多發(fā)性甲狀腺濾泡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

段煥利,熊艷蕾,滕梁紅

甲狀腺濾泡性腫瘤是常見的甲狀腺腫瘤類型,是指甲狀腺濾泡上皮分化良好的、無甲狀腺乳頭狀癌核特點(diǎn)的一組腫瘤,通常表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié),包括良性甲狀腺濾泡腺瘤(follicular thyriod adenoma, FTA)、惡性潛能未定的甲狀腺濾泡性腫瘤(uncertein malignant potential of follicular tumor, FT-UMP)和惡性甲狀腺濾泡癌(follicular thyriod carcinoma, FTC)[1]。三者組織學(xué)鑒別主要依據(jù)是否有包膜/血管侵犯,然而在實(shí)踐工作中,對于包膜和血管侵犯的判讀,即使甲狀腺病理學(xué)家之間也存在較大主觀差異[2-3]。同時(shí),在日常工作中確實(shí)存在診斷為FTA或FT-UMP的患者后期復(fù)發(fā)為FTC的報(bào)道[4]。目前,隨著分子檢測技術(shù)的快速發(fā)展,通過檢測相應(yīng)的分子改變來輔助病理診斷和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估在多數(shù)腫瘤中發(fā)揮了越來越重要的作用[5-6]。2023年甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷專家共識指出,BRAF V600E點(diǎn)突變和TERT啟動子突變有助于輔助診斷甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源的癌,且TERT啟動子突變是甲狀腺癌預(yù)后不良的重要分子改變[7],但目前這類經(jīng)驗(yàn)在甲狀腺濾泡性腫瘤中還較少。本文通過檢測1例多發(fā)性甲狀腺濾泡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移的基因改變,結(jié)合組織學(xué)改變揭示具有潛在診斷或預(yù)后意義的分子標(biāo)志物。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性,49歲,無明顯誘因出現(xiàn)右肩胛間區(qū)疼痛,右前臂和右手掌尺側(cè)及右小指、環(huán)指尺側(cè)麻木。CT提示甲狀腺右葉腫物,C7-T2椎體及T1椎體附件、雙側(cè)第1肋骨骨質(zhì)破壞,考慮惡性病變可能大(圖1)。甲狀腺超聲提示右葉內(nèi)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),較大者大小2.8 cm×2.0 cm×2.0 cm,形態(tài)欠規(guī)則,邊界尚清。左葉可見低回聲,大小0.5 cm×0.4 cm。形態(tài)規(guī)則,邊界尚清。雙頜下可見多個(gè)增大淋巴結(jié),形態(tài)規(guī)則,邊界清,可見皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu),未見鈣化,可疑反應(yīng)性增生。8年前患者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),粗針穿刺活檢提示“甲狀腺濾泡性腫瘤不除外”,后未行規(guī)律復(fù)查。

圖1 CT提示甲狀腺右葉腫物及椎體占位,黃色為甲狀腺,紅色為腫物,綠色為椎體占位

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,鏡下觀察。采用免疫組化EnVision法檢測CD34染色,抗體購自北京中杉金橋公司。采用世和泛實(shí)體瘤425基因panel進(jìn)行NGS檢測,采用熒光定量PCR法檢測K/N/HNAS、TERT、BRAF基因突變情況(試劑盒購自艾德生物公司)。

2 結(jié)果

2.1 眼觀患者行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù),其中右側(cè)甲狀腺呈多結(jié)節(jié)狀(圖2),灰白色,最大者大小3.5 cm×1.8 cm×2.8 cm,結(jié)節(jié)融合狀,伴鈣化,界尚清,質(zhì)中,緊鄰被膜;另見2個(gè)界限清楚的小結(jié)節(jié),較大者大小0.9 cm×0.7 cm×0.8 cm,較小者最大徑0.3 cm。左側(cè)甲狀腺可見一灰黃色結(jié)節(jié),大小0.4 cm×0.3 cm×0.5 cm,界清,質(zhì)中,緊鄰被膜。右六區(qū)淋巴結(jié)見灰黑色結(jié)節(jié)2枚,最大徑分別為0.3、0.4 cm。C7-T1椎體腫瘤為灰紅色碎組織一堆,合計(jì)大小4 cm×2.5 cm×1.5 cm,質(zhì)韌,局部質(zhì)硬如骨。

圖2 甲狀腺右葉內(nèi)結(jié)節(jié),星號提示較大結(jié)節(jié),雙向箭頭提示大的融合狀結(jié)節(jié)。較小結(jié)節(jié)未出現(xiàn)在大體圖中 圖3 甲狀腺右葉大結(jié)節(jié),融合狀,局部突出于包膜生長,細(xì)胞核圓形 圖4 CD34染色結(jié)果提示血管侵犯,EnVision法 圖5 甲狀腺右葉較大結(jié)節(jié),未見包膜侵犯,診斷為甲狀腺濾泡腺瘤 圖6 甲狀腺右葉較小結(jié)節(jié),局部可疑包膜侵犯(左上小圖),診斷為惡性潛能未定的甲狀腺濾泡性腫瘤 圖7 甲狀腺左葉結(jié)節(jié),未見包膜侵犯,診斷為甲狀腺濾泡腺瘤 圖8 C7-T1椎體:纖維組織內(nèi)可見癌浸潤

2.2 鏡檢每個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)充分取材后,鏡下細(xì)胞形態(tài)為甲狀腺濾泡上皮結(jié)節(jié)狀增生,周圍可見較為均一的纖維包膜,腫瘤細(xì)胞圓形,未見核重疊、核溝和核內(nèi)假包涵體。最終病理診斷:右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)最大者為FTC,腫瘤廣泛侵犯周圍纖維包膜(圖3),可見多灶血管侵犯(圖4)。另2枚結(jié)節(jié),較大者為FTA(圖5),較小者為FT-UMP(圖6)。左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷為FTA(圖7)。右六區(qū)2枚淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。C7-T1椎體病理符合FTC轉(zhuǎn)移(圖8)。

2.3 基因檢測為揭示FTC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的分子改變,實(shí)驗(yàn)對右側(cè)甲狀腺融合結(jié)節(jié)和椎體骨轉(zhuǎn)移灶組織行NGS檢測,結(jié)果提示:右側(cè)FTC原發(fā)灶與椎體轉(zhuǎn)移灶基因改變部分一致,即均含有TERT C228T、NRAS Q61R點(diǎn)突變和SMARCB1拷貝數(shù)缺失CN 1.1;此外,轉(zhuǎn)移灶組織還檢測到低頻的IL7R E202D點(diǎn)突變(突變頻率為1.92%)和CDH1拷貝數(shù)缺失CN 1.0。為揭示甲狀腺其余結(jié)節(jié)的分子改變,本研究采用熒光定量PCR法對右側(cè)甲狀腺其余2個(gè)結(jié)節(jié)及左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TERT、BRAF、K/N/HNAS基因檢測,結(jié)果組織學(xué)診斷為FTA的結(jié)節(jié)含有TERT C228T及NRAS Q61R點(diǎn)突變,組織學(xué)診斷為FT-UMP的結(jié)節(jié)僅含有NRAS Q61R基因突變(表1),左側(cè)甲狀腺FTA結(jié)節(jié)未檢測到突變。本研究還嘗試對患者8年前甲狀腺結(jié)節(jié)活檢組織進(jìn)行基因檢測,但由于樣本時(shí)間較長且組織量偏少,提取DNA質(zhì)量欠佳,無法進(jìn)一步檢測。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)和椎體占位組織學(xué)診斷及基因改變

2.4 隨訪患者術(shù)后在外院進(jìn)行了相應(yīng)化療及核素碘治療,目前身體狀況良好。

3 討論

甲狀腺濾泡性腫瘤生物學(xué)行為包括良性、交界性到惡性,鑒別主要依據(jù)是有無包膜/血管侵犯,主觀性較大。尋找客觀性鑒別指標(biāo)一直是研究的焦點(diǎn)[2,8]。

在甲狀腺濾泡性腫瘤中,RAS突變是最常見的基因改變,包括KRAS、NRAS、HRAS,其中最常見突變位點(diǎn)為NRAS密碼子61。FTA、FTC中RAS的突變率分別為21%、29.8%[9],對于甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性診斷鑒別意義不大[2,7,9]。TERT啟動子突變在濾泡性腫瘤中具有輔助診斷及預(yù)后指導(dǎo)作用,TERT啟動子突變是FTC患者(特別是血管侵襲或微小浸潤亞型患者)的不良預(yù)后因素[5]。TERT啟動子突變主要見于FTC(14%～36%),在FTA中很少檢測及。本課題組之前有關(guān)FTA、FT-UMP研究均未檢測到TERT啟動子突變,也無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移事件[2]。個(gè)別研究報(bào)道中[4],FTA TERT啟動子突變率為2%(1/58),此患者后來復(fù)發(fā)且死于FTC。此外,一項(xiàng)瑞典的研究[10]中16%(8/51)FT-UMP患者檢測到TERT啟動子突變,其中37.5%(3/8)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此,TERT啟動子突變可能是甲狀腺濾泡性腫瘤發(fā)展為FTC的早期分子事件[4]。本例形態(tài)學(xué)考慮FT-UMP的結(jié)節(jié)未檢測到TERT啟動子突變,而另一個(gè)較大的FTA結(jié)節(jié)存在突變,這不能除外較大的FTA結(jié)節(jié)存在取材未發(fā)現(xiàn)的微小侵犯。綜上,在形態(tài)學(xué)不確定或可疑的情況下,分子檢測可能對提示預(yù)后更有幫助。TERT啟動子突變應(yīng)用到臨床常規(guī),可以更好地評估甲狀腺濾泡性腫瘤的惡性潛能[10]。

文獻(xiàn)報(bào)道FTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見部位依次為骨、肺,并且多發(fā)生于年齡較大者。同時(shí)研究原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的文獻(xiàn)不多,但結(jié)果顯示分子改變通常是一致的,常見RAS和TERT突變[11],本研究結(jié)果與之一致。值得注意的,本例FTC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶均檢測到SMARCB1拷貝數(shù)缺失,轉(zhuǎn)移灶檢測到CDH1拷貝數(shù)缺失。針對SMARCB1拷貝數(shù)缺失,本例加做免疫組化INI-1,蛋白未見表達(dá)缺失,可能SMARCB1為異質(zhì)性缺失。CDH1基因編碼鈣黏蛋白E,在乳腺小葉癌中CDH1拷貝數(shù)缺失可以引起細(xì)胞黏附性和細(xì)胞極性的缺失[12];而在甲狀腺癌中鈣黏蛋白E表達(dá)降低[13]。

該患者病史較長,表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié),最終病理診斷觀察到了從良性的FTA、交界性的FT-UMP到惡性的FTC伴骨轉(zhuǎn)移的多種濾泡性腫瘤病變,并且對每個(gè)不同結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行了分子檢測。本例觀察到同一個(gè)患者不同階段的甲狀腺濾泡性腫瘤中,組織學(xué)與分子特征之間存在相關(guān)性,且一些不良預(yù)后的分子改變可以出現(xiàn)在組織學(xué)惡變之前,這亦說明其可以作為預(yù)測的指標(biāo)。如在FTC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶中均檢到TERT突變,該突變提示不良預(yù)后;同時(shí),基因檢測具有輔助患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估的作用,如本例右側(cè)較大結(jié)節(jié)雖然無包膜/血管侵犯,診斷為FTA,但其含有與FTC一樣的基因改變(NRAS和TERT突變),提示隨著時(shí)間延長,其有發(fā)展為FTC的潛能。該例對臨床的啟示:懷疑甲狀腺濾泡性腫瘤時(shí),穿刺或手術(shù)后可行相關(guān)分子檢測,如TERT基因檢測陽性,可能對患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估及管理具有重要意義。