COSSH-ACLFⅡ評分對慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測價值

沈周明 陳偉杰 劉一村 張莉 薛紅 卞兆連

慢加急性肝功能衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上，由于各種急性損傷的作用，出現(xiàn)以乏力、黃疸、凝血功能障礙、消化道出血、肝性腦病為主要表現(xiàn)的一種危及生命的綜合征，其早期病死率高達(dá)50%～90%[1-4]。ACLF是我國最常見的肝衰竭類型[5]，肝移植仍然是唯一被證實對ACLF患者有益的治療策略。然而，存在缺乏肝源及費用問題[6]。因此，監(jiān)測疾病進(jìn)展、早期診斷、評估ACLF患者預(yù)后對制定臨床最佳治療方案至關(guān)重要。

目前，我國臨床預(yù)測ACLF患者短期預(yù)后的模型有：肝功能分級(Child-turcotte-pugh，CTP)評分，終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)，血清鈉與終末期肝衰模型聯(lián)合公式(MELD-Na)評分和整合終末期肝病模型評分(iMELD)評分。MELD評分已經(jīng)被廣泛用于評估終末期肝病或是否具有條件進(jìn)行肝移植[7]。MELD-Na和iMELD是在MELD評分基礎(chǔ)上納入血清鈉和年齡指標(biāo)。近期，中國重癥乙型病毒性肝炎小組(COSSH)推出新的ACLF評分模型COSSH-ACLF Ⅱ評分，以準(zhǔn)確預(yù)測中國慢加急性肝衰竭患者的短期預(yù)后[8]。本研究比較了COSSH-ACLFⅡ、MELD、MELD-Na、iMELD和CTP評分，分析和探討不同評分系統(tǒng)對于ACLF患者短期預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床決策提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2022年1月南通市第三人民醫(yī)院收治的首次入院ACLF患者73例，男性48例，女性25例，年齡(54.8±13.7)歲。ACLF病因：HBV感染42例，非HBV 感染31例。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)均參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)疾??；②急性病毒性肝炎(甲肝、戊肝)；③合并原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌患者；④嚴(yán)重營養(yǎng)不良或代謝障礙患者；⑤臨床資料缺失患者；⑥不遵醫(yī)囑及未進(jìn)行隨訪患者。自確診之日起隨訪90 d，根據(jù)患者生存狀態(tài)分為生存組(n=49)和死亡組(n=24)。所有患者入院后予以規(guī)范內(nèi)科綜合治療，部分患者根據(jù)病情需要予人工肝支持治療。本研究經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(EL2018002)。

二、研究方法

所有患者入院后24 h內(nèi)完成空腹采血。收集患者的一般資料及相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)，包括年齡、性別、ALT、AST、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、白蛋白(albumin, Alb)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、血肌酐、尿素氮、血清鈉、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、纖維蛋白原、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)等。收集患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹水，消化道出血，肝性腦病，細(xì)菌感染等。計算患者COSSH-ACLFⅡ、MELD、MELD-Na、iMELD和CTP評分[7-11]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料結(jié)果顯示，性別、腹水、細(xì)菌感染、ALT、AST、Alb、GGT、ALP、血清鈉、纖維蛋白原、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、肝性腦病、消化道出血、TBil、INR、血肌酐、尿素氮，各評分模型差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ACLF患者生存組和死亡組基線資料和預(yù)后評分比較

二、不同評分系統(tǒng)對ACLF患者90 d預(yù)后的預(yù)測價值

根據(jù)ROC曲線分析并計算AUC值，結(jié)果顯示COSSH-ACLFⅡ、MELD、MELD-Na、iMELD和CTP對ACLF患者預(yù)后均具有較好的評估能力(P<0.05)，COSSH-ACLFⅡ(AUC=0.826，95%CI：0.727～0.925)，MELD(AUC=0.688，95%CI：0.565～0.811)，iMELD(AUC=0.765，95%CI：0.684～0.882)，MELD-Na(AUC=0.651，95%CI：0.521～0.780)和CTP評分(AUC=0.640，95%CI：0.504～0.775)。

三、不同COSSH-ACLF II評分組ACLF患者的預(yù)后比較

依據(jù)ROC曲線選取最佳截斷值，COSSH-ACLF Ⅱ評分最佳截斷值為7.02。將患者分為COSSH-ACLFⅡ>7.02組(n=37)及COSSH-ACLFⅡ≤7.02組(n=36)。COSSH-ACLFⅡ>7.02組患者累計生存率明顯低于COSSH-ACLFⅡ≤7.02組，Log-Rank=19.97，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見圖1。

圖1 不同COSSH-ACLF Ⅱ評分組生存曲線

討 論

ACLF是我國最常見的肝衰竭類型，其發(fā)病可能與病毒、宿主免疫應(yīng)答、代謝、內(nèi)外毒素等多種因素相關(guān)[8]。早期判斷ACLF患者的預(yù)后可以指導(dǎo)患者的臨床管理和降低短期病死率[12]。

本研究生存組年齡小于死亡組，且差異統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的腹水和細(xì)菌感染無明顯差異，而消化道出血，肝性腦病差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明肝性腦病和消化道出血均為ACLF嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，提示預(yù)后不良。本研究中死亡組總膽紅素、INR、血清肌酐、尿素氮水平均高于生存組，肌酐及尿素氮高表明患者合并腎功能不全，高INR提示凝血功能障礙，高膽紅素提示嚴(yán)重肝功能衰竭，ACLF患者合并多系統(tǒng)衰竭提示預(yù)后不良。此外，患者年齡、總膽紅素、INR、尿素氮和血肌酐均與短期預(yù)后密切相關(guān)，這與國內(nèi)外研究一致[13-16]。

預(yù)后評分的準(zhǔn)確性和敏感性對于決定強化治療策略和預(yù)測ACLF患者的預(yù)后也很重要。 AUROC通常用于評估預(yù)后評分的預(yù)測能力。本研究結(jié)果顯示，與其他4個評分相比，COSSH-ACLFⅡ評分在預(yù)測 ACLF患者90 d病死率方面具有更高的預(yù)測能力，隨后依次為iMELD，MELD，MELD-Na和CTP評分。CTP評分及其分級憑借其簡便，長期以來一直用于評價肝臟儲備功能、手術(shù)風(fēng)險及其預(yù)后。但其評分仍有不足之處：①并發(fā)癥中并沒有感染相關(guān)指標(biāo)，目前認(rèn)為感染是影響ACLF預(yù)后的重要因素[17, 18]。②CTP評分并沒有將反映腎功能的肌酐和反映機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的電解質(zhì)引入評分，肝衰竭后期常并發(fā)急性腎衰竭和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，因此CTP評分聯(lián)合血清鈉和肌酐對預(yù)測ACLF預(yù)后有所幫助，有研究表明肌酐、血清鈉等生化指標(biāo)與肝衰竭短期生存率密切相關(guān)[19]。本研究中，COSSH-ACLFⅡ評分預(yù)測ACLF患者短期病死率均優(yōu)于MELD、MELD-Na、iMELD評分。MELD評分相較于COSSH-ACLFⅡ評分，缺少年齡，感染和肝性腦病這三項獨立危險因素，而多了病因這一主觀因素，有研究表明去除病因因素后，MELD評分評估預(yù)后準(zhǔn)確度與原評分無明顯差異。MELD-Na在MELD基礎(chǔ)上加入血清鈉，但本研究對比生存組和死亡組中血清鈉并無明顯差異，而iMELD評分在MELD基礎(chǔ)上加入年齡這一獨立危險因素，但對比新評分仍缺少感染和肝性腦病危險因素，綜上考慮，本研究認(rèn)為COSSH-ACLFⅡ評分能更加全面評估ACLF患者短期預(yù)后。由于CTP評分，MELD評分，MELD-Na評分和iMELD評分均為西方國家學(xué)者提出，西方國家肝衰竭主要病因為丙型肝炎、酒精肝和非酒精性脂肪肝等，而我國仍以HBV相關(guān)肝衰竭為主，可能由COSSH團隊提出的COSSH-ACLF Ⅱ評分更適合中國臨床醫(yī)生預(yù)測HBV-ACLF短期生存率。

綜上所述，COSSH-ACLF Ⅱ評分無需評估器官衰竭，可以準(zhǔn)確預(yù)測ACLF患者短期病死率，用于指導(dǎo)臨床管理、改善患者轉(zhuǎn)歸。COSSH-ACLFⅡ評分模型對于ACLF患者短期生存率的預(yù)測優(yōu)于MELD、MELD-Na、iMELD和CTP評分。COSSH-ACLFⅡ評分>7.02提示慢加急性肝衰竭患者預(yù)后不良。本研究尚有不足之處：①為單中心回顧性研究，樣本量偏小，仍需多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實；②ACLF發(fā)展是動態(tài)過程，單一基線指標(biāo)有局限性，將來可進(jìn)行動態(tài)觀察評分變化。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。