空心拉力釘張力帶和克氏針張力帶治療髕骨橫型骨折療效研究

熊壽良 陳平波 李從明 肖良

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 安徽蕪湖 241000

髕骨骨折是一種比較典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，占成人骨折的1%；最常見類型是橫型骨折，其占50%～80%[1-2]，移位關(guān)節(jié)面移位超過2mm骨折通常需實(shí)施手術(shù)治療。目前臨床中，多采用克氏針張力帶對髕骨橫型骨折實(shí)施內(nèi)固定治療，效果理想，但在實(shí)際治療時，克氏針易出現(xiàn)松動、彎曲等狀況，部分患者還會由于針尾刺激周圍組織而引發(fā)各種并發(fā)癥，如髕前滑囊炎等，通常會伴有不同程度疼痛，對患者早期康復(fù)鍛煉造成影響[3]。隨著醫(yī)學(xué)材料技術(shù)的持續(xù)更新，諸如空心拉力螺釘、鋼絲張力帶等在髕骨大塊骨折治療中廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出物理強(qiáng)度高、對局部組織損傷小、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。本文選取本院骨科收治的髕骨橫型骨折患者，分別采用空心拉力釘張力帶與克氏針張力帶兩種方案治療，對比其效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年6月～2021年12月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科住院接受髕骨橫型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療的30例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，每組15例。對照組男10例，女5例，年齡22～65歲，平均(42.37±5.02)歲。骨折部位左側(cè)8例，右側(cè)7例。觀察組男9例，女6例，年齡23～64歲，平均(42.78±5.12)歲，骨折部位左側(cè)7例，右側(cè)8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南·骨科學(xué)分冊》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)X線檢查確診為橫型骨折；(2)關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)脫位>2mm或者骨折移位>5mm；(3)均有清晰的意識與認(rèn)知；(4)之前沒有膝關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)歷或其他骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 粉碎性、開放性骨折；(2)嚴(yán)重臟器功能障礙；(3)免疫、血液系統(tǒng)異常；(4)存在脛骨骨折；(5)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、代償性糖尿病。

1.2研究對象

1.2.1克氏針張力帶內(nèi)固定 對照組采用切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定：采用連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶固定在患肢大腿根部(時間90min，壓力55kPa)，常規(guī)消毒鋪巾后驅(qū)血充氣，在膝前作一縱形的切口，將處于斷裂狀態(tài)的髕骨及韌帶、支持帶均顯露出來，對斷端間、關(guān)節(jié)腔中的血凝塊、嵌入軟組織清除掉，并將關(guān)節(jié)腔中的淤血清洗干凈。對骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位，采用點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時固定。屈膝40°～60°，用2枚克氏針，以與骨折面垂直方向，對髕骨上下極進(jìn)行平行穿行，用張力帶鋼絲繞外露髕骨表面進(jìn)行“8”字形固定，后用可吸收線對已損傷的股四頭肌腱擴(kuò)張部進(jìn)行縫合固定。檢查骨折線對合情況，明確其對合緊密后，于C型臂X線機(jī)透視輔助下，對關(guān)節(jié)面平整情況進(jìn)行觀察，滿意后則可對其他損傷軟組織實(shí)施修補(bǔ)，縫合傷口,術(shù)后48h給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后48h開始使用關(guān)節(jié)功能鍛煉器實(shí)施功能鍛煉以預(yù)防下肢肌肉萎縮。

1.2.2空心拉力釘張力帶內(nèi)固定 觀察組采用切開復(fù)位空心拉力釘張力帶內(nèi)固定：采用連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶固定患肢大腿根部(時間90min，壓力55kPa)，常規(guī)消毒鋪巾后驅(qū)血充氣，首先對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，并將關(guān)節(jié)內(nèi)的淤血抽取干凈；采取手法復(fù)位，術(shù)者在患者的髕骨上下極上，用雙手的拇、食指進(jìn)行相向的擠壓移動，使處于分離狀態(tài)的兩骨折斷端相互靠攏；對髕骨表面進(jìn)行觸摸，當(dāng)證實(shí)表面光滑、平整，且沒有臺階感時，便可采用點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮進(jìn)行臨時固定。于C型臂X線機(jī)輔助下，對關(guān)節(jié)面位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，關(guān)節(jié)面比較平整且沒有臺階為止。將膝關(guān)節(jié)微屈，自髕骨下極開始(與骨折線垂直)，經(jīng)皮將2根導(dǎo)針(直徑1.5mm)平行鉆入，進(jìn)行臨時固定；在此過程中，不可與關(guān)節(jié)面過近，預(yù)防空心釘入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。用C型臂透視對骨折復(fù)位情況、導(dǎo)針位置再次進(jìn)行透視檢查，若滿意，便可于髕骨下極，順導(dǎo)針方向采用尖刀對皮膚作一5mm切口，用測深器將所需螺釘?shù)拈L度測出，擰入2～3枚3.5～4.5mm空心加壓螺釘。當(dāng)固定好之后，便可將導(dǎo)針拔出，并進(jìn)行沖洗，最后實(shí)施縫合。術(shù)后48h給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后48h開始使用關(guān)節(jié)功能鍛煉器實(shí)施功能鍛煉以預(yù)防下肢肌肉萎縮。兩種手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后對比，見圖1、圖2。

圖1 ABCD是克氏針張力帶術(shù)前術(shù)后正側(cè)位DR片

圖2 ABCD 是空心拉力釘張力帶術(shù)前術(shù)后正側(cè)位DR片

1.3觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、骨折愈合時間進(jìn)行比較；隨訪6個月，評定兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]、Lysholm評分及療效優(yōu)良率。(1)VAS：總分區(qū)間為0～10分，0代表無痛，10表示劇痛，分值越低，提示患者的疼痛越輕。(2) Lysholm評分[6]：內(nèi)容為支撐、跛行及不穩(wěn)定等，總分100分，分值越高提示功能恢復(fù)越佳。(3)療效。判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：如果膝關(guān)節(jié)在無痛感的情況下，能夠完全伸直到120°，即優(yōu)；若在輕微痛感下，能夠伸直膝關(guān)節(jié)，屈曲可到90°，即良；若沒有痛感下能屈曲60°～90°，伸直較正常稍差，即可；若屈曲<60°，即差。優(yōu)、良例數(shù)相加之和與總例數(shù)比值，即為優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組住院時間、骨折愈合時間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS、Lysholm評分比較 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)VAS、Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組膝關(guān)節(jié)VAS評分均降低，Lysholm評分升高，且觀察組較對照組前者降低、后者升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS、Lysholm評分比較分)

2.3兩組患者療效優(yōu)良率比較 與對照組比較，觀察組的療效優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者療效優(yōu)良率比較[例(%)]

3 討論

髕骨骨折手術(shù)即為促進(jìn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面平整性、伸膝裝置連續(xù)性的恢復(fù)，最終達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬的目的。術(shù)后早期通過開展膝關(guān)節(jié)鍛煉，有助于減輕或預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬[8]。因此，要求內(nèi)固定堅(jiān)固、可靠，并且對關(guān)節(jié)早期運(yùn)動過程中能夠使髕骨分離的張力予以抵抗。

當(dāng)前，已出現(xiàn)許多髕骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式，比較常用的有克氏針張力帶、鋼絲環(huán)扎術(shù)等；其中，克氏針張力帶在設(shè)計(jì)之初，將關(guān)節(jié)術(shù)后的運(yùn)動特點(diǎn)考慮在內(nèi)。國際內(nèi)固定協(xié)會(AO)指出[9]，髕骨出現(xiàn)橫型骨折后，在對其進(jìn)行內(nèi)固定治療時，不僅要對骨折塊實(shí)施復(fù)位，還應(yīng)對關(guān)節(jié)運(yùn)動時所形成的髕前張應(yīng)力實(shí)施對抗?？耸厢樧陨碛休^好的抗彎折能力，與張力帶鋼絲相聯(lián)合在髕前應(yīng)用，能夠?qū)Ⅲx骨表面所受張力予以阻斷，防止膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時出現(xiàn)骨折塊移位或分離情況，有利于維持關(guān)節(jié)面復(fù)位[10]。現(xiàn)階段，在髕骨橫型骨折治療中，克氏針張力帶內(nèi)固定已經(jīng)成為一種常用術(shù)式，但其也有不足之處，如骨折斷端所受壓應(yīng)力(由張力帶鋼絲收緊所產(chǎn)生)，對骨折預(yù)后雖然有利，但克氏針自身的彈性，會一定程度抵消這一壓應(yīng)力，且如果克氏針的就位存在一定角度，此時，除了對復(fù)位固定不利之外，還會形成對髕骨的切割效應(yīng)。有報(bào)道指出，盡管克氏針張力帶能夠?qū)崿F(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果，但需要作較長的手術(shù)切口(可達(dá)10cm)，因而與微創(chuàng)手段治療髕骨骨折的未來趨勢不符；尤其是有著較小移位(移位在3～8mm之間)[11]。此類骨折髕骨擴(kuò)張部相對應(yīng)的支持帶，僅有部分出現(xiàn)斷裂，可不進(jìn)行修復(fù)。另有研究發(fā)現(xiàn)，張力帶鋼絲尾會對局部組織造成刺激，產(chǎn)生疼痛感，且針尾也有刺激性，一些患者可能會引發(fā)軟組織炎性反應(yīng)[12]。

近年，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，采用閉合復(fù)位方法內(nèi)固定對橫行髕骨骨折進(jìn)行治療的報(bào)道也日益增多，比如關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定、經(jīng)皮張力帶鋼絲、經(jīng)皮空心螺釘及經(jīng)皮空心螺釘張力帶等[13]。其中采用空心拉力釘張力帶治療髕骨骨折，在具體操作上要較其他方法簡便，且較克氏針張力帶更穩(wěn)固，克氏針張力帶中鋼絲易由克氏針脫落，有報(bào)道認(rèn)為，空心針對骨折塊斷端所產(chǎn)生的壓應(yīng)力多來自拉力螺釘，且與骨折線之間呈現(xiàn)垂直關(guān)系，因此能發(fā)揮持續(xù)靜態(tài)加壓的目的[14-15]。白云鵬等[16]指出，空心釘全長均在髕骨內(nèi)，近遠(yuǎn)端貼合于髕骨的兩級，不會在髕骨表面突出，因而不會刺激局部軟組織。還需指出的是，張力帶鋼絲緊密貼合于髕骨表面，不會影響其作用的發(fā)揮。從本文結(jié)果可知，與對照組比較，觀察組住院時間、骨折愈合時間更短，術(shù)后6個月時的膝關(guān)節(jié)VAS評分更低，Lysholm評分、優(yōu)良率更高，提示與克氏針張力帶比較，空心拉力釘張力帶治療髕骨橫型骨折效果更好，在減輕患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)上更理想，可加速患者康復(fù)進(jìn)程，減輕患者痛苦。

綜上所述，將空心拉力釘張力帶應(yīng)用于髕骨橫型骨折患者的內(nèi)固定治療，效果優(yōu)于克氏針張力帶，能夠更好的減輕其膝關(guān)節(jié)疼痛及改善功能改善，且能明顯縮短住院時間，加速康復(fù)進(jìn)程，值得臨床應(yīng)用與推廣。