膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案構(gòu)建

程月起，張喜艷，李喜迎，任瓊慧，武文娟，黃利娟，高盈輝

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 471002

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是骨科大手術(shù)之一，若不采取任何預(yù)防措施，術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率為40%～84%[1]。目前，DVT 的治療方式包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓等[2]。其中，溶栓作為急性期DVT 治療的首選方法[3-4]，具有可以快速主動(dòng)分解血凝塊、保持靜脈通暢等優(yōu)勢(shì)，使近端血栓形成后綜合征發(fā)生率降低1/3[5]。但受溶栓劑量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，溶栓方式、時(shí)間等不確定影響，病人出血風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。因此，溶栓治療期間必須進(jìn)行嚴(yán)格的臨床監(jiān)測(cè)，降低病人出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，有關(guān)溶栓期間出血風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中在心血管系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，骨科大手術(shù)尤其是TKA 相關(guān)研究報(bào)道較少。鑒于TKA 病人DVT 發(fā)生率較高，溶栓治療期間一旦發(fā)生出血，對(duì)病人健康威脅較大，本研究基于循證理念，通過(guò)專家函詢，構(gòu)建TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案，旨在建立系統(tǒng)化的預(yù)防管理體系，提高護(hù)理工作質(zhì)量，保障病人安全。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由膝關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師2 名、主治醫(yī)師5 名、介入科醫(yī)師1 名、護(hù)理部副主任1 名、骨科護(hù)士長(zhǎng)3 名、骨科護(hù)士5 名、護(hù)理專業(yè)研究生3 名組成。膝關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師、護(hù)理部副主任作為課題指導(dǎo)教師，對(duì)課題的科學(xué)性和可實(shí)施性進(jìn)行監(jiān)督、規(guī)范； 主治醫(yī)師、介入科醫(yī)師與骨科護(hù)士長(zhǎng)、骨科護(hù)士充分參與方案構(gòu)建討論，并負(fù)責(zé)遴選函詢專家；護(hù)理專業(yè)研究生主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱以及基于循證與討論的出血預(yù)防管理方案的初步構(gòu)建，以此擬訂專家函詢問(wèn)卷，發(fā)放和回收問(wèn)卷，并對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行整理和分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞主要為：“血栓/深靜脈血栓/下肢深靜脈血栓”“溶栓/溶栓治療術(shù)系統(tǒng)溶栓/靜脈溶栓/導(dǎo)管接觸性溶栓/置管溶栓”“膝關(guān)節(jié)置換/骨科/關(guān)節(jié)/置換”“出血”。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase，檢索詞主要為：“thrombus/deep vein thrombosis/DVT”“thrombolysis/thrombolytic therapy/systemic thrombolysis/intravenous thrombolysis/catheter directed thrombolysis/CDT”“TKA/total knee arthroplasty/orthopedics/joint/arthroplasty”“hemorrhage/bleeding”。按 照 主 題 詞 和自由詞相結(jié)合的方式檢索，按照雙人同步檢索原則檢索，檢索完成后對(duì)獲得文獻(xiàn)匯總、查重，檢索時(shí)間為建庫(kù) 至2021 年10 月1 日。

1.2.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人；②研究?jī)?nèi)容包括下肢DVT 溶栓期間出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、干預(yù)、管理等；③檢索文獻(xiàn)類(lèi)型包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文或信息不全；②質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格；③非中文和英文文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名護(hù)理專業(yè)研究生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，閱讀全文后進(jìn)行復(fù)篩。對(duì)最后納入的指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。對(duì)其他類(lèi)型文獻(xiàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致且分歧較大時(shí)由研究小組集體討論決定。納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為A 級(jí)、B 級(jí)的文獻(xiàn)及評(píng)價(jià)后認(rèn)為適用的專家指南。

1.3 形成方案初稿 基于文獻(xiàn)回顧、臨床實(shí)踐觀察、小組反復(fù)討論結(jié)果形成方案條目池。由3 名護(hù)理專業(yè)研究生對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行整理總結(jié)，形成包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、31 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案初稿。

1.4 專家函詢

1.4.1 選擇函詢專家 根據(jù)德?tīng)柗品▽?shí)施要求及本研究?jī)?nèi)容，遴選函詢專家，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖箩t(yī)院骨科及相關(guān)領(lǐng)域工作5 年以上；②知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠從不同角度為本研究提供意見(jiàn)；③中級(jí)及以上職稱；④愿意參與本研究并及能時(shí)完成函詢問(wèn)卷。本研究最終確定福建、陜西、山西、河南 4 個(gè)省份8 所醫(yī)院的19 名骨科醫(yī)生及護(hù)理專家作為函詢對(duì)象。其中，男14 人，女5 人；年 齡（41.25±7.12）歲；工 作 年 限（19.76±7.57）年；本科11 人，碩士及以上 8 人；正高級(jí)職稱5 人，副高級(jí)職稱5 人，中級(jí)職稱9 人。

1.4.2 進(jìn)行專家函詢 以電子郵件或當(dāng)面呈遞的形式發(fā)放專家函詢問(wèn)卷，根據(jù)專家建議對(duì)條目池進(jìn)行修改。函詢問(wèn)卷包括函詢說(shuō)明、函詢意見(jiàn)和專家一般情況調(diào)查表。問(wèn)卷正文采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，重要性評(píng)價(jià)部分從“最不重要”到“非常重要”依次計(jì)1～5 分；可操作性部分從“不易操作”到“操作性非常強(qiáng)”依次計(jì)1～5 分，并附修改意見(jiàn)欄和補(bǔ)充說(shuō)明欄。首輪函詢結(jié)束后，以專家意見(jiàn)、條目重要性或可操作性均分＜3.5分或變異系數(shù)（CV）≥0.3、課題小組討論結(jié)果作為條目刪除或修改標(biāo)準(zhǔn)對(duì)條目進(jìn)行修改，并生成下一輪函詢問(wèn)卷，本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家積極程度采用問(wèn)卷有效回收率和專家意見(jiàn)提出率表示；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用CV 及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W）表示；專家意見(jiàn)集中程度采用重要性均分、滿分率表示[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究檢索共納入329 篇文獻(xiàn)；采用NoteExpress 去重及手動(dòng)查重，刪除99 篇文獻(xiàn)；雙人閱讀文獻(xiàn)摘要后根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)，并進(jìn)一步閱讀全，最終納入15 篇文獻(xiàn)，包括7 篇指南、5 篇專家共識(shí)、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析。

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1 專家積極程度 本研究2 輪專家函詢均發(fā)放問(wèn)卷19 份，回收問(wèn)卷19 份，問(wèn)卷回收率均為100%；第1輪專家函詢中11 名（57.89%）專家共提出47 條意見(jiàn)，第2 輪專家函詢中9 名（47.37%）專家共提出12 條意見(jiàn)，表明專家積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 Cr 為專家對(duì)課題研究?jī)?nèi)容熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)。一般認(rèn)為，Cr≥0.70 專家權(quán)威程度較高[9-10]。本研究2輪 專 家 函 詢 的Cs 分 別 為0.852 和0.863，Ca 分 別 為0.871 和0.887，計(jì)算得到Cr 分別為0.862 和0.875。

2.2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究2 輪專家函詢的CV分別為0.045～0.313 和0.023～0.233；2 輪專家函詢的Kendall's W 值分別為0.246 和0.145，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好，一致程度較高。

2.2.4 專家意見(jiàn)集中程度 以重要性均分和滿分率表示專家意見(jiàn)集中程度。重要性均分越大、滿分率越高，說(shuō)明專家意見(jiàn)越集中。本研究中第1 輪專家函詢結(jié)果顯示：一級(jí)指標(biāo)重要性均分為3.95～4.95 分，滿分率為10.53%～94.74%；二級(jí)指標(biāo)重要性均分為4.26～4.42 分，滿分率為26.32%～42.11%；三級(jí)指標(biāo)重要性均分為3.95～4.95 分，滿分率為26.32%～94.75%。第2 輪專家函詢結(jié)果顯示：一級(jí)指標(biāo)重要性均分為4.34～4.97 分，滿分率為44.74%～97.37%；二級(jí)指標(biāo)重要性均分為 4.18～4.68 分，滿分率為36.84%～68.42%；三級(jí)指標(biāo)重要性均分為4.26～4.95 分，滿分率為26.32%～94.74%，說(shuō)明專家意見(jiàn)比較集中。

2.3 TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案 本研究參考專家意見(jiàn)以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識(shí)，經(jīng)過(guò)小組反復(fù)討論、修訂，最終形成包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、31 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案，其重要性得分、CV、滿分率見(jiàn)表1。

表1 TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案重要性得分、CV、滿分率

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間出血預(yù)測(cè)方案的必要性 隨著血栓防治相關(guān)研究、指南及共識(shí)的不斷更新，DVT 防治引起人們高度重視，并出現(xiàn)了基本預(yù)防、物理預(yù)防以及藥物預(yù)防等一系列防治手段[20]，有效降低了病人DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。然而，如何平衡血栓治療過(guò)程中抗栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是預(yù)防溶栓造成的出血風(fēng)險(xiǎn)，已有研究成果較少。研究顯示，溶栓病人出血或血腫發(fā)生率為27%[22]。出血會(huì)影響病人預(yù)后，降低病人生活質(zhì)量，嚴(yán)重者發(fā)生腦出血，可危及病人生命[23]。目前，臨床對(duì)于溶栓病人出血風(fēng)險(xiǎn)的判斷多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防管理流程和措施。本研究通過(guò)專家函詢構(gòu)建了包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、31 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案，以期為改善臨床溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐提供參考，完善TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 溶栓期間的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理路徑，更好地保障病人安全。

3.2 TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間出血預(yù)測(cè)方案的科學(xué)性 本研究最終形成的TKA 術(shù)后并發(fā)DVT病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案包含評(píng)估、觀察與監(jiān)測(cè)、健康教育、管理4 個(gè)部分內(nèi)容，其下設(shè)11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和31 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。方案充分參考《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[21]和《下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》[24]等指南和專家共識(shí)，并結(jié)合了TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間實(shí)際存在的風(fēng)險(xiǎn)、臨床表現(xiàn)與需求，通過(guò)2 輪德?tīng)柗茖＜液?，分析討論了各專家意?jiàn)與建議。2 輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%，表明專家積極性較高；2 輪專家函詢Cr 分別為0.862 和0.875，表明專家具有較高權(quán)威性；2輪專家函詢Kendall's W 值分別為0.246和0.145（均P＜0.05），各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明專家函詢結(jié)果具有可靠性，構(gòu)建的TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案具有科學(xué)性。

3.3 TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間出血預(yù)測(cè)方案的臨床適用性 本研究通過(guò)循證與專家函詢方法，充分結(jié)合臨床TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與需求形成包括評(píng)估、觀察與監(jiān)測(cè)、健康教育和管理4 個(gè)方面切實(shí)可行的操作性措施。評(píng)估部分通過(guò)參照ACCP-9 中的出血評(píng)估模型[11]，并結(jié)合TKA手術(shù)特點(diǎn)，形成創(chuàng)傷性骨科手術(shù)、出血史、高齡等7 個(gè)出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，并賦予一定分值，通過(guò)制定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，方便醫(yī)護(hù)人員操作；觀察與監(jiān)測(cè)部分明確了臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等具體指標(biāo)；健康教育部分參考臨床病人及家屬實(shí)際需求，并鼓勵(lì)病人及家屬參與出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)過(guò)程，有利于及早發(fā)現(xiàn)并控制出血風(fēng)險(xiǎn)；管理部分根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定不同級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，有利于控制病人出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整溶栓藥物劑量，進(jìn)一步保障病人安全。此外，多學(xué)科協(xié)同管理措施的制定，小組成員按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理流程不斷改進(jìn)方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)于TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間出血風(fēng)險(xiǎn)的重視以及處置能力，同時(shí)對(duì)于不斷提高本方案的臨床適用性、降低病人溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)、提高住院安全性具有積極意義。

4 小結(jié)

TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間的出血預(yù)測(cè)方案具有可靠性、科學(xué)性、臨床適用性，有利于加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)TKA 術(shù)后并發(fā)DVT 病人溶栓期間出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，同時(shí)也為進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)與干預(yù)提供了依據(jù)。未來(lái)還需通過(guò)臨床廣泛應(yīng)用探討本方案的實(shí)施效果，并不斷完善其內(nèi)容，為更好地降低溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)、保障病人安全提供依據(jù)。