，39-40]，7 項(xiàng)研究側(cè)重于減少高脂食物、熱量限制、抵抗誘人食物等飲食行為[18-19，29，33-34，36，38]，其余5項(xiàng)研究側(cè)重于減少久坐時(shí)長、增加體力活動(dòng)量、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)鍛煉[8，28，30-31，41]。在關(guān)注的行為認(rèn)知因素方面，1項(xiàng)研究關(guān)注受試者的轉(zhuǎn)移認(rèn)知[21]、3項(xiàng)關(guān)注補(bǔ)償信念[29，32，37]、5項(xiàng)關(guān)注行為意向[22，28，33，38-39]、11 項(xiàng) 關(guān) 注 自 我 效能[8，19，23-27，30-31，34，36]，另有 5 項(xiàng)研究未明確指出所關(guān)注認(rèn)知因素[18，20，35，40-41]，考慮其提供了有價(jià)值的策略，因此也納入分析。

2.3 策略整合結(jié)果 在本研究納入文獻(xiàn)中，共14篇文獻(xiàn)涉及超過3類策略，其余11篇?jiǎng)t集中關(guān)注1～2類策略。提取的所有策略均被CALO-RE分類法覆蓋。整合得到的“減重代謝術(shù)后飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略集”見表7，共46個(gè)條目，包括一級指標(biāo)“策略編碼”、二級指標(biāo)“策略具體內(nèi)容”及策略所對應(yīng)的三級指標(biāo)“行為”和四級指標(biāo)“認(rèn)知因素”。CALO-RE分類法中共25類策略被涵蓋，主要包括目標(biāo)設(shè)定（T5）、障礙識別解決（T8）、行為情況監(jiān)測（T16）、社會(huì)支持（T29）等，而根據(jù)行為進(jìn)步予以獎(jiǎng)勵(lì)（T12/14）、關(guān)注過去成功（T18）等15類策略未在納入研究中體現(xiàn)出來。

表7 減重代謝術(shù)后飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略集Table 7 The set of promotion strategies of dietary and physical activity behaviors after bariatric surgery

（續(xù)表7）

3 討論

飲食和體力活動(dòng)行為管理是減重代謝術(shù)后患者生活方式調(diào)整的核心，相應(yīng)行為指南已發(fā)展較為成熟[42]，但術(shù)后自然狀態(tài)下患者行為依從性較差[4]，不良行為狀況往往導(dǎo)致體質(zhì)量復(fù)增，亟須采取一定策略提升患者依從性。為此，本研究開展整合性綜述，系統(tǒng)檢索并批判性評價(jià)既往涉及飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略的研究，通過整合歸納成功提取46條策略。

自我效能在1994年時(shí)就已被《心理學(xué)索引術(shù)語詞庫》收錄[13]，SCHWARZER[43]在 1999年提出的HAPA模型也已涵蓋意向和自我效能兩個(gè)概念，該兩個(gè)變量現(xiàn)已成為多項(xiàng)行為改變理論的關(guān)鍵成分。補(bǔ)償信念盡管在2004年已被提出[44]，但研究集中于加拿大和德國的幾個(gè)心理學(xué)研究團(tuán)隊(duì)；轉(zhuǎn)移認(rèn)知量表則在2014年才被開發(fā)[45]，相關(guān)干預(yù)研究較少。但隨著認(rèn)知因素視角下的行為促進(jìn)理念越發(fā)被行為科學(xué)領(lǐng)域認(rèn)可，上述變量也將受到更為廣泛的關(guān)注。整合結(jié)果中，認(rèn)知因素在行為促進(jìn)中的分布方面，體力活動(dòng)促進(jìn)策略針對的認(rèn)知因素集中于自我效能，飲食及飲食與體力活動(dòng)促進(jìn)策略中，意向和自我效能則均衡分布。自我效能是行為改變的重要中介，反映個(gè)體多大程度上相信自己有能力成功從事某特定行為，患者自我管理時(shí)通過自我效能來實(shí)現(xiàn)健康功能調(diào)節(jié)[46]。減重患者往往能清晰意識到體力活動(dòng)的重要性并愿意去嘗試，但缺乏時(shí)間和鍛煉設(shè)施、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的肌肉酸痛和喘息感阻礙了體力活動(dòng)執(zhí)行[47]，為此應(yīng)采取策略提升肥胖者參與鍛煉的信心[30]。對于飲食行為，許多患者缺乏增加蔬菜水果、減少高脂食物的意識[33]，應(yīng)從根本上扭轉(zhuǎn)其錯(cuò)誤的食物選擇認(rèn)知[22]，因此除提升自我效能以促進(jìn)減重信心以外，加強(qiáng)正確的飲食意向指導(dǎo)也十分必要。

由于不同研究策略措辭各異且可能存在共性，采用統(tǒng)一編碼以識別干預(yù)中的有效成分并加以歸納，既有助于篩選重復(fù)策略從而降低整合結(jié)果冗雜度，也為將來開展系統(tǒng)評價(jià)、臨床循證實(shí)踐提供了便利?，F(xiàn)存的多種行為改變技術(shù)分類法中[15，48-49]，MICHIE 等[15]開發(fā)的CALO-RE分類法包括40項(xiàng)飲食和體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略，與本研究主旨契合，且已在肥胖管理領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用并取得良好成效，因此本研究參照CALO-RE進(jìn)行編碼，最終涵蓋了其中的25類策略。既往研究對上述策略的使用，映射出研究者不再局限于行為模式制定或行為狀況評估，而是充分考慮受試者主觀體驗(yàn)，采用了一系列心理社會(huì)促進(jìn)策略[29，32，38]；同時(shí)，多項(xiàng)研究包含了3類及以上的策略，也體現(xiàn)了隨著學(xué)科發(fā)展和技術(shù)手段的更新，減重代謝術(shù)后行為干預(yù)越發(fā)趨于復(fù)雜，并伴隨著更佳的行為依從性提升。然而，CALO-RE分類法中仍有15類策略未被整合結(jié)果涉及，可能是由于：（1）策略效果有限，如根據(jù)行為進(jìn)步予以獎(jiǎng)勵(lì)（T12/14），GARDINER等[23]在行為促進(jìn)研究中采取自我監(jiān)測的同時(shí)，對干預(yù)亞組分別設(shè)置了即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)、延遲獎(jiǎng)勵(lì)、無獎(jiǎng)勵(lì)幾類刺激，發(fā)現(xiàn)有無獎(jiǎng)勵(lì)對自我效能提升的差異不具顯著性。（2）策略實(shí)施難度大（動(dòng)機(jī)性訪談、時(shí)間管理、溝通訓(xùn)練，T37～39），導(dǎo)致此類策略與行為認(rèn)知因素間關(guān)系尚未探明[50]。（3）本研究側(cè)重認(rèn)知因素視角下的行為促進(jìn)策略，部分策略雖可有效改善行為（如T20干預(yù)者指導(dǎo)在何時(shí)何地執(zhí)行行為[51]），但并非基于認(rèn)知因素而未被納入，此類策略也存在可持續(xù)性差、適用場景有限等弊端。

臨床意義方面，本研究構(gòu)建的“減重代謝術(shù)后飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略集”，可在術(shù)后隨訪的行為管理過程中輔助使用。責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士在指導(dǎo)患者執(zhí)行健康行為時(shí)，可根據(jù)患者存在的需求喜好，以及醫(yī)院所具備的軟硬件條件，在行為的目標(biāo)制定審查、監(jiān)測指導(dǎo)、強(qiáng)化鞏固、激勵(lì)反饋、困難解決等多個(gè)環(huán)節(jié)，從中選取適當(dāng)?shù)牟呗约右赃\(yùn)用，從而更好地引導(dǎo)患者養(yǎng)成飲食和體力活動(dòng)的行為習(xí)慣。根據(jù)復(fù)雜干預(yù)開發(fā)框架及本研究團(tuán)隊(duì)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，將上述策略編碼進(jìn)一步以流程圖的形式呈現(xiàn)，希望能直觀地反映其臨床應(yīng)用方式，見圖2[52]。指導(dǎo)價(jià)值方面，本研究對行為促進(jìn)策略的客觀編碼，能夠降低現(xiàn)有文獻(xiàn)中有效干預(yù)策略的復(fù)雜性并總結(jié)策略共性，以統(tǒng)一的措辭描述減重代謝術(shù)后行為促進(jìn)策略，從而使減重代謝術(shù)后行為干預(yù)變得更加可復(fù)制，也有助于引導(dǎo)未來研究者橫向比較不同行為改變技術(shù)的優(yōu)劣價(jià)值，促進(jìn)復(fù)雜干預(yù)開發(fā)的規(guī)范化。

圖2 減重代謝術(shù)后飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略應(yīng)用流程Figure 2 Flow chart of the application of dietary and physical activity behaviors promotion strategies after bariatric surgery

綜上，本研究通過整合性綜述，參照CALO-RE分類法，歸納了適用于減重代謝術(shù)后患者的認(rèn)知因素視角下飲食與體力活動(dòng)行為促進(jìn)策略，具有良好的規(guī)范性和科學(xué)性，為術(shù)后行為管理提供了技術(shù)儲(chǔ)備。減重代謝外科醫(yī)護(hù)可在評估患者行為水平和認(rèn)知因素狀況后，結(jié)合實(shí)際情況選取合適策略，有效提升患者的行為依從性。未來可在實(shí)證研究中進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化本策略集。盡管本研究納入了17項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，但6項(xiàng)為小樣本研究，僅有3項(xiàng)基于行為改變理論開展[8，24-25]，可能對行為改變機(jī)制的闡述不足。有3項(xiàng)研究發(fā)表距今已近10年[33-35]，采用的策略可能相對陳舊。大部分非綜述研究都依據(jù)自我報(bào)告形式對行為進(jìn)行評價(jià)，且隨訪時(shí)間多在半年內(nèi)，可能導(dǎo)致回憶或社會(huì)期望偏差[53]。此外，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)中，僅有5項(xiàng)研究報(bào)告了成本效益[21，23-25，32]，而減重患者的行為促進(jìn)除了關(guān)注策略有效性外，其成果轉(zhuǎn)化還取決于由此產(chǎn)生的社會(huì)資源消耗是否能被接受和推廣。因此，未來研究應(yīng)考慮以行為改變理論為指導(dǎo)，使用視頻、計(jì)步器、加速計(jì)等客觀行為測量方式，并延長干預(yù)和隨訪時(shí)間；結(jié)果報(bào)告中除干預(yù)效果外，也應(yīng)考慮干預(yù)的成本效益和推廣價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：趙康、朱涵菲、許勤負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙康負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析；趙康、朱涵菲、徐婷、繆雪怡、蔣小曼、許勤負(fù)責(zé)稿件的撰寫、修改與潤色。

本文無利益沖突。