脂聯(lián)素、直接膽紅素及甘油三酯對(duì)2型糖尿病患者大血管病變的診斷價(jià)值*

張蕊，秦詩(shī)陽(yáng)，何建秋，孫志新，王艷新，劉曉燕

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科，2.超聲科，河北 承德 067000）

近年來(lái)，2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes,T2DM）發(fā)病率逐年攀升，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的大血管病變是T2DM患者的常見慢性并發(fā)癥之一，與1 型糖尿病相比，T2DM 患者大血管病變的患病率更高，且其與60%～70%的T2DM 患者死亡有關(guān)[3-4]。對(duì)T2DM 患者合并大血管病變的早期診斷有助于治療方案的制訂、改善患者預(yù)后。脂聯(lián)素（Adiponectin,APN）是一種具有心血管保護(hù)活性的脂肪細(xì)胞因子，研究發(fā)現(xiàn)其濃度與血管疾病或動(dòng)脈硬化之間呈負(fù)相關(guān)[5-6]?？偰懠t素（total bilirubin,TB）為血紅素分解代謝產(chǎn)生的一種內(nèi)源性物質(zhì)，包括與葡萄糖醛酸結(jié)合的直接膽紅素（direct bilirubin,DB）及未與葡萄糖醛酸結(jié)合的間接膽紅素。近期研究發(fā)現(xiàn)，DB 對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移及血管生成能力具有促進(jìn)作用[7]。甘油三酯（Triglycerides,TG）為人體含量最多的脂類，可作為心血管風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物[8]。目前，三者聯(lián)合用于診斷T2DM 患者合并大血管病變尚未見報(bào)道。基于此，本研究對(duì)120 例T2DM 患者進(jìn)行回顧性分析，探討其大血管病變的影響因素，并評(píng)估APN、DB、TG 及三者聯(lián)合對(duì)T2DM 患者合并大血管病變的診斷效能，以期為大血管病變的輔助診斷提供新的思路，并盡早采取干預(yù)措施改善T2DM 患者的預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月—2021 年9 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120 例T2DM 患者的臨床資料。其中，男性67 例，女性53 例；年齡50～75 歲，平均（63.07±7.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病分型診斷中國(guó)專家共識(shí)》的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并微血管病變或糖尿病急性并發(fā)癥；②合并惡性腫瘤；③近2 周內(nèi)應(yīng)用過影響TB 代謝的藥物；④合并其他原因引起的血管病變；⑤精神類疾病患者；⑥合并風(fēng)濕類、嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦近期內(nèi)使用皮質(zhì)激素類或精神類藥物；⑧無(wú)民事行為能力者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：CYFYLL2022315）。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集 收集患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 采用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman Coulter 公司）測(cè)定患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及DB 水平；采用DCA Vantage 糖化血紅蛋白分析儀（德國(guó)Siemens 公司）測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）；采用iFlash 3000 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳市亞輝龍生物科技有限公司）及配套試劑測(cè)定APN 水平。

1.2.3 大血管病變判定標(biāo)準(zhǔn) ①心絞痛、心肌梗死病史、冠心病；②存在動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化、斑塊或狹窄患者；③腦梗死、腦出血或短暫性腦缺血發(fā)作；④四肢大血管病變患者。符合以上1 條及以上判定為大血管病變。根據(jù)是否合并大血管病變將患者分為單純T2DM 組（62 例）與T2DM+大血管病變組（58 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線；影響因素的分析采用非條件多因素逐步Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、SBP、DBP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的病程、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TC、TG、APN 和DB 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 T2DM患者合并大血管病變的影響因素分析

以T2DM 患者是否合并大血管病變?yōu)橐蜃兞浚ǚ?0，是=1），以病程、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TC、TG、APN 和DB（賦值為實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行非條件多因素逐步Logistic 回歸分析（逐步后退法，α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：（95% CI：2.414，20.407）]是T2DM 患者合并大血管病變的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；是T2DM 患者合并大血管病變的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM患者合并大血管病變的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 APN、DB、TG 及三者聯(lián)合對(duì)T2DM 患者合并大血管病變的診斷效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，當(dāng)APN ≤5.870 nmol/mL 時(shí)，診斷T2DM 患者合并大血管病變的曲線下面積（AUC）為0.718，敏感性為70.7%（95% CI：0.571，0.815）、特異性為61.3%（95% CI：0.480，0.713）；當(dāng)DB ≤14.205 mol/L 時(shí)，AUC 為0.772，敏感性為74.1%（95% CI：0.607，0.844）、特異性為71.0%（95% CI：0.579，0.814）；當(dāng)TG ≥1.955 mol/L 時(shí)，AUC為0.735，敏感性為72.4%（95% CI：0.589，0.830）、特異性為69.4%（95% CI：0.562，0.801）；三者聯(lián)合診斷的AUC 為0.881，敏感性為84.5%（95% CI：0.721，0.922）、特異性為77.4%（95% CI：0.647，0.867）。見表3和圖1。

表3 APN、DB、TG及三者聯(lián)合對(duì)T2DM患者合并大血管病變的診斷效能

圖1 APN、DB、TG及三者聯(lián)合診斷T2DM患者合并大血管病變的ROC曲線

3 討論

APN 屬于膠原樣蛋白，于脂肪組織中表達(dá)，占人類血漿總蛋白的0.01%，先前的研究已經(jīng)證明循環(huán)APN 水平與代謝狀況（包括胰島素抵抗、肥胖和糖尿?。┲g的關(guān)系[10-11]。本研究中，T2DM+大血管病變組APN 水平低于單純T2DM 組，且非條件多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示APN 是T2DM患者合并大血管病變的保護(hù)因素，分析其作用機(jī)制包括：血管內(nèi)皮功能損傷已被證實(shí)參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，APN 可通過降低TG、升高HDL、改善葡萄糖代謝等途徑改善內(nèi)皮功能[12]；血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜的快速增殖和遷移有助于動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，APN 可通過抑制多種致動(dòng)脈粥樣硬化生長(zhǎng)因子，進(jìn)而阻斷人主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移[13]；泡沫細(xì)胞是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的因素之一，APN 可上調(diào)人巨噬細(xì)胞中ABCA1 的表達(dá)，并增強(qiáng)載脂蛋白AI 介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞膽固醇流出，抑制泡沫細(xì)胞形成，降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)[14]；APN 可通過改善胰島素抵抗減少炎癥反應(yīng)，其抗炎特性可能緩解血管疾病[15]；APN 可聚集于血管壁受損處，并呈劑量依賴性地抑制腫瘤壞死因子-α 所誘導(dǎo)的黏附分子表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞；APN 可通過影響細(xì)胞內(nèi)cAMP-PKA、核轉(zhuǎn)錄因子（NF-kB）等信號(hào)通路對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)；APN 可特異性結(jié)合血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGFBB），對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移發(fā)揮抑制作用。

TB 由膽綠素通過血紅素分解代謝和膽綠素還原酶的活性形成，形成的膽紅素主要為游離膽紅素，而經(jīng)過肝臟代謝后的游離膽紅素可通過結(jié)合葡萄醛酸形成DB[7，16]。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，加入DB 可增加人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移及血管生成能力，并推測(cè)其作用機(jī)制可能與激活ERK1/2及Akt 信號(hào)通路相關(guān)[7]。在本研究中，T2DM+大血管病變組DB 水平低于單純T2DM 組，且非條件多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示DB 是T2DM 患者合并大血管病變的保護(hù)因素，分析其作用機(jī)制包括：膽紅素作為抗炎、抗氧化因子，具有保護(hù)細(xì)胞免受脂質(zhì)過氧化損傷的作用[17]；過氧化脂質(zhì)（ox-LDL）增多是并發(fā)血管病變的危險(xiǎn)因素，膽紅素可通過抑制ox-LDL 形成，降低血管病變風(fēng)險(xiǎn)[18]；血紅素加氧酶-1（Heme oxygenase-1,HO-1）的主要作用包括抗炎、抗氧化、抑制凋亡等，膽紅素可通過上調(diào)HO-1 表達(dá)，促進(jìn)其對(duì)心血管的保護(hù)作用[19]；膽紅素可能通過與細(xì)胞膜結(jié)合破壞細(xì)胞表面受體，進(jìn)而抑制細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子-α 及白細(xì)胞介素-6，進(jìn)而降低其介導(dǎo)的包括心血管疾病在內(nèi)的人體多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)皮細(xì)胞受損后可釋放大量黏附因子，而研究表明膽紅素可能通過抑制細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1），降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]；研究表明，高濃度的膽紅素可通過下調(diào)Akt1和Smad3 蛋白的表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[21]；此外，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡與心血管疾病密切相關(guān)，膽紅素作為免疫抑制劑，可通過調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激保護(hù)細(xì)胞、促進(jìn)細(xì)胞再生[22]。

TG 由甘油和三種脂肪酸組成，在肝臟中，TG水解為β-氧化提供脂肪酸，并為極低密度脂蛋白甘油三酸酯的組裝提供信號(hào)和底物[23]。研究表明，富含甘油三酯的脂蛋白及其富含膽固醇的殘余顆粒與動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)[24]。本研究T2DM+大血管病變組TG 水平高于單純T2DM 組，且非條件多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示TG 是T2DM 患者合并大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，分析其作用機(jī)制包括：由于大血管病變的發(fā)生與脂代謝紊亂密切相關(guān)，高水平的TG 引起血管內(nèi)皮功能受損增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]；高水平的TG 與脂蛋白水平改變有關(guān)，通常HDL-C 水平降低、LDL-C 水平升高[26]；由于巨噬細(xì)胞可識(shí)別脂蛋白表面的載脂蛋白E，從而觸發(fā)脂蛋白攝取，因此富含TG 的脂蛋白不需要經(jīng)過氧化修飾即可進(jìn)入巨噬細(xì)胞，增加大血管病變風(fēng)險(xiǎn)[27]。此外，本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，APN、DB、TG 對(duì)T2DM 患者合并大血管病變均具有一定診斷價(jià)值，且三者聯(lián)合診斷效能更佳。值得指出的是，在本研究非條件多因素逐步Logistic 回歸分析中，BMI 未被保留至方程中，提示BMI 并非大血管病變的獨(dú)立影響因素，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不完全一致，分析其原因可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，APN、DB、TG 可用于T2DM 患者合并大血管病變的輔助診斷，且三者聯(lián)合可進(jìn)一步提升診斷效能。