脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位深部感染致病菌檢出情況及其影響因素分析

張 瑛，閆 寧，雍清鋒，趙繼榮*

1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位深部感染（deep surgical site infection，DSSI）是脊柱內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率為2.2%～8.5%[1-3]，感染會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響病人治療結(jié)果和術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)與筋膜的關(guān)系，DSSI 可分為位于淺層(筋膜上方)或深層(筋膜下方)[4]，對(duì)深層感染致病菌檢出情況進(jìn)行研究，對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后DSSI 的診療具有重要意義。本研究以甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院脊柱骨科脊柱內(nèi)固定術(shù)后病人為研究對(duì)象，對(duì)脊柱術(shù)后深層感染致病菌檢出情況進(jìn)行回顧性分析，探討脊柱術(shù)后DSSI 的致病菌構(gòu)成情況，并分析與其檢出率相關(guān)的因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院脊柱骨科2015 年1 月—2021 年1 月收治的52 例脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生DSSI 的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因退行性疾病或骨折行內(nèi)固定手術(shù)。②術(shù)后發(fā)生DSSI，其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染于內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)，且必須滿足以下至少1 項(xiàng)條件，即術(shù)部有膿腫形成或膿液流出；術(shù)部裂開，伴有或不伴有發(fā)熱（＞38 ℃）、局部疼痛或壓痛；經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)確診；影像學(xué)檢查結(jié)果提示有深部感染；主診醫(yī)生診斷為深部感染[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①切口淺層感染、原發(fā)性感染；②有脊柱感染史或有脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染史；③長(zhǎng)期應(yīng)用激素史；④免疫系統(tǒng)疾病控制不良；⑤術(shù)前1 周應(yīng)用抗生素；⑥病歷資料不完整。

1.2 資料收集 收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人相關(guān)資料，包括：①性別、年齡等；②手術(shù)部位、時(shí)間、節(jié)段等；③吸煙史、糖尿病史、是否接臺(tái)手術(shù)、術(shù)中低體溫等；④感染類型，根據(jù)初次手術(shù)至感染發(fā)生時(shí)間將病例分為早發(fā)型感染（≤3 個(gè)月）及遲發(fā)型感染（＞3 個(gè)月）；⑤細(xì)菌培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素干預(yù)情況，根據(jù)在細(xì)菌培養(yǎng)前是否應(yīng)用抗生素干預(yù)將病例分為抗生素干預(yù)組及非抗生素干預(yù)組。

1.3 樣本采集 內(nèi)固定術(shù)后DSSI 病人感染部位的樣本采集嚴(yán)格按照《臨床檢驗(yàn)樣本采集規(guī)范》進(jìn)行，對(duì)于行清創(chuàng)手術(shù)的病人術(shù)中取局部組織或留取液體樣本放入標(biāo)本袋，2 h 內(nèi)送檢培養(yǎng)，采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(VITEK Compact 鑒定儀,法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn))鑒定病原菌。根據(jù)是否培養(yǎng)出細(xì)菌將內(nèi)固定術(shù)后DSSI 病人分為陽(yáng)性組及陰性組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊時(shí)組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 52 例病人內(nèi)固定物材質(zhì)一致，其 中，男29 例（55.8%），女23 例（44.2%）；年 齡（56.52±12.71）歲；頸椎內(nèi)固定5 例（9.6%），胸椎內(nèi)固定10 例（19.2%），腰骶椎內(nèi)固定37 例（71.2%）；退行性變39 例（75.0%），脊柱骨折13 例（25.0%）；早發(fā)型感染42 例（80.8%），遲發(fā)型感染10 例（19.2%）；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性23 例（44.2%），陰性29 例（55.8%）；細(xì)菌培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素27 例（51.9%），細(xì)菌培養(yǎng)前未應(yīng)用抗生素25 例（48.1 %）。

2.2 陽(yáng)性組病人病原菌檢出情況 陽(yáng)性組共培養(yǎng)出7 種、26 株病原菌，其中，20 例病人（抗生素干預(yù)組6例，非抗生素干預(yù)組14 例）培養(yǎng)出了單株致病菌，3 例病人（抗生素干預(yù)組1 例，非抗生素干預(yù)組2 例）培養(yǎng)出了2 株病原菌。26 株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌14 株（53.8%），其中，金黃色葡萄球菌最多（8 株，30.8%），其次為表皮葡萄球菌（6 株，23.1%）；革蘭陰性菌12 株（46.2%），其中，大腸埃希菌最多（6 株，23.1%），其次為鮑曼不動(dòng)桿菌（2 株，7.7%）、陰溝腸桿菌（2 株，7.7%）、產(chǎn)氣腸桿菌（1 株，3.8%）及蠟樣芽孢桿菌（1株，3.8%）?？股馗深A(yù)組和非抗生素干預(yù)組病原菌檢出種類見表1。

表1 抗生素干預(yù)組和非抗生素干預(yù)組病原菌檢出種類（n=26） 單位：株

2.3 病原菌檢出的影響因素分析 對(duì)陽(yáng)性組和陰性組資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫、吸煙史、糖尿病史、是否接臺(tái)手術(shù)及抗生素干預(yù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組感染類型、細(xì)菌培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素干預(yù)情況、取樣時(shí)間距離內(nèi)固定術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 陽(yáng)性組和陰性組臨床資料比較

（續(xù)表）

3 討論

DSSI 是脊柱內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥，已有研究顯示，年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)入路、植入物的使用、全身或功能狀態(tài)以及手術(shù)室環(huán)境等因素均為感染風(fēng)險(xiǎn)因素[3,6-9]。行脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生DSSI 對(duì)病人影響巨大且不易治療，植入物可以作為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，故DSSI 的治療通常需要考慮移除內(nèi)置物，而在骨性融合前移除內(nèi)置物可能導(dǎo)致矯正失敗、脊柱不穩(wěn)等問題[10]。

致病菌培養(yǎng)受技術(shù)條件、取樣位置、感染及送檢時(shí)間、干預(yù)因素等影響，尤其是在內(nèi)固定物存在的情況下，并不是所有DSSI 病人均能培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌。Lee 等[11]指出，未能分離出致病菌并不代表感染有良好預(yù)后，明確致病菌、確定敏感抗菌藥物是后期治療、避免致病菌產(chǎn)生耐藥性以及控制感染的關(guān)鍵。

本研究以甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院脊柱骨科病人為研究對(duì)象，對(duì)病人致病菌檢出情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，造成DSSI 的主要致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及大腸埃希菌。本研究中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性者29 例（55.8%），但其并不能完全排除病人的安全隱患。有研究指出，內(nèi)固定術(shù)后的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)過程可能為低毒性微生物創(chuàng)造有利的生長(zhǎng)環(huán)境[12]。細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間較短或者從感染組織取樣到實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，均可造成病原體難以檢測(cè)。如將感染組織標(biāo)本從深部傷口取出后立即置于培養(yǎng)基并延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，可能提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率[13]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)后DSSI 病人致病菌檢出率為44.2%，陽(yáng)性組和陰性組感染類型、細(xì)菌培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素干預(yù)情況、取樣時(shí)間距離內(nèi)固定術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。取樣時(shí)間距離內(nèi)固定術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，致病菌檢出率較高；在治療前病人使用抗生素干預(yù)，可以降低致病菌檢出率。本研究在革蘭陽(yáng)性菌感染中僅檢測(cè)出金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌，且金黃色葡萄球菌是主要致病菌；大多數(shù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)于表皮葡萄球菌的產(chǎn)生?？紤]取樣污染問題，不夠重視，但有研究發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌也是引起脊柱術(shù)后感染的重要致病菌之一[14]，因此，同樣需要予以重視。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中主要以大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等為主，進(jìn)一步觀察DSSI 病人的相關(guān)手術(shù)部位，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)出大腸埃希菌及陰溝腸桿菌的DSSI病人手術(shù)部位多為腰骶部，由于病人術(shù)后臥床，不排除病人進(jìn)行二便時(shí)術(shù)部被糞便或尿液污染的可能。

對(duì)于抗生素的應(yīng)用，多數(shù)手術(shù)仍僅應(yīng)用單劑量抗生素，有研究指出，與術(shù)前單劑量方案相比，接受72 h微生物抗生素應(yīng)用的病人手術(shù)部位感染發(fā)生率降低[15]。也有研究顯示，對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后病人靜脈輸注抗生素2～6 周，然后改為口服抗生素，可以有效預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生[16]。還有研究顯示，在獲取培養(yǎng)樣本前2周內(nèi)應(yīng)用抗生素也可以影響致病菌的檢出情況[17]。對(duì)于抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)致病菌的影響，有研究者發(fā)現(xiàn)，抗生素應(yīng)用時(shí)間與致病菌檢出相關(guān)性不明顯[18]。對(duì)于血液樣本檢測(cè)，有研究發(fā)現(xiàn)，脊柱內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后3 d的Smad2 信號(hào)通道、術(shù)前與術(shù)后3 d 的纖溶酶原激活物 抑 制 物-I（PAI-I）差 值、術(shù) 后3 d 的C 反 應(yīng) 蛋 白（CRP）水平與早期切口深部感染存在密切關(guān)聯(lián)，可作為早期切口深部感染的預(yù)測(cè)因子[19]。本研究中抗生素的應(yīng)用時(shí)間對(duì)其致病菌檢出情況影響不明顯。

4 小結(jié)

本研究顯示，脊柱內(nèi)固定術(shù)后病人致病菌檢出率為44.2%，由于對(duì)感染病人相關(guān)血液樣本數(shù)據(jù)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，且對(duì)于感染相關(guān)的診斷有一定的主觀偏差，其結(jié)果可能存在一定偏移。對(duì)于脊柱術(shù)后病人DSSI，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予重視，積極采取措施減少感染發(fā)生，如臨床醫(yī)生術(shù)前可通過規(guī)范地預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后積極隨訪，避免遲發(fā)性感染發(fā)生，臨床醫(yī)生對(duì)脊柱術(shù)后病人隨訪時(shí)應(yīng)進(jìn)行感染相關(guān)血液樣本檢測(cè)，以期及早發(fā)現(xiàn)問題并解決；護(hù)士對(duì)病人實(shí)施護(hù)理時(shí)應(yīng)注意術(shù)部清潔情況，如有問題及時(shí)匯報(bào)，減少術(shù)部致病菌滋生風(fēng)險(xiǎn)。