基于ECNU階梯模式的語言發(fā)育遲緩兒童語音模仿技能干預個案研究

張蕾 劉巧云 郭強 馮曉華

1 引言

語言發(fā)育遲緩是指語言發(fā)育期的兒童因各種原因?qū)е抡Z言理解和表達能力明顯落后于同齡、同性別兒童發(fā)育水平，是兒童常見的發(fā)育障礙性疾病之一[1，2]。1～3歲是兒童語言發(fā)展的關(guān)鍵期，語言障礙不僅嚴重影響其語言理解和表達能力，還會影響兒童的社會適應能力，使注意力缺陷和學習困難等問題的發(fā)生率增加[3，4]。在3.5歲前對語言發(fā)育遲緩兒童進行及時有效的語言干預，能夠有效改善兒童的語言交流能力，從而消除因語言發(fā)育遲緩給其身心健康造成的負面影響[5]。前語言溝通能力是兒童前語言能力發(fā)展的關(guān)鍵，主要包括要求技能、模仿技能、輪流能力和共同注意等。模仿技能是兒童學習非語言和語言溝通形式的重要基礎，兒童最初以被動模仿為主，逐漸發(fā)展為對動作和聲音進行有意識的主動模仿，對擬聲詞和語音的模仿是兒童學習口語的必經(jīng)之路，也是兒童有意義口語產(chǎn)生的重要標志之一。

根據(jù)兒童語言的發(fā)展規(guī)律、支架學習理論和最近發(fā)展區(qū)理論，華東師范大學劉巧云團隊提出階梯式兒童語言干預模式（child language intervention ECNU ladder model）簡稱“階梯模式”，該模式系統(tǒng)闡述了兒童語言康復的內(nèi)容、策略和常見臨床表現(xiàn)的應對方法，分為前語言、語音、詞匯、句子和語篇5個板塊[6]。本研究主要探究ECNU階梯模式在語言發(fā)育遲緩兒童語音模仿技能干預中的應用，以期為語言發(fā)育遲緩兒童語言干預提供新思路。

2 材料與方法

2.1 一般性材料

黃某，男。母親孕期無患病、服藥及其他異常情況。孕期39周，順產(chǎn)，生產(chǎn)過程無異常。父母非近親通婚，家族無發(fā)育遲緩者，無遺傳病史。出生滿月后出現(xiàn)肛周膿腫，病愈后無異常情況。家庭語言環(huán)境為普通話和方言。個案于2020年10月（2歲4個月）被診斷為語言發(fā)育遲緩，同月進入康復中心干預。

2.2 方法

由兩位具有專業(yè)資質(zhì)的康復師根據(jù)《普通話兒童語言能力臨床分級評估表》[7]對兒童的語言能力進行評估。主教老師負責評估和康復訓練，助教老師負責觀察、記錄和拍攝被試行為?；谠u估結(jié)果分析，結(jié)合ECNU階梯模式中前語言溝通能力訓練策略，制訂針對性康復方案，如圖1所示，橫軸代表模仿技能能力水平，分為體驗、回應、發(fā)起和運用4個階梯，每個階梯下由簡單到復雜能力，呈螺旋式上升趨勢?？v軸代表模仿技能內(nèi)容，包含動作和聲音模仿，本研究重點關(guān)注聲音模仿技能訓練。

圖1 階梯模仿技能訓練策略

3 干預

3.1 干預目標和內(nèi)容

個案語言評估結(jié)果表明，該兒童處于前語言向口語過渡階段，要求技能、共同注意和輪流能力較好，具備一定動作模仿能力，但聲音模仿能力較弱，缺乏主動發(fā)起語音溝通意識，建議以語音模仿為重心，訓練擬聲詞語音模仿，鞏固兒童有意識模仿聲音的能力?；谝陨显u估結(jié)果，遵循SMART原則，結(jié)合ECNU階梯模式中前語言階段模仿技能訓練策略制訂如下干預目標和內(nèi)容。

3.1.1 干預目標 患兒能夠在提示下或自主發(fā)起12個擬聲詞的語音模仿，且每個單元的正確率達到75%及以上。提高兒童自主發(fā)起有意義語音模仿的意識，能在日常生活中靈活發(fā)起和運用，為后續(xù)的口語溝通奠定基礎。

3.1.2 干預內(nèi)容及進度 干預內(nèi)容3個單元，包含3個主題。第一單元是動物叫聲擬聲詞；第二單元是交通工具擬聲詞；第三單元是物品撞擊擬聲詞。根據(jù)兒童的實際情況，具體課時分配如表1所示。經(jīng)過為期5周的個別訓練，每周2課時，每次60分鐘，共計10課時，每個單元4個擬聲詞，共計12個擬聲詞。

表1 課時分配表

3.2 干預過程

3.2.1 體驗 體驗是兒童主動調(diào)動視、聽、觸、味等感覺器官感知目標行為，并對其產(chǎn)生初步認識和興趣的過程?？刹捎脜⑴c體驗法和觀察體驗法促進患兒對目標音的認識和興趣。首先，參與體驗是兒童感知語音的基礎，兒童只有參與訓練活動，才能建立起對語音模仿的認識和興趣。以第一單元訓練內(nèi)容為例，康復師向患兒出示4種動物貓、狗、雞和鴨實物模型，介紹4種動物的特點，并示范動物的叫聲，從視覺、聽覺等感官建立起對4種動物叫聲的認識和興趣。其次，觀察體驗是兒童構(gòu)建語音模仿間接經(jīng)驗的重要途徑。以第一單元訓練內(nèi)容為例，康復師示范小貓的叫聲“喵喵”，助教跟隨模仿引導患兒在旁觀看，激發(fā)患兒有意義模仿語音的意識。體驗的目的是使兒童建立起對語音模仿的興趣和認識，因此，在體驗過程中不給予患兒任何形式的任務要求，讓患兒在輕松愉快的心理環(huán)境下參與體驗。體驗的時間和次數(shù)依據(jù)兒童的能力水平適當調(diào)整，不宜過多，對于本研究個案訓練初期的語音模仿能力較弱，第一單元內(nèi)容的體驗時間為1課時，患兒的語音模仿能力有所提升，后續(xù)2個單元的體驗時間調(diào)整為0.5課時。

3.2.2 回應 回應是兒童在康復師的提示下或主動模仿他人示范行為的能力?？刹捎矛F(xiàn)場示范法、視頻示范法、提示等待法和積極等待法等?，F(xiàn)場示范法是康復師最易操作且效果明顯的一種訓練手段，以第一單元的訓練內(nèi)容為例，康復師現(xiàn)場示范小狗的叫聲，引導患兒主動模仿，如果患兒不能及時回應，可等待5～10秒，助教可以在旁協(xié)助或提示。視頻示范是語音模仿訓練的一種輔助形式，通過兒童與多媒體軟件的互動，增加兒童語音模仿的機會和興趣。如在第一單元訓練中，康復師播放一段《動物叫聲》兒歌視頻，具有很強節(jié)奏韻律感的兒歌視頻能夠吸引患兒興趣，讓患兒建立起對4種動物叫聲的語音印象。觀看后，適時在目標音出現(xiàn)后暫停視頻，引導患兒自主或在提示下模仿目標音。如果患兒完成該任務，康復師要及時給予強化?？祻蛶熯€可進行針對單個語音集中的模仿訓練，如重復播放小貓“喵喵”叫的視頻，反復示范小貓的叫聲，給予患兒大量集中的語音刺激，加深患兒對目標音的感知和模仿，從而引導患兒自主模仿小貓的叫聲。

3.2.3 發(fā)起 發(fā)起是兒童在康復師的提示下或主動發(fā)起示范讓他人進行模仿的能力。可采用提示教學法和積極等待法。作為一種康復訓練的輔助方法可貫穿于整個干預過程。常用的提示方法包括身體提示、視覺提示、手勢提示和口語提示等，但提示方法的選擇要和具體的康復訓練內(nèi)容相適合，在使用過程中，盡量遵循最少提示的任務原則。以第一單元訓練內(nèi)容為例，在語音模仿游戲中，當康復師向患兒提問“小貓怎么叫”時，如果患兒不能主動發(fā)起語音模仿“喵喵”時，助教可在旁示范小貓“喵喵”手勢動作或口型動作，如果患兒還是不能發(fā)起，助教可直接語音提示“喵喵”。只要患兒主動嘗試發(fā)起語音模仿，即使發(fā)起的目標音不清楚或歪曲，康復師也要及時給予強化，鼓勵患兒主動發(fā)起語音模仿的自信和意識。除給予兒童輔助提示外，積極的等待是給兒童創(chuàng)造發(fā)起機會的必要手段。在語音模仿游戲中，康復師向患兒提問“小雞怎么叫”，給予患兒5～10秒，積極等待患兒主動示范小雞的叫聲，如果患兒完成目標音的發(fā)起，康復師要及時給予強化。在發(fā)起訓練過程中，康復師的提示語言要簡潔，盡量用兒童理解的語言提問，如想要患兒主動發(fā)起小鴨的叫聲“嘎嘎”，康復師只需提問“小鴨怎么叫？”即可，無需說太多無關(guān)的內(nèi)容。

3.2.4 運用 運用是兒童在日常生活中，面對不同情境、人物和物品或動作時能夠及時模仿和靈活發(fā)起示范行為的能力。為了實現(xiàn)兒童在不同情境、人物和物品或動作時都能及時模仿和靈活發(fā)起語音模仿，可采用情境創(chuàng)設法和隨機教學法。然而，個別康復訓練受環(huán)境所限，教學情境、人物和物品相對單一，缺少社會性和生活性，因此，應采取個別康復治療與家庭康復治療相結(jié)合。以第一單元訓練內(nèi)容為例，在個別訓練時，康復師可利用玩具創(chuàng)設小動物聚餐的游戲，引導患兒模仿和發(fā)起小動物的叫聲。在家庭康復訓練時，家長可帶患兒到真實的生活情境中觀察小動物，讓患兒真實感受小動物的特征和叫聲，引導患兒主動發(fā)起語音模仿。在日常生活中，家長與患兒一起看相關(guān)動畫片，可隨機誘導患兒主動模仿和靈活運用語音模仿能力，讓患兒的語音模仿能力至少泛化到3種不同情景中。在不同人物運用中，患兒能夠面對康復師、父母或家人等至少3個人進行及時回應或示范語音模仿，在不同物品或動作運用中，患兒能夠在看到真實動物、玩具或圖片等至少3個物品后進行及時回應或示范語音模仿。這種個訓中結(jié)構(gòu)化情景的針對訓練與日常生活中的隨機訓練相結(jié)合，可提高和泛化兒童的語音模仿能力。

3.3 數(shù)據(jù)處理與分析

采用視頻分析法定量分析患兒語音模仿康復效果，分別截取一段前測后測各5分鐘訓練視頻。統(tǒng)計和記錄在康復治療前后測中，患兒模仿12個目標音的總頻次、回應頻次、發(fā)起頻次、正確頻次和正確率。

4 結(jié)果

康復治療前后測結(jié)果見表2。個案康復后每個單元語音模仿的發(fā)音總頻次顯著增加，具體表現(xiàn)為患兒由前測每單元較低的發(fā)音總頻次（16、18和13）轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l發(fā)音。后測中每個單元的發(fā)音總頻次為56、72和51。表明在干預過程中通過ECNU階梯語音模仿技能的訓練激發(fā)了患兒語音表達的動機與發(fā)音行為。

表2 康復治療前后測中語音模仿的數(shù)據(jù)變化表匯總

患兒的發(fā)音正確率在康復后有明顯提高，在前測過程中，患兒在每個單元的發(fā)音正確率不高于隨機水平（50%、50%和38%）。在后測中患兒3個單元的發(fā)音正確率提高為77%、83%和75%。

在語音回應與發(fā)起方面，患兒有明顯變化。語音回應方面，訓練后患兒語音模仿回應頻次后測（M=25）高于前測（M=12），發(fā)起頻次后側(cè)（M=34）明顯高于前側(cè)（M=3），如圖2。在干預介入前，患兒以回應他人語音為主，主動發(fā)起頻數(shù)較少；干預后患兒主動語音發(fā)起頻次超過回應次數(shù)。本研究還對每個目標音前后測的正確率進行統(tǒng)計，由圖3可知，康復后每個目標音的發(fā)音正確率均高于前測。較難發(fā)的音在干預后也出現(xiàn)明顯提高。

圖2 康復前后回應與發(fā)起的頻次圖

圖3 康復前后每個目標音的發(fā)音正確率

5 討論

本研究結(jié)果顯示，康復訓練后每個單元語音模仿的發(fā)音總頻次和發(fā)音正確率都有明顯提高，且每個單元的發(fā)音正確率達到75%及以上。表明ECNU階梯語音模仿技能訓練促進了患兒語音模仿技能且達到了預期目標。第2單元前后測中語音模仿的發(fā)音總頻次均高于其他兩個單元，反映患兒對交通工具類物品存在偏愛，與動物叫聲和物品撞擊擬聲詞相比，交通工具類擬聲詞發(fā)音總頻次較高。在語音模仿康復訓練中應關(guān)注兒童的興趣偏好，通過患兒感興趣的物品，更好地促進語音能力的發(fā)展。

經(jīng)過ECNU階梯語音模仿技能康復訓練后，患兒不僅語音模仿回應頻次和發(fā)起頻次均增加，而且康復后患兒的主動發(fā)起頻次超過回應頻次，表明干預訓練幫助患兒由被動接受回應，逐步建立主動發(fā)起意識，在語音模仿訓練下，患兒主動發(fā)起語音模仿的意識明顯提高。雖然康復后每個目標音的正確率均有所提升，但是“嘰嘰、滴滴、咚咚和當當”的正確率較其他音相比依然很低。這可能與韻母發(fā)音難度有關(guān)。由于單韻母（齊齒呼）/i/和鼻韻母（開口呼）/-ng/發(fā)音較難，患兒較難掌握其發(fā)音正確方式，存在韻母/i/和/-ng/遺漏和替代。因此，康復師在參考語音感知和階梯策略的同時，應考慮韻母的發(fā)音難易程度，由易到難分層次訓練。本研究采用形式多樣的發(fā)聲玩具，結(jié)合多樣的發(fā)音方法對患兒進行康復訓練，在一定程度上促進了患兒的語音能力發(fā)展?？偨Y(jié)本干預中的經(jīng)驗，對于韻母遺漏可采用多感官誘導和語音延長法，對于韻母替代可采用特征提示和聽覺反饋法。

康復訓練過程中，本研究除以上“量”的結(jié)果考慮外，結(jié)合患兒“質(zhì)“的反饋，綜合考慮患兒的進步。如康復訓練后康復師的示范次數(shù)逐漸減少，輔助提示逐漸撤出，等待患兒語音回應和發(fā)起的啟動時間也逐漸縮短。患兒能夠在不同情境，面對不同人物和物品在提示下或主動發(fā)起語音模仿。不同康復師在運用ECNU階梯模式時，可能會產(chǎn)生不同康復效果，因此，在康復訓練中有如下反思和改進：（1）康復目標的合理性，目標的制定要符合兒童的能力水平和最近發(fā)展區(qū)；（2）康復訓練的趣味性，康復活動的設計和內(nèi)容要符合兒童的興趣愛好，吸引兒童參與活動，有利于康復訓練的開展和效果提升；（3）康復訓練的生活性，康復訓練主要在康復機構(gòu)由教師主持進行，脫離社會生活，因此，需要培訓家長，成為生活中對兒童進行康復訓練的“教師”[8]。