醫(yī)療損害鑒定之風險及其防范*

曹甲甲 張志湘 朱少華 張陽

醫(yī)療損害鑒定是對醫(yī)療機構診療、護理行為進行審查，按照醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范及常規(guī)，判定診療行為有無過錯、醫(yī)療過錯與損害后果之間有無因果關系及若有關系其原因力大小的鑒定。[1]醫(yī)療損害鑒定所涉及的常見科室有急診科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、普外科等病情進展迅速、死亡率高的臨床科室。

近幾年來，隨著醫(yī)療損害案件的驟升，法院委托鑒定數(shù)量明顯增加；而作為醫(yī)療損害鑒定人員，與患者、醫(yī)方、臨床專家以及法院工作人員接觸較多，只有在整體上對案件的把握更具體、更詳盡，才能更好地將鑒定意見書寫得更為精準，進而解決庭審中的專業(yè)性問題。司法鑒定過程也是與當事方溝通、審查各種材料的過程。醫(yī)療損害鑒定所涉及的人員，主要有委托方（法院、醫(yī)調委、醫(yī)患雙方及其代理人等）、司法鑒定人員（醫(yī)療損害鑒定團隊）、同行專家（臨床專家）等；所涉及的材料，主要有紙質材料（訴狀、陳述材料、質證筆錄、病史資料等）、電子材料（電子影像材料，診療相關的視頻資料）等；所涉及的鑒定方法，目前尚無國家或行業(yè)專門的技術標準，司法鑒定活動中可以參考臨床技術規(guī)范、臨床指南、診療常規(guī)、醫(yī)學教科書等，征求同行臨床專家評議意見，結合司法鑒定實踐經(jīng)驗等予以評判。

醫(yī)療損害鑒定之風險可能產(chǎn)生于鑒定過程中的任何一個環(huán)節(jié)，如案件評審、鑒定聽證會的組織召開、鑒定意見書形成等各個階段。[2]在司法鑒定過程前后，應有意識地進行風險防范，針對相關方所提出的各種異議，進行科學有效的溝通答復，以避免矛盾升級，提高司法鑒定行業(yè)公信力。

一、鑒定之風險可能產(chǎn)生于全過程的各個階段

（一）案件評審階段的可能風險

收到委托方送鑒的鑒定材料后，鑒定機構首先要對材料進行全面評審，對案件進行整體把握，以考量鑒定能否直接受理、附條件受理、不能受理，以及案件的鑒定難易程度、案件性質、社會背景及影響力等。評審環(huán)節(jié)要考慮方方面面，盡可能地評估鑒定過程、進展中可能出現(xiàn)的復雜情形，比如可能出現(xiàn)不能繼續(xù)鑒定的，需要中止、終止鑒定的等各類情形，以提前預估風險并作好防范預案。案件評審是司法鑒定中至關重要的環(huán)節(jié)，如果評審不能把好關，將會給后續(xù)鑒定工作造成很大困難。

1.符合受理條件的案件之可能風險。

（1）鑒定時限是否足夠。符合受理條件的案件，應考慮本機構的案件處理速度。若案件較多，且案件的復雜程度較大，案件受理、鑒定過程較長，可能會因鑒定超時限而引起相關的投訴。

（2）鑒定費用是否明細或達成協(xié)議。根據(jù)當?shù)匚飪r局關于司法鑒定管理辦法的規(guī)定，書面通知委托方委托事項需要交納的鑒定費，如沒有注明明細或達成協(xié)議收費并說明理由，也可能會引起針對鑒定費提出的異議。

（3）是否對一般風險作了告知。鑒定活動和診療活動相似，鑒定中的風險告知是醫(yī)療損害鑒定中非常重要的環(huán)節(jié)，因為醫(yī)患雙方在鑒定過程中均存在鑒定意見不利于自己的風險。一般來說，申請方往往為患方，以期通過醫(yī)療損害鑒定達到醫(yī)方賠償?shù)哪康?；若最終的鑒定意見沒有達到委托反的預期，則很大可能引發(fā)委托方和鑒定機構的矛盾。

2.附條件受理的案件之可能風險。

（1）委托事項是否明確而規(guī)范。醫(yī)療損害鑒定的委托事項應表述為“醫(yī)方對患者的診療行為是否存在過錯；若存在過錯，其過錯行為與患者損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小”。對于委托方提出的各種不合適、不規(guī)范的委托內(nèi)容，如未通知更改即受理，則事后所出具的鑒定意見和委托事項不能一一應對，就會造成申請方的異議。

（2）對死亡原因是否有判斷。對于沒有進行尸檢的案件，如果不能推斷死因，則直接不予受理。如果能通過送檢材料進行死因推斷，需要委托方提供書面的同意“依據(jù)現(xiàn)有材料推斷死因”的材料，因對死因有異議而對鑒定意見提出異議的也常有發(fā)生。

（3）鑒定材料是否可靠、完整。對于所有送鑒材料，原則上視為已經(jīng)法院質證或醫(yī)患雙方同意作為鑒定材料。如案件中陳述材料或筆錄中有對病史材料等存在爭議的表述，鑒定機構若沒有進一步確認而當作鑒定材料使用后，則可能在鑒定意見發(fā)出后會引起針對“鑒定材料”的異議。

3.不予受理的案件之可能風險。

案件評審中，對于不符合受理條件的案件，如鑒定材料不真實、不完整，鑒定內(nèi)容超出本機構技術條件或鑒定能力，以及其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的情形，依據(jù)《司法鑒定程序通則》等相關規(guī)定，書面告知理由，作不予受理處理。不予受理的案件，若做不好解釋溝通工作，也會因增加訴訟時間等引起相關方的異議。

（二）鑒定聽證會的組織、召開階段的可能風險

鑒定聽證會是醫(yī)療損害鑒定中比較重要且較為復雜的環(huán)節(jié)。[3]組織醫(yī)患雙方、委托方（如法院）、臨床專家參加聽證會，需要協(xié)調、溝通的各方人員較多，涉及鑒定人員與醫(yī)患方、鑒定人員與臨床專家、臨床專家與醫(yī)患雙方等，故需要深度審查材料，會前充分準備。

1.送檢材料是否充分審查，是否制作有閱卷筆錄。

提煉案件爭議點，總結需要通過鑒定聽證會解決的關鍵問題，查閱相關技術規(guī)范、臨床指南等，對案件充分研究分析；否則可能會亂無頭緒致鑒定不暢。

2.分析研究案件中所涉及的主要臨床二級學科，選擇合適的臨床專家。

臨床專家?guī)炖锏膶＜翼氄J真對待司法鑒定工作，熟悉鑒定聽證會流程，掌握提問方式和技巧，若方式、方法不當會造成當事方的對立情緒。提問過程中充分了解診療細節(jié)即可，不宜當面發(fā)表個人看法，否則會給患方造成理解的片面性；不在提問過程中對患者有過多治療以外的個人判斷，而應以材料為基礎，以鑒定事項為中心，圍繞診療規(guī)范等要求的關鍵點對診療細節(jié)作深入了解。鑒定人員在提問環(huán)節(jié)注意把握現(xiàn)場所可能出現(xiàn)的沖突情況，保持鑒定聽證會的有效、有序進行。臨床專家討論環(huán)節(jié)中，鑒定人員應從法醫(yī)角度，運用司法鑒定思維，參與專家討論，針對焦點問題有全面的專業(yè)醫(yī)學評判，以盡可能減少意見偏離而形成匯總意見，最后借助專家意見完善鑒定意見。

3.特殊告知是否充分。

鑒定聽證會是當事人參與鑒定的主要過程，雙方行使權利義務，會上聽取雙方的意見，體現(xiàn)公正，減少當事人對鑒定程序的爭議，也是鑒定風險提示制度的重要組成部分。告知雙方鑒定聽證會實施臨床專家同行評議的意義，充分介紹鑒定聽證會流程要點，鑒定人員及臨床專家介紹，嚴格實施回避制度，并告知鑒定意見書簽名及發(fā)放形式，以及后期可能對鑒定意見產(chǎn)生異議的合理、合法處理途徑，正確理解鑒定程序，避免盲目不切實際的對鑒定意見的幻想。[4]做到鑒定流程透明化，鑒定信息對稱，盡到告知義務，雙方享有知情權，做到權利義務對等，提高雙方對鑒定機構、鑒定人的信任度。[5]

（三）鑒定意見形成階段的可能風險

醫(yī)療損害鑒定前期所有的鑒定工作最后都要落實在鑒定意見書上，所以鑒定意見書的書寫、內(nèi)容質量非常重要，分析有理、有據(jù)、有條理，鑒定意見應清晰明了、避免歧義。

1.分析是否全面充分、有理有據(jù)措詞是否準確、達意。

醫(yī)療損害鑒定目前尚無國家或行業(yè)出臺的技術標準，但也不是無依據(jù)可循，鑒定活動中可參考相關專業(yè)的診療常規(guī)、技術規(guī)范、臨床指南、教科書等，在有理論支撐的情況下，作整體分析，鑒定意見中措辭表達均需仔細斟酌考量，詞不達意會給質證過程帶來困擾。

2.對專家匯總意見的討論是否充分、采納是否有理。

鑒定分析過程中，合理利用臨床專家意見，鑒于聽證會時醫(yī)患雙方的充分闡述，結合專家意見的形成過程，承辦該案件的所有鑒定人均參與對專家匯總意見采納的討論，采納或部分采納均需有充分的理由，發(fā)揮鑒定人員的主觀能動性，展現(xiàn)鑒定人員的實踐經(jīng)驗。

二、各相關方提出異議的形式

鑒定異議一般來自于法院和當事人，鑒定意見書出具后，往往都會有一方不滿意，有的案件甚至雙方都不滿意。一般鑒定意見不利的一方會提出各種形式的異議，以期啟動重新鑒定，異議的形式一般體現(xiàn)在程序、內(nèi)容以及鑒定意見等方面，比如對鑒定人員的資質、組織、程序等方面的合法性提出質疑。因技術水平差異而導致鑒定意見不同，重復性差，當事方還可能引入專家輔助人對鑒定意見的科學性、真實性提出質疑。

（一）對程序方面提出異議

程序問題，一般會提“鑒定人員資質不符、鑒定人員或臨床專家沒有執(zhí)行回避制度”。針對這類問題，可以通過鑒定報告附鑒定人員資質，聽證會時介紹鑒定人員身份，告知鑒定人員姓名，按照《司法鑒定程序通則》《醫(yī)療損害鑒定管理辦法》等規(guī)定的要求進行鑒定，嚴格執(zhí)行鑒定人、臨床專家回避制度，鑒定過程同步錄音、錄像保存，以便將來查證，規(guī)避鑒定風險。

關于風險告知，鑒定人員案件初審后，對鑒定意見有初步判斷，可告知相關方可能存在鑒定意見不利的風險。充分告知后可以降低當事人的心理預期，減少不必要的訴訟、重復鑒定，減少鑒定時間、降低訴訟成本，提高調解率。對鑒定人員來說，也規(guī)避了不必要的醫(yī)患矛盾轉移，規(guī)避鑒定人員的鑒定風險。

（二）對內(nèi)容方面提出異議

1.對鑒定書中的細節(jié)提出異議。

送檢材料中，患方陳述內(nèi)容中有針對醫(yī)方的診療行為提出很多的疑問，對病史書寫、醫(yī)務人員診療操作時間點等質疑?；挤浇?jīng)常會提出“我方認為的醫(yī)方過錯點，鑒定意見書中沒有分析”。醫(yī)療損害鑒定并不是簡單回答申請方的問題，司法鑒定意見書中不可能都一一解釋和分析，一般來說，患方因缺乏醫(yī)學知識，提出的問題并不一定具有依據(jù)。另一方面，如前面提及的，明確規(guī)范的委托事項的重要性，醫(yī)療損害鑒定就是審查診療行為是否存在過錯，過錯與損害后果的因果關系問題，不相干的其他問題并不需要在鑒定意見書中一一表述。

2.對鑒定意見提出異議。

針對鑒定意見提出異議，比如“鑒定依據(jù)不充分，醫(yī)方責任輕”等醫(yī)學專業(yè)性問題。由針對鑒定意見提出異議引發(fā)的鑒定風險最為普遍，所以最主要的鑒定之風險的防范，還是要有站得住腳的鑒定意見書。醫(yī)療損害鑒定主要是判斷“醫(yī)方的診療是否存在過錯，過錯行為與損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小”，其中三個要素的分析界定非常重要。

（1）診療行為是否存在過錯。

醫(yī)療過錯認定是醫(yī)療損害責任的核心要件，那么認定醫(yī)療過錯的依據(jù)就非常重要，目前醫(yī)療過錯認定標準不完善，還缺乏統(tǒng)一系統(tǒng)的醫(yī)療過錯認定標準體系?，F(xiàn)行醫(yī)療損害鑒定實踐中，一般從三個方面來判斷醫(yī)療機構或醫(yī)務人員是否存在過錯：是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)；是否違反注意義務（一般注意義務和特殊注意義務）和注意標準；是否盡到了告知義務及獲得患者的知情同意。江蘇省依據(jù)《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》的要求，引入同行臨床專家評議等多種方法進行評價，來審查醫(yī)方診療護理過程中是否盡到了與當時的診療水平相應的診療義務，是否盡到了注意義務（一般注意義務，是否遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范等注意義務；特殊注意義務，除了告知義務、知情同意義務、回避義務、轉診義務等外，還包括對是否盡到相應的學識和技術方面義務等）。是否盡到了告知義務和取得患者的知情同意等，在審查是否盡到診療義務、注意義務時，要兼顧評判的“合理性”“地域性”“時間性”[6]，考慮醫(yī)療機構、醫(yī)務人員當時當?shù)叵噙m應的診療水平。由于醫(yī)療過錯判斷標準不統(tǒng)一，所以在鑒定過程中可能會出現(xiàn)不同的鑒定意見。[7]現(xiàn)有形勢下迫切需要構建系統(tǒng)的醫(yī)療過錯認定標準體系，完善現(xiàn)有的診療護理規(guī)范、技術操作規(guī)程以及醫(yī)療機構內(nèi)部規(guī)章制度、診療路徑、循證醫(yī)學指南等具體標準，使得鑒定路徑標準化、規(guī)范化，提高鑒定意見的可重復性。[8]

（2）醫(yī)療損害后果的判斷。

近些年來，同行們對醫(yī)療過錯分析、因果關系分析多了大量研究，這值得肯定，但筆者認為，一個案件中，對損害后果的認定非常重要，如果損害后果的認定存在歧義或錯誤，則直接影響當事人的理解以及法官的判決。鑒定過程中要判定過錯與損害后果之間的因果關系，必須先判定醫(yī)療損害后果。筆者對多年經(jīng)手的醫(yī)療損害案件進行分析，圍繞醫(yī)療損害鑒定中損害后果認定的原則、方法、相關影響因素進行分析，認為此處要引入“不良后果”的概念。[9]在醫(yī)療過程中可能會出現(xiàn)很多不良后果，這些后果中，有些是疾病的自然發(fā)展后果，有的是外傷導致的后遺癥，有的是疾病、外傷存在必須要實施的相應治療所帶來的必然或難以避免的后遺癥、并發(fā)癥等，這些均不應稱為醫(yī)療損害后果。醫(yī)療過錯中的損害后果應特指“與醫(yī)療過錯行為有關的損害后果”，如果是與醫(yī)療過錯行為無關的后果，疾病自身轉歸或外傷傷情的發(fā)展所致的不良后果，不應作為醫(yī)療損害的損害后果予以考慮。

有專家研究表示，醫(yī)療損害是指在診療護理過程中，醫(yī)療過錯行為對患者所產(chǎn)生的不利事實，目前有關醫(yī)療損害后果認定存在的誤區(qū)，在鑒定過程中將“治療后果”與“醫(yī)療損害后果”混為一談，前者還需要充分考慮疾病的性質、程度以及患者就醫(yī)的依從性和藥物的反應等，而后者是指醫(yī)療過錯行為給患者造成的實際后果。[10]醫(yī)療損害后果表現(xiàn)形式主要有死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會、病情加重或病程延長。

一個案例中，診療行為可能存在多種過錯，有的過錯可能與損害后果有關，有的過錯可能與損害后果無關，比如病歷書寫不規(guī)范，并不實際上造成損害后果。醫(yī)療損害鑒定中的“損害后果”應該與過錯行為有關，沒有因果關系的不良后果不應作為醫(yī)療損害中的損害后果，以免造成損害后果擴大化。本文引入兩個具體案例用以說明：

案例1：患者脊膜瘤手術后，手術創(chuàng)口不愈合，五個月后才給予清創(chuàng)縫合，患者術后遺留雙下肢截癱。本案中醫(yī)療損害后果的認定，應首先考慮診療是否存在過錯，醫(yī)方在術后創(chuàng)口的處置上存在處理不及時，對“創(chuàng)口不愈合”這個損害后果存在過錯和關聯(lián)?；颊咝g后下肢截癱則與其脊膜瘤位置在腹側、鈣化明顯、體積巨大，壓迫脊髓明顯等有關，術中損傷神經(jīng)為難以避免的手術并發(fā)癥，術前也充分告知手術風險，在這個問題上，醫(yī)方不存在過錯，其截癱后果與醫(yī)療過錯行為“創(chuàng)口處理不當”之間沒有關系。所以在醫(yī)療損害鑒定中，應充分明確“損害后果”的界定，避免委托方、醫(yī)患方對鑒定意見的誤解，并且在對損害后果評殘時，只需要對與“醫(yī)療過錯行為”有關的醫(yī)療損害后果進行評殘，否則會擴大傷殘評定范圍。

案例2：患者結腸癌根治術后造瘺狀態(tài)，在醫(yī)方行造瘺口回納術，術后發(fā)生瘺感染再次行造口術。醫(yī)學會認為本案中醫(yī)方診療行為存在過錯，并且該過錯與損害后果之間存在直接因果關系，屬四級醫(yī)療事故。四級醫(yī)療事故對應的是不構成傷殘等級，而這個患者是因為結腸癌行根治術、結腸造瘺，后期行造瘺回納術，實際上醫(yī)學會認定的是醫(yī)方在給患者行造瘺口回納的時機不對，造成再次行造口術。由于患者的強烈的申請訴求，法院委托要求對患者結腸造瘺后果再單獨進行傷殘等級鑒定。事實上，如果單獨撇開案情，就“結腸造瘺”這個后果若參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》可評為六級傷殘。這就導致當事人、法官在理解上發(fā)生分歧，其實結腸造瘺的后果是患者疾病發(fā)展所產(chǎn)生的后果，并不是醫(yī)方過錯行為導致的后果。醫(yī)方的過錯行為有關的醫(yī)療損害后果僅是行回納術前檢查不充分、回納時機選擇不合適，導致患者回納后感染再次行造口術，這個后果并不構成傷殘，與結腸造瘺的六級傷殘，相差甚遠，這也是醫(yī)療損害鑒定二元制帶來的弊端。

總之，“損害后果認定”直接影響評殘結果，也會涉及對鑒定意見的誤解，法官的誤判等。

（3）因果關系及原因力大小分析。

因果關系分為“事實因果關系”和“法律因果關系”。[11]在診療過程中，影響醫(yī)療后果的因素很多，比如醫(yī)院的診療護理行為、診療設備、患者自身病情體質、醫(yī)從性等都可能成為損害后果發(fā)生的原因。事實因果關系可以分為直接因果關系和間接因果關系，原因力大小分為全部原因力、主要原因力、同等原因力、次要原因力、輕微原因力、無原因力。法律因果關系是在確定事實因果關系的前提下，確定侵權人是否應當依法承擔民事責任的問題。司法鑒定實踐中，前者為司法鑒定人員需要的考慮的，后者為審判人員需要判斷的，二者不可混淆，鑒定過程中應盡量將因果關系的分析限制在事實因果關系范疇。目前尚無明確的標準來判斷過錯程度，審查診療行為是否符合規(guī)范、是否符合診療常規(guī)，有無過錯；有與過錯行為相關的損害后果時，要充分考慮原發(fā)病、傷的程度，傷情、病情自然轉歸的可能后果；過錯參與度大小的分析，要結合多種因素考慮，尤其要考慮醫(yī)方當時的診療水平、能力，結合同行臨床專家意見，綜合判斷分析。[12]

3.對其他方面提出異議。

具體的案件中，除對鑒定程序、鑒定內(nèi)容提出異議外，還會存在其他的異議情形，如“收費不合理、鑒定超時限、鑒定材料的交接等”。針對鑒定收費、鑒定時限的問題，如前所述，在案件受理階段應提前詳細告知相關的規(guī)定，疑難復雜的需要書面和委托方協(xié)商、告知延長鑒定時限，補充材料、中止鑒定的時限均不計算在鑒定時限內(nèi)。關于鑒定材料有爭議的，需和委托方進一步明確送鑒材料是否均可作為鑒定材料，并告知因鑒定材料產(chǎn)生的爭議，鑒定機構不負責答復；需要補充鑒定材料的，書面通知在規(guī)定時限內(nèi)補充，鑒定材料（病史原件、復印件、影像材料、卷宗等）的接收、交接、返還均需有詳細的登記記錄，避免材料來去不明的情況下無從查證。

另外，鑒定過程中可能出現(xiàn)的不能繼續(xù)鑒定的情況，需要補充的材料不能補充或其他需要中止、終止鑒定的情況，做好與委托方的溝通、告知，并做好相關后續(xù)工作，及時退費和返還材料等，避免因此類相關方面問題給委托方、醫(yī)患方造成不必要的爭議。

三、鑒定之風險的應對方式

（一）風險防范

1.培養(yǎng)高端鑒定人。

醫(yī)療損害鑒定由于案件本身的復雜性，對從事該項鑒定的鑒定人員在專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務能力、溝通技巧、鑒定團隊合作等方面均提出了較高要求，另外在一些特殊的涉外案件中，情況高度復雜[13]。鑒定過程中需要有扎實的醫(yī)學知識、豐富的鑒定經(jīng)驗和一定的全局視野，同時具有強烈的社會責任感、為法律服務的使命感的復合型人才。鑒定過程中要對患方病痛的充分理解，強化人文關懷。審查醫(yī)方的診療行為時，應考慮到醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從事的都是高風險的工作，必須要結合當時的診療水平，不能過于苛刻，醫(yī)療機構一旦陷入困難，最后受損的還是廣大就診人員。

2.強化風險意識。

司法鑒定是高危行業(yè)，鑒定機構、鑒定人員需要有較強的風險意識。對風險識別、控制和規(guī)避的認識非常重要，必須時刻保持風險防控意識，保證鑒定意見的實體質量以及鑒定程序的完整性。從管理學的角度防控，建立并有效運行司法鑒定管理體系，從人員、材料等各個要素進行防控。比如鑒定過程中的材料交接流轉環(huán)節(jié)，檔案管理就非常重要，處理不好會產(chǎn)生很大的隱患。[14]制定一套適合本機構的風險評估機制，分析影響鑒定風險的因子，并制定有效的風險防控措施。[15]

3.建立鑒定調解機制。

很多醫(yī)患糾紛最終需要做醫(yī)療損害鑒定的原因，很大程度在于患方缺乏醫(yī)學知識，進而產(chǎn)生的猜忌和誤解，對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的不信任，導致矛盾升級。作為專業(yè)的具有醫(yī)療損害鑒定能力的機構，應本著為民辦實事的態(tài)度，認真審查材料，聽取患方陳述，找到問題癥結，并進行相應的解釋，往往患方更能理解和接受，促進醫(yī)患雙方達成合解，避免后續(xù)的更復雜的訴訟途徑，幫助患方盡早回歸正常生活。

4.鑒定人與臨床專家互補模式。

醫(yī)療損害鑒定，可檢驗性、重復性差，往往需要根據(jù)鑒定人掌握的科學技術、專門知識進行推理和判斷，這中間就存在一定的主觀因素。鑒定過程中各個案件涉及的學科都不一樣，法醫(yī)不能做到每個專業(yè)都能掌握到很精準，所以采取同行專家評議的模式，將法醫(yī)的優(yōu)勢和臨床專家的優(yōu)勢進行互補，法醫(yī)具有中立性、客觀性和豐富的司法鑒定經(jīng)驗，臨床專家的專業(yè)性更強，在鑒定過程中作為補充，形成以法醫(yī)為主，臨床專家參與的知識體系優(yōu)勢互補模式，消除公眾對醫(yī)療損害司法鑒定公正性和科學性的擔憂。

（二）異議、投訴處理

由于醫(yī)療損害鑒定的復雜性，鑒定防范工作做得再好也難以完全避免針對鑒定過程、鑒定意見提出異議的情況。正確對待異議、投訴，并做積極處理，也是提高鑒定人應對能力的一個過程。鑒定人與當事人溝通的能力、扎實理論基礎、庭審質證的現(xiàn)場應變技巧和能力都是鑒定人必須具備的。當然，高效的風險處理能力，還是要來源于鑒定人員的前期準備，客觀的鑒定過程，事后對鑒定異議的審查、梳理，回顧再復核，還原鑒定過程，找到合理支撐依據(jù)并加以解釋。對投訴不但不能回避，還要提供有效的處理途徑，積極做好投訴回復工作，積極化解矛盾，規(guī)避更嚴重的執(zhí)業(yè)風險。

1.設立專門性崗位。

建立健全鑒定溝通機制，良好的溝通是人與人之間乃至社會和諧發(fā)展的基礎，應當健全鑒定過程中溝通機制[16]。避免信息不對稱容易導致和當事人的對立，確保鑒定主體、當事方的權利義務的對等性。選擇專業(yè)能力強，有良好的心態(tài)和溝通技巧的專人負責異議、投訴處理工作，第一時間緩解異議方的激動情緒，保證溝通、信息交流的及時有效性，利于維護鑒定過程中的良性關系。

2.完善鑒定人出庭制度。

專家輔助人的出現(xiàn)，彌補了訴訟當事人在某些專業(yè)性知識方面的不足，增強了當事人對鑒定意見進行質證的能力[17]。司法鑒定人需要出庭質證的頻率越來越高，故需完善鑒定人出庭制度，出庭前對出庭接受詢問的內(nèi)容做庭前充分準備，還原鑒定過程，針對鑒定意見的相關內(nèi)容作詳細說明，讓法官能夠理解。通過有效的出庭質證，能進一步說明情況，減少矛盾升級。

3.完善鑒定人保護制度。

對于惡意鬧事的當事人決不姑息，有違反《中華人民共和國治安管理處罰法》的行為，鑒定機構要及時報警，有效避免矛盾進一步升級。

4.展開整頓教育。

提高鑒定人員的職業(yè)素養(yǎng)，加強職業(yè)道德教育，樹立敬畏法律意識，強化工作紀律、工作責任制度。開展執(zhí)業(yè)活動檢查和情況通報，全面實施懲戒制度，規(guī)避執(zhí)業(yè)風險。[18]

四、展望與結語

鑒于醫(yī)療損害鑒定的復雜性，需從國家層面上出臺更多關于司法鑒定行業(yè)有針對性的相關法律、法規(guī)[19]，構建更加統(tǒng)一優(yōu)化的醫(yī)療損害鑒定制度[20]，實施鑒定制度一元化，鑒定方法一元化[21]，形成更健全的行業(yè)共識、司法鑒定路徑，為更好的發(fā)展醫(yī)療損害鑒定工作保駕護航。

鑒定工作雖然是服務行業(yè)，但也有其特殊性，肩負伸張公平正義、為民辦實事的責任。作為優(yōu)秀的鑒定機構和鑒定人，要敢于承擔醫(yī)療損害鑒定這個復雜的工作，雖然風險很多，道路阻峻，但要迎難而上，針對鑒定過程中風險易產(chǎn)生的環(huán)節(jié)，做好具體的防范工作，發(fā)生鑒定糾紛或異議及時答疑，協(xié)助解決、化解醫(yī)患矛盾，為醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展做貢獻的同時，不斷總結經(jīng)驗，做好醫(yī)療損害鑒定風險的防范工作，避免不必要的鑒定糾紛，樹立鑒定主體的公信力，提高鑒定意見的采信率，真正做到用專業(yè)技術解決專門問題，搭建醫(yī)務人員和普通患者之間的良性醫(yī)患互動、溝通、爭議解決橋梁，體現(xiàn)鑒定人員專業(yè)價值，推動司法鑒定工作取得更大、更長遠的發(fā)展。