血清Fetuin-A、NGAL對糖尿病腎病的早期診斷價值*

張馳，謝曉慧，鄭芳芳，王軍升，張莉

[徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院） 1.腎內(nèi)科，2.藥劑科,3.泌尿外科，江蘇 宿遷 223800]

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎病的主要原因，嚴重威脅DN 患者的生命安全，早發(fā)現(xiàn)、早治療是防治DN 的關鍵[1]。微量白蛋白尿是DN 的早期特征[2]，但多方面因素均可影響尿白蛋白的檢測結果，此外，部分DN 患者早期臨床指征不明顯，容易被臨床漏診，確診時病程往往已經(jīng)無法逆轉，延誤了最佳治療時機。腎活檢是診斷DN 的金標準，但存在一定的安全風險，患者可能出現(xiàn)短暫性或永久性創(chuàng)傷后遺癥。故尋找安全、高效的DN 早期診斷指標成為臨床關注的焦點。

DN 的發(fā)病機制復雜，可由多種因素所致，國內(nèi)外研究[3-4]顯示，炎癥細胞因子、脂肪因子在DN 的發(fā)病機制中具有關鍵作用。胎球蛋白A（Fetuin-A）屬于糖蛋白，是一種內(nèi)源性抑制劑，可抑制胰島素受體酪氨酸激酶分泌，在脂質代謝中具有促炎作用，誘導炎癥反應。目前國內(nèi)外研究[5-6]均已證實Fetuin-A 與DN 關系密切。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL）是脂質運載家族成員之一，在細胞分化、凋亡、炎癥免疫應答等生理過程中具有重要作用。急性透析質量控制倡議共識會議工作組認為[7]，NGAL 是最具潛能的腎損傷標志物之一。但迄今為止，血清Fetuin-A、NGAL 聯(lián)合檢測用于DN 早期診斷的報道較缺乏。本研究針對上述問題開展了前瞻性研究，以便為臨床早期診斷DN 提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2021 年12 月徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院收治的73 例DN 患者作為研究組，其中，男性37 例，女性36 例；年齡45～78 歲，平均（51.74±8.12）歲；另選取同期本院收治的61 例單純糖尿病患者作為對照組，其中，男性34 例，女性27 例；年齡46～81 歲，平均（52.03±7.95）歲。研究組73 例DN 患者中，正常白蛋白尿DN 患者18 例（24.65%），微量白蛋白尿DN 患者41 例（56.16%），大量白蛋白尿DN 患者14 例（19.18%）。納入標準：①研究組符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017）》[8]的T2DM 診斷標準、《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[9]的DN 診斷標準；對照組符合T2DM 診斷標準；②研究組經(jīng)腎穿刺首次確診為DN；③年齡＞18 歲者。排除標準：①合并血栓癥、泌尿系結石、肝病、惡性腫瘤等疾病者；②長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫增強劑等藥物者；③伴有精神性疾病、認知功能障礙者；④重要臟器功能障礙者；⑤伴有嚴重免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病或急性代謝紊亂者；⑥妊娠、哺乳者；⑦近期出現(xiàn)急性感染、急性腎損傷者；⑧既往有藥物濫用史、吸毒史者；⑨腎臟疾病發(fā)病早于糖尿病確診時間者或原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有患者基本資料及可能影響DN 發(fā)生的生物化學指標，包括性別、年齡、體質量指數(shù)、高血壓、高脂血、冠心病、T2DM 病程、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、甘油三酯（Triglycerides,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、白細胞（white blood cell,WBC）計數(shù)、血小板（Platelets,PLT）計數(shù)、白蛋白、尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate,UAER）、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）、血肌酐、血尿酸、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase,ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase,AST）、總膽紅素、胱抑素C（Cystatin C,CysC）、血清Fetuin-A、NGAL 水平等。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清Fetuin-A、NGAL水平 所有患者均空腹8 h 以上抽取靜脈血5 mL，離心分離收集血清（3 000 r/min，離心5 min），采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測Fetuin-A、NGAL 水平，試劑盒購自捷克BioVendor 公司。

1.2.3 DN 患者病情判斷 參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[9]，將腎活檢出現(xiàn)DN 病理改變、UAER ＜30 mg/24 h、eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）者納入正常白蛋白尿DN 組。腎活檢出現(xiàn)DN 病理改變、30 mg/24 h ≤UAER ≤300 mg/24 h、eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2）者納入微量白蛋白尿DN 組。腎活檢出現(xiàn)DN病理改變、UAER ＞300 mg/24 h、eGFR ＜6 mL/（min·1.73 m2）者納入大量白蛋白尿DN 組。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析或t檢驗，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸分析模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料的比較

研究組和對照組的性別構成、年齡、體質量指數(shù)、T2DM 病程、高血壓、高脂血癥、冠心病、FPG、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、TG、TC、HDL-C、LDL-C、WBC、PLT、白蛋白、血尿酸、ALT、AST、總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組和對照組的UAER、血肌酐、CysC、Fetuin-A、NGAL 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組的UAER、血肌酐、CysC、Fetuin-A、NGAL 高于對照組。見表1。

表1 兩組基本資料比較

續(xù)表1

2.2 不同病情DN患者Fetuin-A、NGAL水平比較

正常白蛋白尿DN 組、微量白蛋白尿DN 組、大量白蛋白尿DN 組的Fetuin-A 和NGAL 比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），大量白蛋白尿DN組的Fetuin-A、NGAL 水平高于正常白蛋白尿DN 組和微量白蛋白尿DN組（P＜0.05），微量白蛋白尿DN組的Fetuin-A、NGAL 水平高于正常白蛋白尿DN 組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情DN患者Fetuin-A、NGAL比較（±s）

表2 不同病情DN患者Fetuin-A、NGAL比較（±s）

注：①與正常白蛋白尿DN組比較，P＜0.05；②與微量白蛋白尿DN組比較，P＜0.05。

2.3 影響糖尿病患者出現(xiàn)DN 的多因素逐步Logistic回歸分析

以糖尿病患者是否出現(xiàn)DN 為因變量（否=0，是=1），UAER、血肌酐、CysC、Fetuin-A、NGAL 為自變量（取值為實測值），進行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示，2.259，13.343）]是影響糖尿病患者出現(xiàn)DN 的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響糖尿病患者發(fā)生DN的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 Fetuin-A、NGAL 對糖尿病患者發(fā)生DN 的診斷價值

ROC 曲線分析結果顯示，血清Fetuin-A、NGAL及兩者聯(lián)合診斷糖尿病患者發(fā)生DN 的敏感性分別為71.23%（95% CI：0.593，0.809）、73.97%（95% CI：0.622，0.832）、71.23%（95% CI：0.593，0.809），特異性分別為70.49%（95% CI：0.573，0.811）、75.41%（95% CI：0.624，0.852）、95.08%（95% CI：0.854，0.987），AUC 分別為0.720（95% CI：0.608，0.831）、0.759（95% CI：0.659，0.860）、0.893（95% CI：0.817，0.968）（P＜0.05）。見表4 和圖1。

圖1 Fetuin-A、NGAL診斷糖尿病患者發(fā)生DN的ROC曲線

表4 Fetuin-A、NGAL對糖尿病患者發(fā)生DN的診斷效能

3 討論

目前臨床多采用尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮等腎功能指標診斷DN，但部分早期DN 患者腎功能指標變化不明顯，容易延誤治療時機[10-11]。創(chuàng)傷性腎臟活檢雖然診斷DN 準確度高，但可能給患者增加額外風險，目前臨床缺乏早期診斷DN 的高效、客觀的生化指標，故積極尋找易獲取、安全、精確度高的DN 早期診斷生物化學標志物意義重大。雖然目前對糖尿病患者發(fā)生DN 的機制尚未完全清楚，但各種細胞因子可能參與其中，國內(nèi)外研究均顯示[12-13]，F(xiàn)etuin-A、NGAL 與腎臟損傷關系密切，對DN 的診斷具有一定價值?；谇叭搜芯?，筆者推測Fetuin-A 聯(lián)合NGAL 用于DN 早期診斷可能具有更高的價值，但目前尚缺乏相關報道，本研究通過開展前瞻性研究探討了該問題，希望尋找出DN 早期診斷的敏感指標，便于臨床盡早開展對癥治療，進而改善DN 患者預后。

本研究多因素逐步Logistic 回歸分析顯示，UAER、Fetuin-A、NGAL 是影響糖尿病患者出現(xiàn)DN 的危險因素，提示并印證血清Fetuin-A、NGAL水平與DN 發(fā)生有關。Fetuin-A 是與胰島素抵抗相關的胰島素受體酪氨酸激酶的生理抑制劑及負性急性期反應物，由肝細胞合成，能夠抑制胰島素受體自身磷酸化和酪氨酸激酶的活性，其基因多態(tài)性位點與T2DM 易感性有關，F(xiàn)etuin-A 蛋白水解過程復雜，在血液和細胞外液中循環(huán)，升高的Fetuin-A 會通過誘導血管和腎小球細胞中的促炎信號傳導，直接損害足細胞、系膜細胞和內(nèi)皮細胞，促進腎組織纖維化、浸潤，從而損害腎功能及腎小球功能，導致腎臟疾病。MAGALH?ES 等[14]研究指出，F(xiàn)etuin-A 與T2DM 患者腎功能受損有關，F(xiàn)etuin-A 改變比白蛋白尿更早地出現(xiàn)在腎臟疾病患者中。NGAL 屬于小分子分泌性脂蛋白，存在于中性粒細胞中，參與炎癥、免疫應答、信號轉導等生理過程，于在人體代謝異常組織器官細胞中過量表達。NGAL 具有類似于結合鐵載體和鐵代謝功能，腎小管上皮細胞可攝取NGAL，通過轉運鐵的生理過程促進腎小管上皮細胞成熟、再生。LEDITZKE 等[15]研究指出，NGAL 可通過降低腎小管細胞凋亡率、促進腎小管細胞增殖產(chǎn)生保護作用，NGAL 是腎損傷后最先表達增加的蛋白質之一，腎損傷時血液NGAL 水平迅速上升，其敏感性明顯高于血肌酐、尿素等傳統(tǒng)腎損傷標志物。ROC 曲線分析結果顯示，血清Fetuin-A 聯(lián)合NGAL 診斷DN的特異性、AUC 最大，提示Fetuin-A 聯(lián)合NGAL 早期診斷DN 效能良好，作為DN 患者早期診斷的客觀生物標志物具有較高的價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，正常白蛋白尿DN 組、微量白蛋白尿DN 組、大量白蛋白尿DN 組的Fetuin-A、NGAL比較有差異，大量白蛋白尿DN 組的Fetuin-A、NGAL 水平高于正常白蛋白尿DN 組和微量白蛋白尿DN 組，微量白蛋白尿DN 組的Fetuin-A、NGAL水平高于正常白蛋白尿DN 組，說明DN 患者血清Fetuin-A、NGAL 水平可能與腎臟損傷病情有關。Fetuin-A 可通過介導循環(huán)系統(tǒng)、腎組織的炎癥反應，損害足細胞、系膜細胞和內(nèi)皮細胞，刺激細胞外基質生成、上皮-間質轉化、腎小管細胞凋亡等，損傷腎臟結構。NGAL 可通過腎小球自由過濾，被近端小管重吸收，腎小管內(nèi)皮細胞損傷嚴重者，NGAL 升高更為明顯。

綜上所述，血清Fetuin-A 聯(lián)合NGAL 早期診斷DN 效能良好，且Fetuin-A、NGAL 與DN 病情有關。檢測外周血Fetuin-A、NGAL 表達可能有助于提升DN 早期診斷的正確率，但后期需開展多中心、大樣本量研究進一步佐證。