經(jīng)術(shù)側(cè)肢體采血對乳腺癌根治術(shù)后病人淋巴水腫的影響

杜春霖，徐夢露，譚明英

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，其發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均居世界首位[1-2]，治療方案多為根治手術(shù)結(jié)合規(guī)律的術(shù)后化療[3]。為評價病人化療過程中的骨髓抑制情況，常需通過頻繁的靜脈采血以監(jiān)督病人血細胞參數(shù)[4]。淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后治療的潛在不良反應(yīng)，而臂圍改變是衡量術(shù)側(cè)淋巴水腫最直接的依據(jù)之一，常表現(xiàn)為病人術(shù)側(cè)肢體（行乳腺癌根治術(shù)的一側(cè)肢體）臂圍較健側(cè)肢體（未行乳腺癌根治術(shù)的一側(cè)肢體）臂圍更大[5]。靜脈穿刺與淋巴水腫有直接關(guān)系，故研究者及相關(guān)采血指南均建議對乳腺癌術(shù)后病人行健側(cè)肢體采血[6-7]。但化療藥物對血管壁的刺激和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管對健側(cè)肢體靜脈血管的損傷較嚴重[8-9]，可能導(dǎo)致采血穿刺成功率低，影響病人術(shù)后治療效果，也為護士采血工作帶來諸多不便。在實際采血工作中，個別病人由于健側(cè)肢體靜脈血管條件差或雙側(cè)手術(shù)需采用術(shù)側(cè)肢體靜脈血管采血，課題組針對此現(xiàn)象回顧性調(diào)查了157 例乳腺癌術(shù)后病人的采血情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體采血后異常發(fā)生率與健側(cè)肢體采血相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[10]。Jakes等[7,11-13]研究顯示，靜脈采血與淋巴水腫發(fā)生情況無明顯關(guān)聯(lián)，目前尚未發(fā)現(xiàn)針對乳腺癌術(shù)后病人術(shù)側(cè)肢體采血的可行性研究。基于此，本研究擬通過開展一項隨機對照試驗予以論證，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年7 月—2020 年12 月選取我院220 例乳腺癌病人作為研究對象。納入標準：①＞18 歲的女性；②臨床診斷為乳腺癌；③行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)3 月至3 年；④意識清楚，無溝通障礙；⑤簽署知情同意書。排除標準：①依從性差；②患有精神障礙。采用完全隨機分配的方法將病人分為試驗組和對照組，每組110 例。具體流程：將220 例病人編號；采用計算機軟件生成220 個隨機數(shù)字，每個隨機數(shù)字對應(yīng)1 例病人；將隨機數(shù)字按從小到大排序，前110 個隨機數(shù)字對應(yīng)的病人納入試驗組，后110 個隨機數(shù)字對應(yīng)的病人納入對照組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準［醫(yī)院倫理批號：2019 年審(760)］。

1.2 干預(yù)方法 采用自愿原則選取采血護士，要求其從事專職靜脈采血工作時間＞5 年；為乳腺癌術(shù)后病人實施采血操作＞10 例次。由固定采血護士以慣用手（右手）、使用相同規(guī)格的采血器具對病人實施靜脈采血，根據(jù)病人血管狀況選取進針角度、確定進針深度，穿刺血管以肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈為主。對照組選用健側(cè)肢體，試驗組選用術(shù)側(cè)肢體。

1.3 資料收集方法 ①皮膚及采血情況：編制問卷，由采血護士填寫，內(nèi)容包括采血側(cè)、采血時間等。②臂圍：分別在采血前、采血后1 d、采血后7 d、采血后28 d由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護士使用臂圍尺測量病人臂圍，測量部位為以肘窩為起點向上3 橫指處。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 對數(shù)據(jù)雙人錄入，并在Excel 2016 中通過匹配病人姓名將其與臂圍測量數(shù)據(jù)合并，采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，定量資料服從正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定量資料不服從正態(tài)分布時，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（QR）]描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；定性資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗，采用廣義估計方程模型分析試驗組與對照組間各時點間的臂圍差異，檢驗水準設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料 220 例病人中，有30 例病人失訪或死亡，最終納入分析的病人共190 例，其中，試驗組81 例，對照組109 例；年齡（46.23±8.45）歲。兩組病人一般資料比較結(jié)果見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人臂圍（見表2）

表2 兩組病人臂圍[M(QR)] 單位：cm

2.3 術(shù)側(cè)肢體臂圍與健側(cè)肢體臂圍的廣義估計方程的參數(shù)估計 分別將病人術(shù)側(cè)肢體、健側(cè)肢體臂圍作為因變量，將采血側(cè)和血管情況作為自變量，將臂圍測量時間作為重復(fù)測量的指示變量，并根據(jù)準似然獨立準則(QIC)統(tǒng)計量確定作業(yè)相關(guān)矩陣為等相關(guān)，得出廣義估計方程的參數(shù)估計結(jié)果。結(jié)果顯示：試驗組與對照組的術(shù)側(cè)肢體臂圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.295），在各測量時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組與對照組健側(cè)肢體臂圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.585），在各測量時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血管情況作為協(xié)變量，其偏回歸系數(shù)在2 個模型中均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)側(cè)肢體臂圍的廣義估計方程的參數(shù)估計見表3，健側(cè)肢體臂圍的廣義估計方程的參數(shù)估計見表4。

表3 術(shù)側(cè)肢體臂圍的廣義估計方程的參數(shù)估計

表4 健側(cè)肢體臂圍的廣義估計方程的參數(shù)估計

3 討論

乳腺癌術(shù)后病人臂圍大小不僅與采血側(cè)選擇有關(guān)，還與采血操作相關(guān)[11,14]，如采血部位越靠近腋窩，越可能因皮下組織過薄和操作不當(dāng)導(dǎo)致血管破裂進而使腫脹發(fā)生、臂圍增大；小角度進針速度快、疼痛感較弱，但易導(dǎo)致二次進針等不良現(xiàn)象；進針深度為針體1/3 可在一定程度上減小阻力，降低溶血比例。此外，病人年齡、合并疾病史、手術(shù)方式等也可能影響病人術(shù)側(cè)肢體腫脹程度[15]。本研究采用隨機方法以盡可能均衡試驗組和對照組間存在的混雜因素，但由于病人失訪、死亡等造成部分病例脫落，可能造成實際分組中病人資料的不均衡，故在后續(xù)分析中通過模型控制混雜（血管情況），并發(fā)現(xiàn)試驗組與對照組術(shù)側(cè)肢體、健側(cè)肢體的臂圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且臂圍在各測量時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與課題組前期的觀察性研究結(jié)果[10]相一致，即行乳腺癌根治術(shù)3 個月至3 年的病人經(jīng)術(shù)側(cè)肢體采血后不會加重肢體腫脹，提示當(dāng)采血位置受限時可考慮選用術(shù)側(cè)肢體采血。其也與我國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《靜脈血液標本采集指南》指導(dǎo)意見一致，即乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢靜脈可在術(shù)后無特殊并發(fā)癥的前提下恢復(fù)采血[16]。

目前國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌術(shù)后病人是否可以采用術(shù)側(cè)肢體采血的研究較少，對采血護士的實際操作具有一定限制，采血護士選擇趨于保守[7]，為血管可視度差、不充盈及血管變硬、閉鎖的長期化療病人護理工作帶來諸多不便。本研究有利于幫助護理人員選擇合適的采血肢，減輕病人因采血困難及由此產(chǎn)生的恐懼感所造成的心身負擔(dān)，同時也有利于提高采血護士穿刺成功率和工作效率。

4 局限性

本研究存在以下局限性：①病人數(shù)量有限可能影響結(jié)果的可靠性，其一方面可能是由于本研究僅為病人提供免費的檢查，其他方面的補償較少；另一方面可能是由于醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗或以往資料不建議術(shù)后病人行術(shù)側(cè)肢體采血，導(dǎo)致病人對操作存在顧慮。②病人失訪可能對組間資料的均衡性產(chǎn)生一定影響，其原因可能為部分病人來自成都市以外的其他城市，且受新型冠狀病毒肺炎疫情防控影響，病人隨訪難度較大。③病人臂圍測量結(jié)果受人為因素影響較大，可能存在一定的測量偏倚。針對以上不足，課題組擬在后期開展更大規(guī)模的多中心隨機對照試驗，并盡量采用線上隨訪的方式，納入更多與臨床結(jié)局相關(guān)的采血結(jié)局指標進一步驗證本研究結(jié)果。

本研究采用隨機對照試驗驗證了乳腺癌根治術(shù)后病人術(shù)側(cè)肢體采血的可行性，為病人及醫(yī)務(wù)工作者在今后選擇采血肢體提供了證據(jù)和指導(dǎo)。