神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房病人再喂養(yǎng)綜合征現(xiàn)狀及影響因素研究

崔亞茹，陳 蘭，陸雪梅

上海市第一人民醫(yī)院,上海 200000

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種代謝性疾病，其特征是饑餓或營養(yǎng)不良病人通過口服、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）治療后，通常在72 h 以內(nèi)，從分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)低磷血癥或以磷水平下降為主的電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)和全身多系統(tǒng)的臨床癥狀，如水腫、心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭等[1-3]，該病早期難以被發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)進(jìn)展可能危及生命。已有研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中RFS 發(fā)病率為30%～59%[4-5]，6 個(gè)月死亡率為33.9%[4]。RFS 的危險(xiǎn)因素包括體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2、過去6 個(gè)月內(nèi)體重下降≥10%、禁食≥2 d、低蛋白血癥、營養(yǎng)液滴注速度過快或溫度過高等[6-7]。神經(jīng)重癥病人大多由于吞咽困難、意識(shí)障礙和認(rèn)知功能障礙等，機(jī)體處于嚴(yán)重負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫力下降，需盡早開始營養(yǎng)支持以補(bǔ)充機(jī)體需要量。不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)時(shí)機(jī)和喂養(yǎng)量易使部分病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生RFS[7-8]。熊瑞琪等[9-10]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)重癥病人的RFS 發(fā)生率較高，由于缺乏RFS 的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，RFS 實(shí)際發(fā)生率可能更高。本研究通過調(diào)查神經(jīng)重癥病人RFS 現(xiàn)狀，探索分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為后續(xù)構(gòu)建易于臨床醫(yī)務(wù)人員使用的高度敏感性、高特異性神經(jīng)重癥病人RFS 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2021 年10 月上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①NICU停留時(shí)間≥72 h；②接受管飼營養(yǎng)時(shí)間≥72 h；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入NICU 前1 周內(nèi)接受過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；②孕婦或哺乳期女性；③資料不全。根據(jù)病人是否發(fā)生RFS 分為RFS 組和非RFS 組。RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）最新的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)及定義[11]制定，本研究RFS 診斷需同時(shí)滿足以下3 項(xiàng)：①開始喂養(yǎng)72 h 內(nèi)血磷濃度＜0.80 mmol/L（低磷血癥），或較基線水平下降≥30% 或＞0.16 mmol/L；②同時(shí)出現(xiàn)低鎂血癥（＜0.75 mmol/L）或低鉀血癥（＜3.50 mmol/L）；③在符合以上2 項(xiàng)表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸頻率增快、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、水腫中的任何1 種臨床癥狀。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 RFS 危險(xiǎn)因素篩查表 在文獻(xiàn)檢索、專家意見及臨床觀察基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括一般資料（如年齡、性別、BMI 等）、病史及用藥情況（如禁食時(shí)間、過去3～6 個(gè)月內(nèi)體重變化情況及胰島素、利尿劑、抑酸劑、抗生素使用情況等）、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)（如喂養(yǎng)前血清清蛋白、電解質(zhì)濃度及喂養(yǎng)后72 h 內(nèi)血清清蛋白、電解質(zhì)變化情況等）、營養(yǎng)與治療情況（如開始喂養(yǎng)時(shí)間、營養(yǎng)液種類、營養(yǎng)液滴注速度、每日營養(yǎng)液持續(xù)滴注時(shí)間、是否行腸外營養(yǎng)、是否機(jī)械通氣、每日蛋白質(zhì)和熱量攝入情況等）。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS-2002）[12]該量表包括年齡、疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損狀況3 個(gè)維度，其中，年齡＞70 歲計(jì)1 分，≤70 歲計(jì)0 分；疾病嚴(yán)重程度和營養(yǎng)受損狀況采用3 級(jí)評(píng)分法(0～3 分)，量表總分0～7分，≥3 分表示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃。

1.2.3 格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS） 該評(píng)分系統(tǒng)包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3 個(gè)方面，滿分15 分，得分越高表示昏迷程度越嚴(yán)重。

1.2.4 序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA） 該評(píng)分系統(tǒng)由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine）提出，用于描述器官功能障礙或衰竭程度、判斷危重癥病人病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后，包括對呼吸、心血管、肝、腎、神經(jīng)、凝血6 個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分，總分0～48 分，得分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.3 資料收集方法 由2 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的NICU護(hù)士采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集表嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集數(shù)據(jù)。病人入科當(dāng)日及喂養(yǎng)開始前記錄其一般資料、病史及用藥情況、部分實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)（如喂養(yǎng)前血清清蛋白、電解質(zhì)濃度等）。開始喂養(yǎng)后記錄病人部分實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)（如喂養(yǎng)后72 h 內(nèi)血清清蛋白、電解質(zhì)變化情況等）、營養(yǎng)與治療情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。選擇單因素分析中P＜0.1 的變量作為自變量納入二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料、病史及用藥情況、營養(yǎng)與治療情況比較 150 例病人中47 例發(fā)生RFS，103 例未發(fā)生RFS，RFS 發(fā)生率為31.3%。兩組病人一般資料、病史及用藥情況、營養(yǎng)與治療情況比較結(jié)果見表1。

表1 兩組病人一般資料、病史及用藥情況、營養(yǎng)與治療情況比較

（續(xù)表）

2.2 兩組病人喂養(yǎng)前后生化指標(biāo)比較 喂養(yǎng)后，RFS組病人血清清蛋白水平呈升高趨勢，血磷水平呈下降趨勢。NICU 病人低磷血癥發(fā)生率為49%（74/150）。兩組病人喂養(yǎng)前后生化指標(biāo)比較結(jié)果見表2。

表2 兩組病人喂養(yǎng)前后生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人喂養(yǎng)前后生化指標(biāo)比較（±s）

喂養(yǎng)前喂養(yǎng)后組別例數(shù)RFS 組非RFS 組t 值P 47 103血清清蛋白（g/L）30.87±5.43 33.23±5.51-2.441 0.016血磷（mmol/L）0.85±0.34 0.90±0.30-0.889 0.375血鎂（mmol/L）0.80±0.13 0.84±0.14-1.550 0.123血鉀（mmol/L）3.69±0.55 3.80±0.50-1.260 0.207血清清蛋白（g/L）31.46±3.99 34.28±4.49-3.682＜0.001血磷（mmol/L）0.74±0.29 1.21±0.42-6.940＜0.001血鎂（mmol/L）0.92±0.15 0.94±0.13-0.994 0.322血鉀（mmol/L）3.81±0.76 3.95±0.64-1.218 0.225

2.3 NICU 病人發(fā)生RFS 影響因素的Logistic 回歸分析 將是否發(fā)生RFS 作為因變量，將單因素分析中P＜0.1 的變量作為自變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，最終得到5 個(gè)NICU 病人發(fā)生RFS 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），包括年齡、SOFA 評(píng)分、顱腦手術(shù)、入NICU 的48 h 內(nèi)開始喂養(yǎng)、每日蛋白質(zhì)攝入情況。變量賦值方式見表3，NICU 病人發(fā)生RFS 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果見表4。

表3 變量賦值方式

表4 NICU 病人發(fā)生RFS 影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 NICU 病人RFS 發(fā)生率較高 NICU 病人多由于突發(fā)疾病處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體高代謝反應(yīng)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡等。報(bào)道顯示，9.3%～19.2%的NICU 病人在入院時(shí)已存在不同程度的營養(yǎng)不良[13]，再喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)增加。陳曦等[3,14-15]研究顯示，在血磷水平診斷標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，老年危重癥病人、營養(yǎng)不良病人和癌癥病人RFS 發(fā)生率分別為25.0%、35.8%和24.5%。本研究結(jié)果顯示，NICU 病人RFS 發(fā)生率為31.3%，高于陳曦等[3,15]研究中的老年危重癥病人和癌癥病人。

3.2 低磷血癥可導(dǎo)致住院時(shí)間延長，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

本研究中開始喂養(yǎng)后NICU 病人低磷血癥的發(fā)生率為49%，與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。低磷血癥在NICU中常見，磷酸鹽作為一種細(xì)胞內(nèi)礦物質(zhì)，在維持酸堿平衡和能量代謝中起著關(guān)鍵作用，發(fā)生低磷血癥會(huì)使呼吸和心臟功能受損，嚴(yán)重時(shí)威脅生命。已有研究顯示，住院期間發(fā)生低磷血癥會(huì)延長住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[10,18]。另一項(xiàng)研究顯示，喂養(yǎng)72 h 內(nèi)出現(xiàn)血磷下降＞0.395 mmol/L 的病人30 d 死亡率達(dá)66.0%，從一定程度上說明低磷血癥和死亡率間具有較高相關(guān)性[3]。NICU 病人低磷血癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響預(yù)后，建議對入NICU 時(shí)存在低磷血癥的病人補(bǔ)充磷酸鹽，預(yù)防RFS 發(fā)生。

3.3 NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素

3.3.1 高齡 本研究結(jié)果顯示，高齡是NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[3,18-19]一致。Aubry等[1]研究顯示，高達(dá)50.0%的老年病人在入院時(shí)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，加之老年病人大多合并慢性疾病，如冠心病、糖尿病或老年癡呆等，通常需要更多營養(yǎng)物質(zhì)以補(bǔ)充機(jī)體消耗[20]，在營養(yǎng)不良情況下突然攝入大量營養(yǎng)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)增加。已有研究顯示，年齡為（83.1±6.8）歲的ICU 病人RFS 發(fā)生率高達(dá)69.9%，提示年齡較大發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)較高[21]。Olsen等[22]指出，老年病人的再喂養(yǎng)重點(diǎn)是找出開始時(shí)間、起始熱量、輸注速度和最大喂養(yǎng)耐受值，這需要開展多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，由營養(yǎng)師、醫(yī)生及護(hù)士共同討論，為病人制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。

3.3.2 SOFA 評(píng)分較高 本研究結(jié)果顯示，SOFA 評(píng)分較高是NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[8-10]一致。SOFA 評(píng)分越高的病人病情越嚴(yán)重，其處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)分解代謝增加，糖類、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重失調(diào)，故發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前研究多以平均值描述SOFA 評(píng)分，以截止值方式描述SOFA評(píng)分的研究較少，未來可以進(jìn)行相關(guān)探索，提高SOFA評(píng)分預(yù)測RFS 的敏感性，同時(shí)有利于后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建。

3.3.3 入NICU 的48 h 內(nèi)開始喂養(yǎng) 本研究結(jié)果顯示，入NICU 的48 h 內(nèi)開始喂養(yǎng)是NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[8]一致。表1 結(jié)果顯示，RFS 組中55.3%的病人入NICU 的48 h 內(nèi)開始喂養(yǎng)，44.7%的病人入NICU 的48 h 后開始喂養(yǎng)，一定程度上說明過早開始喂養(yǎng)可能會(huì)增加RFS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）[23]提出，為避免過度喂養(yǎng)，危重病人使用全腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)應(yīng)在入ICU 后3～7 d 內(nèi)開始。對年齡較大或BMI 較低的RFS 高危病人，何時(shí)開始喂養(yǎng)可以使?fàn)I養(yǎng)達(dá)到機(jī)體需要量的同時(shí)降低RFS 發(fā)生率是今后需要探討的問題。

3.3.4 進(jìn)行顱腦手術(shù) 本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行顱腦手術(shù)是NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素。英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）指南指出，術(shù)后病人是RFS 的高危人群[6]。本研究150 例病人中有118 例（78.7%）在喂養(yǎng)前進(jìn)行過顱腦手術(shù)，其中，RFS 組和非RFS 組分別為41 例（87.2%）和77 例（74.8%）。顱腦手術(shù)后病人代謝率增快，能量消耗增加，大部分病人處于昏迷狀態(tài)，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡失調(diào)和低蛋白血癥，同時(shí)，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下釋放的各種炎性因子會(huì)加重病人胃腸功能障礙，導(dǎo)致吸收不良等[24]，也使RFS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是否會(huì)對RFS 的發(fā)生產(chǎn)生影響有待后續(xù)研究考證。

3.3.5 每日蛋白質(zhì)攝入量過高 本研究結(jié)果顯示，每日蛋白質(zhì)攝入量過高是NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[7,25-26]一致。過多的蛋白質(zhì)攝入需消耗更多電解質(zhì)和維生素以參與合成代謝，故發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，高齡、SOFA 評(píng)分較高、入NICU的48 h 內(nèi)開始喂養(yǎng)、進(jìn)行顱腦手術(shù)、每日蛋白質(zhì)攝入量過高是NICU 病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素，發(fā)生RFS 可能導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長，死亡率上升。但本研究也存在一些局限性，首先，由于對RFS 的定義未統(tǒng)一，本研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考指南和已有研究制定，可能與其他研究不一致，不利于研究間的比較。其次，作為單中心研究，納入病人偏少，可能使結(jié)果存在偏倚。未來可對NICU 病人展開多中心研究，驗(yàn)證當(dāng)前RFS 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對NICU 病人的適用性，進(jìn)一步構(gòu)建具有高敏感性和特異性的NICU 病人RFS 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。