分段定壓膀胱功能訓(xùn)練在腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人中的應(yīng)用

臧麗麗，程 明，王佀慧，唐亞男，楊心心

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，山東 250031

腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（尤其是病變部位在腦橋上）導(dǎo)致的下尿路排尿障礙稱之為腦卒中后神經(jīng)源性膀胱，其主要表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留，尿失禁發(fā)病率為46.7%，尿潴留發(fā)病率為23.3%[1]。病人因尿液排出不暢膀胱內(nèi)壓力過(guò)大可引起泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起上尿路損害、腎衰竭[2]。留置導(dǎo)尿術(shù)是腦卒中后神經(jīng)源性膀胱最常用的護(hù)理技術(shù)[3]，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致膀胱括約肌和逼尿肌出現(xiàn)失用性萎縮，從而加重神經(jīng)源性膀胱癥狀。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人留置尿管期間進(jìn)行積極的膀胱功能訓(xùn)練，可以改善膀胱功能[4-6]。目前臨床上常見(jiàn)的膀胱訓(xùn)練方法有間斷導(dǎo)尿、行為訓(xùn)練、輔助排尿、盆底肌功能訓(xùn)練、生物反饋[7-8]等，部分學(xué)者使用中醫(yī)針灸和電刺激方法也取得一定效果[9-11]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)是協(xié)助膀胱排空的重要方法[12]。由于腦卒中病人往往伴有意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙，不能配合行為訓(xùn)練等主動(dòng)訓(xùn)練方法，而間歇性導(dǎo)尿術(shù)需要有嚴(yán)格的操作流程，人力耗費(fèi)較大，難以在腦卒中病人中及早實(shí)施。本研究使用尿動(dòng)力監(jiān)控儀中的分段定壓模式對(duì)腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2021 年11月—2022 年4 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中[13]或出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在入院后24 h 內(nèi)通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。②年齡18～80 歲。③腦卒中后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱癥狀，符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。④經(jīng)過(guò)評(píng)估需要留置導(dǎo)尿管，如尿潴留、難治性尿失禁。⑤經(jīng)過(guò)評(píng)估需要膀胱功能訓(xùn)練并下達(dá)醫(yī)囑。⑥病人對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系統(tǒng)感染史，住院時(shí)未治愈。②病情危重，合并多臟器功能衰竭。③腹內(nèi)壓＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。④存在尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。⑤有嚴(yán)重腎臟疾患、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)等病史。采用PASS 15 軟件計(jì)算樣本量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，檢驗(yàn)效能1-β取0.9，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果將兩組導(dǎo)尿管重置率分別設(shè)定為2.5%和25.0%，計(jì)算結(jié)果為每組39 例病人，共78 例病人，考慮5%的樣本量流失，共納入82 例病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，試驗(yàn)組41 例，對(duì)照組41 例。

1.2 干預(yù)方法 護(hù)士統(tǒng)一接受留置導(dǎo)尿醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培訓(xùn)、預(yù)防尿管相關(guān)性尿路感染護(hù)理措施培訓(xùn)、病人膀胱功能訓(xùn)練操作方法培訓(xùn)，并考核合格。

1.2.1 對(duì)照組 病人使用定時(shí)夾閉尿管方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，具體方法如下：病人留置尿管后第2 天開(kāi)始遵醫(yī)囑進(jìn)行定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練，08:00～22:00 每隔2 h 開(kāi)放1 次（利尿藥使用后1 h 內(nèi)持續(xù)開(kāi)放），22:00 以后持續(xù)開(kāi)放。尿管拔除指征：病人取45°半臥位，先排盡膀胱內(nèi)尿液，夾閉導(dǎo)尿管，利用連接三通入水管注入溫生理鹽水（速度為50～60 mL/min），當(dāng)病人有明顯排尿感時(shí)（意識(shí)不清或認(rèn)知障礙病人用超聲評(píng)估膀胱內(nèi)容量達(dá)到200～400 mL）停止注入生理鹽水，記錄此時(shí)膀胱內(nèi)壓力。如膀胱內(nèi)壓力穩(wěn)定在10～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa，容量200～400 mL），即可拔出導(dǎo)尿管[14]。病人留置導(dǎo)尿管期間遵醫(yī)囑給予會(huì)陰護(hù)理，每日2 次。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)減少尿道損傷、防止逆行感染、保持尿管系統(tǒng)密閉性、保持尿管系統(tǒng)通暢性的相關(guān)措施[15-16]。

1.2.2 試驗(yàn)組 病人使用北京萬(wàn)生人和公司生產(chǎn)的尿動(dòng)力監(jiān)控儀中的分段定壓模式進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，具體方法如下：病人留置尿管后規(guī)范連接尿動(dòng)力監(jiān)控儀及帶壓力傳感器的一次性尿袋。第1 天選擇尿動(dòng)力監(jiān)控儀中定時(shí)模式，記錄病人尿流率，監(jiān)測(cè)病人排尿情況和腹內(nèi)壓。第2 天開(kāi)始選擇尿動(dòng)力監(jiān)控儀中分段定壓模式（利尿藥使用后先選擇暢通模式，再選擇分段定壓模式）。分段定壓模式是一種遞進(jìn)式訓(xùn)練方法，是根據(jù)病人前1 d 排尿情況設(shè)置排尿的膀胱壓力，一般設(shè)置5 個(gè)壓力梯度（從小壓力逐漸增加），男性最大壓力不超過(guò)25 cmH2O，女性最大壓力不超過(guò)20 cmH2O。本研究中，女性設(shè)置的排尿膀胱壓力依次為8 cmH2O、10 cmH2O、12 cmH2O、14 cmH2O、16 cmH2O，男性設(shè)置的排尿膀胱壓力依次為10 cmH2O、12 cmH2O、14 cmH2O、16 cmH2O、18 cmH2O，排尿時(shí)間為180 s。病人膀胱內(nèi)尿量產(chǎn)生的壓力達(dá)到第1 個(gè)壓力數(shù)值后，一次性使用壓力傳感器閥門(mén)打開(kāi)，病人排尿。病人膀胱壓力依次達(dá)到設(shè)定的壓力值后，閥門(mén)自動(dòng)開(kāi)啟放尿，直到完成最后設(shè)定的壓力值放尿后，設(shè)備切換為暢通模式。觀察并記錄病人耐受情況，根據(jù)病人耐受情況增減各階段壓力值。病人遵醫(yī)囑每日進(jìn)行2 次分段定壓膀胱功能訓(xùn)練。尿管拔除指征及病人留置導(dǎo)尿管期間的護(hù)理措施同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)2 周后的平衡膀胱率、殘余尿量、尿管重置率、尿管留置時(shí)間及尿路感染發(fā)生率。

1.3.1 平衡膀胱率 病人經(jīng)過(guò)治療后恢復(fù)自主排尿且自主排出尿量與膀胱內(nèi)殘余尿量的比值接近3∶1 時(shí)稱為平衡膀胱，能較好地體現(xiàn)膀胱功能恢復(fù)情況[17]。平衡膀胱率=恢復(fù)平衡膀胱例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 殘余尿量及尿管重置率 病人排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液量稱為殘余尿量。殘余尿量是反映病人膀胱排尿功能的重要指標(biāo)。病人自主排尿后超聲技師使用B 超儀測(cè)定病人膀胱上下徑（d1）、左右徑（d2）和前后徑（d3），通過(guò)公式V=0.5×d1×d2×d3 計(jì)算殘余尿量。膀胱殘余尿量≤100 mL 視為正常[18]。按如下標(biāo)準(zhǔn)將膀胱功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)即殘余尿量＜50 mL，說(shuō)明膀胱功能恢復(fù)較好；Ⅱ級(jí)即殘余尿量為50～100 mL，說(shuō)明膀胱功能恢復(fù)達(dá)標(biāo)；Ⅲ級(jí)即殘余尿量＞100 mL，說(shuō)明膀胱功能恢復(fù)差；Ⅳ級(jí)即拔除尿管后，采取多種措施病人仍不能自行排尿[19]。膀胱功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的病人需繼續(xù)留置導(dǎo)尿[20]。尿管重置率=重置尿管例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.3 尿管留置時(shí)間及尿路感染發(fā)生率 尿管留置時(shí)間是指從病人留置尿管到拔除尿管（病人符合尿管拔除指征且24 h 內(nèi)未重置尿管）的時(shí)間。尿路感染通過(guò)病人尿常規(guī)檢查及中段尿培養(yǎng)判斷，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)高倍鏡視野下膿細(xì)胞或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10 個(gè)或中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)連續(xù)2 次＞105/mL 判定為尿路感染[21]。尿路感染發(fā)生率=發(fā)生尿路感染的例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 病人在研究階段因病情變化或個(gè)人原因出院2 例，轉(zhuǎn)科1 例。最后完成研究的病人為試驗(yàn)組40 例，對(duì)照組39 例。兩組病人基線資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人平衡膀胱率、殘余尿量、尿管重置率、尿 路感染發(fā)生率及尿管留置時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人平衡膀胱率、殘余尿量、尿管重置率、尿路感染發(fā)生率及尿管留置時(shí)間比較

3 討論

3.1 分段定壓膀胱功能訓(xùn)練可以改善腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人的膀胱功能 分段定壓模式是一種階梯壓力排尿方式，可獲得膀胱壓力容積關(guān)系，并可根據(jù)臨床數(shù)據(jù)分析出的最佳容積閾值確定相應(yīng)的壓力閾值，指導(dǎo)尿液引流。該技術(shù)較新且僅用于留置尿管病人，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究極少。葉蕾等[22]以重癥留置導(dǎo)尿病人為研究對(duì)象，將其分為定時(shí)組與定壓組，結(jié)果顯示，在膀胱壓力監(jiān)測(cè)下為重癥病人定壓引流尿液，可提高病人膀胱功能訓(xùn)練效果，有效縮短尿管留置的時(shí)間，提高拔管率。其促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的作用機(jī)制可能是：①促進(jìn)排尿反射恢復(fù)。病人膀胱儲(chǔ)尿和排尿均在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)協(xié)調(diào)下完成。腦卒中可以發(fā)生在大腦的任何部位，尤其是大腦皮層、內(nèi)囊、邊緣系統(tǒng)以及腦干受損時(shí)，由于高級(jí)排尿中樞受損，病人容易伴發(fā)神經(jīng)源性膀胱。引起排尿的原發(fā)性刺激是膀胱擴(kuò)張，膀胱內(nèi)尿量達(dá)到150 mL 即可引起排尿反射。定壓膀胱功能訓(xùn)練通過(guò)設(shè)定病人排尿時(shí)的膀胱壓力引起膀胱擴(kuò)張從而促進(jìn)排尿反射。本研究中女性設(shè)置的最小壓力為8 cmH2O，男性設(shè)置的最小壓力為10 cmH2O，根據(jù)膀胱順應(yīng)性(20 mL/cmH2O)估算女性病人膀胱最小尿量為160 mL，男性為200 mL，這個(gè)膀胱容量足以引起排尿反射，故通過(guò)不斷增加病人膀胱容量可以反復(fù)刺激其大腦排尿中樞重建病人排尿反射。②促進(jìn)膀胱儲(chǔ)尿期和排尿期相關(guān)肌群功能恢復(fù)。腦卒中損傷部位可以引起逼尿肌過(guò)度活動(dòng)出現(xiàn)尿失禁，也可以使逼尿肌和尿道括約肌不協(xié)調(diào)出現(xiàn)尿潴留[23-24]。定壓膀胱功能訓(xùn)練采用膀胱功能訓(xùn)練的模式模仿人體膀胱正常的儲(chǔ)尿和排尿周期，讓參與儲(chǔ)尿和排尿的肌群得到康復(fù)訓(xùn)練。而定時(shí)膀胱功能訓(xùn)練使用間斷夾閉尿管的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，無(wú)法估計(jì)病人膀胱容量，安全性和有效性存在爭(zhēng)議[25]。值得注意的是，膀胱內(nèi)壓力還與腹內(nèi)壓和逼尿肌壓力呈正相關(guān)[26]，故單純通過(guò)測(cè)量膀胱壓力推測(cè)膀胱內(nèi)容量存在一定誤差。

3.2 分段定壓膀胱功能訓(xùn)練可以降低腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人尿路感染發(fā)生率 腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人膀胱內(nèi)壓力增加可出現(xiàn)尿液逆流引起上尿路感染[27-28]。尿潴留和難治性尿失禁的病人需要留置尿管，長(zhǎng)期留置尿管病人容易并發(fā)下尿路感染。泌尿系統(tǒng)感染是腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，分段定壓膀胱功能訓(xùn)練可以降低尿路感染發(fā)生率。其原因可能是：①降低了上尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱由于排尿障礙導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增加，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力增加為40 cmH2O 以上，膀胱內(nèi)尿液會(huì)逆流至上尿路，嚴(yán)重時(shí)可以引起腎衰竭。而分段定壓膀胱功能訓(xùn)練可促進(jìn)病人膀胱功能恢復(fù)，病人平衡膀胱率高于定時(shí)膀胱功能訓(xùn)練病人（P＜0.05），且病人拔除尿管后殘余尿量低于定時(shí)膀胱功能訓(xùn)練病人（P＜0.05）。病人膀胱功能恢復(fù)后可以有效排出尿液，防止尿液逆流引起上尿路感染。②縮短了導(dǎo)尿管留置時(shí)間。早期留置尿管是腦卒中后神經(jīng)源性膀胱最常見(jiàn)的護(hù)理措施之一。相關(guān)研究顯示，留置尿管后導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率為8.6%～67.7%［29-31］。導(dǎo)尿管留置時(shí)間和反復(fù)插尿管引起的尿道黏膜損傷及導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率呈正相關(guān)，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，及早拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防和降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的重要措施[32-34]。本研究分段定壓膀胱功能訓(xùn)練病人尿管留置時(shí)間短于定時(shí)膀胱功能訓(xùn)練病人（P＜0.05），尿管重置率低于定時(shí)膀胱功能訓(xùn)練病人（P＜0.05）。

4 小結(jié)

腦卒中后神經(jīng)源性膀胱是腦卒中病人常見(jiàn)并發(fā)癥，也是腦卒中病人預(yù)后不良和死亡率升高的預(yù)測(cè)指標(biāo)。分段定壓膀胱功能訓(xùn)練通過(guò)間斷充盈和排空膀胱，有利于改善腦卒中后神經(jīng)源性膀胱病人的膀胱功能，縮短尿管留置時(shí)間，降低尿路感染發(fā)生率。但本研究是單中心隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量較少，還需進(jìn)行多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。