關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷51例

王建民

脛骨平臺為松質(zhì)骨，且位于關(guān)節(jié)內(nèi)，其受到間接或直接暴力損傷時易發(fā)生塌陷或骨折，且多伴一定程度的韌帶損傷，其中SchatzkerⅠ～Ⅲ型為脛骨平臺骨折的常見類型，其局部腫脹及疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動明顯受限［1］。脛骨平臺骨折的治療目的主要為恢復韌帶完整性和關(guān)節(jié)面平整，保持膝關(guān)節(jié)活動。傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定的創(chuàng)傷較大，需大范圍地剝離軟組織，明顯破壞骨折端血供，增加術(shù)后延遲愈合、不愈合風險［2］。王攀等［3］研究報道，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折術(shù)后需一定時間的外固定制定，對早期功能鍛煉有明顯影響，致預后不佳。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已廣泛用于骨科中。關(guān)節(jié)鏡能夠全面了解骨折范圍、移動程度及方向，也可了解交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板等軟組織的完整性［4］。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPO）術(shù)的微創(chuàng)性明顯，其切口較小，病人術(shù)后恢復較快。本研究主要回顧性分析關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的療效及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析五四一總醫(yī)院2018年2月至2019年6月收治的102例SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷病人的就診情況。按照手術(shù)方式不同分為觀察組及對照組各51例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例一般資料比較

納入標準［5］：①臨床確診為新發(fā)SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折，且伴韌帶損傷；②可耐受手術(shù)；③病歷資料完整；④病人或近親屬知情同意。

排除標準：①骨筋膜室綜合征；②膝關(guān)節(jié)合并脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的其他病變；③多發(fā)骨折；④骨折部位合并重要神經(jīng)血管受損；⑤開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；⑥心肺等功能明顯不全；⑦術(shù)前膝關(guān)節(jié)炎癥；⑧妊娠及哺乳階段婦女；⑨嚴重骨質(zhì)疏松；⑩嚴重感染。

1.2 治療方法觀察組： 病人接受關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)治療，具體手術(shù)步驟為：

（1）關(guān)節(jié)鏡下骨折復位及固定：指導病人為平臥位，予以硬膜外麻醉。進行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，進行重力灌注并創(chuàng)建出水口，查看骨折及韌帶受損程度。沖洗關(guān)節(jié)腔，將積血凝塊、軟骨碎骨片等清除。按照Schatzker骨折分型進行內(nèi)固定治療，在膝前側(cè)取小切口。①Ⅰ型骨折：于關(guān)節(jié)鏡下取探針將血凝塊清除并插入骨縫，將小碎片清除，撬撥骨塊進行骨折復位，關(guān)節(jié)鏡下顯示骨折裂縫縮小，不斷加壓至復位滿意，并取空心釘固定，取拉力釘將劈裂移位固定，螺釘距離關(guān)節(jié)面下0.5 cm。復位后有關(guān)節(jié)面殘留不平整者在關(guān)節(jié)鏡下將關(guān)節(jié)表面修復平整。②Ⅱ型骨折：于塌陷關(guān)節(jié)面下3 cm取長寬各1 cm骨窗，將塌陷骨折塊撬拔復位，關(guān)節(jié)鏡下取探針將關(guān)節(jié)面修復平整，并予以內(nèi)固定。于骨缺損區(qū)域植入自體髂骨，在關(guān)節(jié)鏡下將關(guān)節(jié)面修復平整，取鋼板固定的。③Ⅲ型骨折：通過前外側(cè)切口在骨折塊中央放置交叉韌帶定位器，調(diào)節(jié)尾部位于脛骨結(jié)節(jié)的外下方，通過前內(nèi)側(cè)切口放置關(guān)節(jié)鏡，取探鉤將半月板勾起，并將附著的干骺端軟組織剝離。在骨折塌陷處下方3 cm、外側(cè)2 cm區(qū)域取長寬各2 cm骨窗，關(guān)節(jié)鏡下通過前交叉韌帶脛骨隧道定位器將塌陷骨塊緩慢頂起，取探鉤調(diào)整關(guān)節(jié)面，保持平整無臺階。于骨缺損區(qū)域植入自體髂骨，在皮下平行骨塊置入松質(zhì)骨螺釘將骨塊固定，再進行MIPPO內(nèi)固定。

（2）韌帶修復：骨折固定牢固后在關(guān)節(jié)鏡下修復損傷韌帶，韌帶無明顯斷裂但松弛者用射頻汽化儀進行熱攣縮，Ⅰ期縫合修復內(nèi)外側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)鏡下按“8”字法縫線將前交叉韌帶固定。交叉韌帶體部斷裂或嚴重損傷者，分別創(chuàng)建股骨及脛骨隧道，在隧道中引入自體腓骨長肌腱、腘繩肌肌腱。進行殘端保留的前后交叉韌帶術(shù)、內(nèi)側(cè)副韌帶加強術(shù)，保持前后交叉韌帶張力后進行固定。置入負壓引流管加壓，1 d后拔除。

對照組：予以傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療，麻醉方式同觀察組，具體手術(shù)步驟為：

（1）切開復位及內(nèi)固定：以脛骨外側(cè)髁上緣為切口起點，自內(nèi)下弧形延伸于脛骨結(jié)節(jié)下方，將關(guān)節(jié)囊及半月板冠狀韌帶切開，分離或修復半月板。通過半月板進入膝關(guān)節(jié)，保持屈膝狀態(tài)將骨折面顯露，將骨折端及關(guān)節(jié)腔積血清理，按照骨折有無塌陷或分型選擇復位方法。①Ⅰ型骨折：接受牽引擠壓復位，取松質(zhì)骨拉力釘加墊圈將骨折塊固定。②Ⅱ、Ⅲ型骨折：首先將移位骨折塊復位，塌陷移位明顯者于其下方開窗復位，在直視下進行牽引擠壓，撬拔復位。于關(guān)節(jié)間隙軟骨下進行自體髂骨填充，并修復關(guān)節(jié)面。C型臂X線機透視下查看骨折解剖復位、關(guān)節(jié)面、下肢力線恢復正常后予以內(nèi)固定。

（2）韌帶修復：術(shù)中探查并修復受損韌帶，Ⅰ期將部分受損側(cè)副韌帶修復，取普力靈線通過隧道將髁間棘骨折固定，用空心釘將前交叉韌帶止點撕脫骨折固定，用后方切口鋼板將交叉韌帶止點骨折固定。關(guān)節(jié)內(nèi)置入引流管，縫合包扎。交叉韌帶起止點斷裂者取錨釘將碎骨塊與韌帶固定于起止點。骨折愈合后對完全撕裂的交叉韌帶予以Ⅱ期修復重建。前交叉韌帶體部斷裂者，取自體半肌腱修復，再移植雙股或單股半肌腱并列重建。兩組病人術(shù)后均予以抗生素預防感染，抬高患肢消腫，術(shù)后視情況拔除引流管。術(shù)后臥床，并進行早期被動活動和部位主動活動。期間予以預防骨質(zhì)疏松、血栓處理，并定期復查。

1.3 觀察指標（1）記錄病人的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、住院時間，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（2）觀察病人骨折臨床愈合時間（局部活動正常，無縱向叩擊痛或局部壓痛，X線片可見模糊骨折線，且有連續(xù)骨痂穿過，去除外固定后，無外力幫助下能夠于平地持續(xù)步行3 min，且總步數(shù)≥30步，連續(xù)查看骨折部位2周無異常改變）和骨折完全負重時間。

（3）于術(shù)前及術(shù)后7 d抽取病人空腹外周靜脈血，用血流變分析儀測定紅細胞沉降率、血漿比黏度、全血比黏度濃度。

（4）于術(shù)前及術(shù)后14 d進行視覺模擬評分（visual simulation score，VAS）［6］，總分為 0～10 分，疼痛越明顯分數(shù)越高。

（5）于術(shù)前及術(shù)后12個月評價Lysholm膝關(guān)節(jié)評分［7］：總分為100分，包含疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個條目，≥95分判定為優(yōu)秀，94～85分判定為良好，84～65分判定為尚可，＜65分判定為差。

1.4 統(tǒng)計學方法選用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗（組間比較為成組t檢驗，組內(nèi)比較為配對t檢驗）。計數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較觀察組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯短于或少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例圍術(shù)期指標比較/± s

表2 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例圍術(shù)期指標比較/± s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)51 51切口長度/cm 15.83±2.33 5.19±0.65 31.41＜0.05術(shù)中出血量/mL 141.02±12.75 64.97±8.07 35.99＜0.05手術(shù)時間/min 109.62±14.23 114.13±12.99 1.67＞0.05術(shù)后引流量/mL 64.22±8.74 32.75±4.02 23.36＜0.05術(shù)后下床時間/d 5.77±0.69 3.18±0.36 23.77＜0.05住院時間/周3.85±0.44 2.19±0.24 23.65＜0.05

2.2 兩組血液流變學比較術(shù)前，兩組的紅細胞沉降率、血漿比黏度及全血比黏度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的紅細胞沉降率、血漿比黏度及全血比黏度均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例血液流變學比較/± s

表3 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例血液流變學比較/± s

注：①與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)51 51紅細胞沉降率/（mm/h）術(shù)前25.03±2.77 24.39±2.93 1.13＞0.05術(shù)后17.64±2.33①15.58±2.02①4.77＜0.05血漿比黏度/（mPa·s）術(shù)前1.82±0.25 1.86±0.21 0.88＞0.05術(shù)后1.74±0.14①1.65±0.11①3.61＜0.05全血比黏度/（mPa·s）術(shù)前8.69±1.22 8.91±1.03 0.98＞0.05術(shù)后7.62±0.91①6.55±0.83①6.20＜0.05

2.3 兩組VAS評分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較術(shù)前，兩組的VAS評分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的VAS評分均下降，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均明顯升高（P＜0.05）；且觀察組的VAS評分明顯低于對照組，關(guān)節(jié)Lysholm評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例VAS評分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較/（分，± s）

表4 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例VAS評分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較/（分，± s）

注：VAS為視覺模擬評分。①與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)51 51 VAS術(shù)前7.36±0.88 7.64±0.73 1.75＞0.05術(shù)后3.19±0.27①2.97±0.36①12.38＜0.05膝關(guān)節(jié)Lysholm評分術(shù)前15.91±2.35 14.99±2.73 1.82＞0.05術(shù)后81.42±7.64①90.49±3.07①7.87＜0.05

2.4 兩組臨床療效比較觀察組優(yōu)良率90.20%明顯高于對照組的72.55%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.24，P=0.022）。見表5。

表5 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例臨床療效比較/例

2.5 兩組骨折愈合時間、骨折完全負重時間比較觀察組骨折愈合時間、骨折完全負重時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例骨折愈合時間、骨折完全負重時間比較/（周，± s）

表6 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例骨折愈合時間、骨折完全負重時間比較/（周，± s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)51 51骨折愈合時間13.96±1.36 12.64±1.19 5.22＜0.05骨折完全負重時間16.43±2.55 14.86±1.21 3.97＜0.05

2.6 兩組并發(fā)癥比較觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率3.92%明顯低于對照組的19.61%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.04，P=0.014）。見表7。

表7 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例并發(fā)癥比較/例

3 討論

脛骨平臺為機體重要的負重關(guān)節(jié)，脛骨平臺骨折能夠引起平臺塌陷，影響其受力，另外膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系較復雜，脛骨平臺骨折易合并韌帶損傷，增加治療難度。調(diào)查研究表明［8］，脛骨平臺骨折伴韌帶損傷處于不斷或遺漏診斷能夠?qū)е孪リP(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形等，致膝關(guān)節(jié)功能障礙。脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療難度大，保守治療的操作簡便，創(chuàng)傷較小，但難以達到有效復位，需長期制動，易發(fā)生下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［9］。

手術(shù)是SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的主要治療手段，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定能夠在直視下復位及固定，可盡可能地糾正下肢力線，達到骨折的解剖復位，但需大范圍地剝離軟組織，增加皮膚切口長度，明顯破壞了關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)，進一步加重已損傷的軟組織，增加關(guān)節(jié)炎、感染等并發(fā)癥風險，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復［10］。同時傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定較難處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，不利于膝關(guān)節(jié)的恢復。另外傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定是在C型臂機監(jiān)視下進行，其視野較寬，但仍存在一定的操作盲區(qū)，并有一定輻射性。

近年來膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在膝關(guān)節(jié)疾病治療中取得了不錯的效果。關(guān)節(jié)鏡有放大作用，能夠放大組織，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)受損軟組織的探查、清理及修復，提高受損平臺的平整度。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式能夠更清晰、直觀地查看關(guān)節(jié)腔內(nèi)受損情況［11］。另外關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)無須切開關(guān)節(jié)囊，避免空氣和關(guān)節(jié)腔直接接觸，能夠明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低感染風險。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠同時對關(guān)節(jié)腔軟組織、韌帶和半月板等組織進行修復及重建。張華等［12］研究報道，聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折治療中的效果肯定，能夠提高解剖復位率。 MIPPO術(shù)的微創(chuàng)性明顯，可減少對軟組織的剝離，減輕局部軟組織的缺血、缺氧，有效保護皮下軟組織及受損皮膚，并堅強固定骨折端，確保骨折端的血運供應(yīng)，利于骨折愈合。關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)能夠盡可能地保留骨膜，符合生物力學固定原則，為骨折愈合提供有利條件。關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)操作時應(yīng)對術(shù)前準確評估，嚴格掌握關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)適應(yīng)證，且尖刀進行微小切口時避免半月板的損傷，另外保持術(shù)中低壓灌注，注意解剖標志。本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPP術(shù)治療病人的切口較小，出血量、術(shù)后引流量及下床時間、住院時間較少，與楊先武等［13］研究報道結(jié)果相似。但兩組病人的手術(shù)用時差異無統(tǒng)計學意義，提示關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)的手術(shù)效率與傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定相似。

骨折創(chuàng)傷能夠?qū)е卵芷屏?，引起降解纖維蛋白、血管基底層黏蛋白損傷，使血腫周圍組織損傷，加上血液外滲形成的炎癥反應(yīng)能夠影響血液循環(huán)，導致肢體腫脹［14］。本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)治療后血液流變學指標相對較低，提示其可促進血腫吸收，改善周圍組織的微循環(huán)及血液循環(huán)。另外本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)治療病人的總并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示此類術(shù)式的安全性更高，能夠降低有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能性。另外本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)組術(shù)后VAS評分相對較低，表明此類術(shù)式的疼痛感較輕，從而有利于膝關(guān)節(jié)的早期活動，預防關(guān)節(jié)僵硬等。分析原因可能為關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)能夠有效處理關(guān)節(jié)腔，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)血性液體，減少炎癥因子等物質(zhì)對膝關(guān)節(jié)的刺激，減輕疼痛，還可處理并修復韌帶損傷，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎骨片，減少膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物。

傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(shù)難以有效修復關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的軟組織及軟骨，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)能夠修復關(guān)節(jié)內(nèi)受損組織，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復。Lysholm評分是評價膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的典型評分，其有效性、可靠性及敏感性已得到臨床證實［15］。本研究隨訪結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)治療后12個月的Lysholm評分，優(yōu)良率較傳統(tǒng)治療組高，骨折愈合時間及骨折完全負重時間相對較少，提示此類術(shù)式的復位效果和固定強度較好，能夠縮短骨折愈合時間，利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的微創(chuàng)明顯，能夠減輕病人術(shù)后疼痛，促進骨折愈合，并有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復。但關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)不適用于較大開放骨折，且對Schatzker分型分型Ⅳ、Ⅴ型的復雜骨折在關(guān)節(jié)鏡下不易復位和固定，且可能增加筋膜間隙綜合征發(fā)生風險，另外關(guān)節(jié)鏡下的視野范圍有限，關(guān)節(jié)鏡下難以準確判斷脛骨平臺后方骨折情況。加上本研究納入樣本量較小，結(jié)果可能存在一定偏差，有待后續(xù)研究進一步探討。