推拿在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用進展

阿欣雨 ，許輝 ，邊艷琴 ，3，趙翅 ，邱國偉 ，肖漣波 ，3

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前最常見的骨科手術(shù)之一，能夠顯著改善終末期膝骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)破壞的病人疼痛和關(guān)節(jié)功能，但同時存在術(shù)后急性疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重影響病人康復(fù)進程和生活質(zhì)量。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）自1997年被首次提出，通過對病人術(shù)前宣教、機體狀態(tài)評估、合并癥控制，以及圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)如優(yōu)化手術(shù)流程、優(yōu)化麻醉方案和豐富術(shù)后康復(fù)等，有利于進一步減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，并使病人住院時間縮短，因此受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師廣泛關(guān)注［1-4］。

推拿作為中醫(yī)特色治療方法，因無創(chuàng)、經(jīng)濟、療效顯著等而受到醫(yī)患重視，在TKA術(shù)后加速康復(fù)中應(yīng)用廣泛，對于促進ERAS縮短病人康復(fù)進程具有重要意義。本研究于2021年5—10月對近年來推拿預(yù)防和治療TKA術(shù)后并發(fā)癥以及促進病人康復(fù)的臨床研究文獻展開綜述。

1 術(shù)后急性疼痛

TKA術(shù)后急性疼痛是指術(shù)后早期產(chǎn)生的一種伴有膝關(guān)節(jié)周圍組織損傷的主觀痛覺感受。TKA術(shù)后病人關(guān)節(jié)局部常伴有中、重度急性疼痛［5］，30%病人會出現(xiàn)中度疼痛，60%病人有重度疼痛［6］。TKA術(shù)后急性疼痛是病人恐懼手術(shù)的主要因素之一，同時也是病人術(shù)后功能鍛煉積極性下降、康復(fù)質(zhì)量不足、血栓栓塞高風(fēng)險、死亡率上升以及二次翻修的重要原因［7-10］。因此，良好的TKA術(shù)后疼痛管理對病人康復(fù)進程和手術(shù)滿意度至關(guān)重要。

TKA術(shù)后急性疼痛是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)敏化共同作用形成，受損組織激發(fā)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1和白細胞介素-6等促炎細胞因子釋放，環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）被激活［11］，產(chǎn)生炎癥和疼痛信號，致使中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)敏化［12］，最終引起TKA術(shù)后急性疼痛。

TKA術(shù)后急性疼痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血證”范疇，手術(shù)創(chuàng)傷致使經(jīng)脈受損、氣血凝滯，不通則痛。氣滯血瘀是基本病機，治當活血化瘀，行氣止痛。研究發(fā)現(xiàn)，通過按揉陰陵泉、膝陽關(guān)、梁丘以及點按足經(jīng)五腧穴，可顯著緩解TKA術(shù)后急性疼痛，減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)和額外鎮(zhèn)痛藥物用量，明顯降低血清中TNF-α、COX-2、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）等炎性因子及早期炎癥反應(yīng)物水平，并使病人焦慮情緒得到緩解［13-15］。韓秀偉［16］研究發(fā)現(xiàn)，一指禪推拿組病人術(shù)后14 d視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）下降3.6分，優(yōu)于非推拿組0.9分（P＜0.01），且推拿組術(shù)后14 d特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分的改善程度較對非推拿組高7分，其中功能得分和肌力得分提高明顯，均優(yōu)于非推拿組（P＜0.000 1）。這些研究提示推拿手法不僅可以改善局部血液循環(huán)、降低促炎細胞因子水平和血清炎癥指標、有效提高痛閾，而且可以增強肌力，值得進一步開展臨床評價。推拿緩解TKA術(shù)后急性疼痛的手法選擇主要為點按法和一指禪，穴位選擇以膝關(guān)節(jié)局部阿是穴和各經(jīng)腧穴為主，通過對病理反應(yīng)點機械刺激以行活血化瘀之效，同時契合《難經(jīng)》中“輸主體重節(jié)痛”的指導(dǎo)思想，因此有較好鎮(zhèn)痛效果。

2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙因術(shù)中軟組織損傷、局部血液循環(huán)不足、病人心理負擔(dān)等導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度、下肢肌力、行走及平衡能力下降［17］，甚至造成關(guān)節(jié)畸形。盡管手術(shù)技術(shù)不斷成熟，仍有約20%的病人TKA術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的功能障礙［18］。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的有效康復(fù)，是手術(shù)治療達到預(yù)期的關(guān)鍵。

TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙可歸為中醫(yī)“筋傷”“痿證”或“痹證”等范疇，手術(shù)操作損傷，致經(jīng)脈氣血不暢，使筋骨失養(yǎng)從而引起肢體腫脹、活動不利、肌力下降等癥狀，因此主要以養(yǎng)血活血，舒筋通絡(luò)為治療原則。研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后穴位按揉足三里和三陰交等穴位或結(jié)合冰敷治療，可以在減輕病人疼痛的基礎(chǔ)上，顯著改善下肢腫脹程度并提高HSS評分，改善關(guān)節(jié)活動度［19-20］。另有研究發(fā)現(xiàn)使用按揉、彈撥、理筋、松解手法［21］，或拿揉股四頭肌配合點按承山、解溪、陷谷、梁丘、血海等膝關(guān)節(jié)均衡手法［22］，可顯著提高TKA術(shù)后病人HSS評分并改善步幅、步速、步頻等步態(tài)參數(shù)。同時，多項研究發(fā)現(xiàn)推拿可提高TKA術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度，增強病人日?；顒幽芰?，提高社會功能，非推拿組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.7%～20.0%，而推拿組均無不良反應(yīng)出現(xiàn)，且平均住院時間較非推拿組縮短超過5 d（P＜0.05）［23-25］。

綜上所知，在TKA術(shù)后促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時，推拿多采用彈撥、拿揉下肢肌肉，配合按揉陽陵泉、承山、血海等主要腧穴。陽陵泉亦稱“筋會”，《靈樞·邪氣藏府病形篇》有“……筋急，陽陵泉主之”，承山可舒筋止痛，而血海可治血分諸癥。推拿下肢肌肉改善血液回流，促進炎性因子代謝，同時刺激這些穴位以養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，平衡筋骨，使關(guān)節(jié)功能得以加速康復(fù)。

3 術(shù)后深靜脈血栓

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指深靜脈內(nèi)血液凝結(jié)成為血栓，造成血管一定程度的堵塞。下肢DVT是TKA術(shù)后最常見血栓并發(fā)癥，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙甚至繼發(fā)肺栓塞，危及生命［26］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，采取血栓預(yù)防措施情況下，西方國家TKA術(shù)后DVT發(fā)生率約0.9%～4.2%［27-28］，亞洲地區(qū)發(fā)生率相對較低［29-30］。術(shù)后靜脈血液停滯、血管壁損傷、凝血功能異常、炎癥指標和血脂水平升高，是下肢DVT形成的主要原因［31-33］。

TKA術(shù)后下肢DVT屬中醫(yī)“股腫”范疇，病因病機為術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后長期臥床，導(dǎo)致脈絡(luò)滯塞，營血回流受阻，當以活血化瘀、消腫止痛為治則。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，分階段推擦TKA術(shù)后病人下肢肌群配合穴位按揉［34］，或拿揉下肢肌肉配合點揉涌泉、懸鐘、陽陵泉、血海等腧穴［35］，推拿組D-二聚體平均水平較非推拿組降低約 0.05 mg/L（P＜0.05）。王靜華等［36］對TKA術(shù)后病人分階段予以冰敷配合推拿點按涌泉、昆侖、伏兔、血海、陽陵泉、阿是穴等穴位，發(fā)現(xiàn)推拿組較非推拿組D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血酶時間均得到改善，股靜脈血流峰值及均速明顯提高，非推拿組術(shù)后DVT例數(shù)是推拿組的4.5倍（P＜0.05）。還有研究表明雙側(cè)肢體推拿后病人凝血功能改善的同時CRP平均水平較非推拿組下降約 12 mg/L（P＜0.05）［37］。這提示推拿可改善術(shù)后病人凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，具有預(yù)防血栓形成，降低TKA術(shù)后下肢DVT風(fēng)險的作用。

由此可知，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，對不同階段制定相應(yīng)推拿方案，通過揉法和點按法刺激涌泉、血海、陽陵泉等腧穴和下肢肌肉，可以明顯預(yù)防TKA術(shù)后DVT的發(fā)生和發(fā)展。推拿可以改善術(shù)后病人凝血功能和炎癥水平，這可能是其發(fā)揮活血通絡(luò)的機制之一，但也有研究發(fā)現(xiàn)推拿對術(shù)后凝血功能改善不明顯［16］，這可能與手法單一及療效評價指標不全面有關(guān)。血栓彈力圖、肌骨超聲等更加客觀的評價方法逐步推廣應(yīng)用，將會更有利于評價TKA術(shù)后推拿預(yù)防下肢DVT作用。

4 術(shù)后認知功能障礙

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是病人手術(shù)之后出現(xiàn)以記憶力下降、注意力不集中、情感障礙等癥狀為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可延長住院時間，并導(dǎo)致TKA術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能障礙和生活質(zhì)量下降。TKA術(shù)后，在病人基礎(chǔ)疾病、麻醉藥物和方式、異體植入物刺激、急性疼痛等共同作用下，引起外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能受損繼而引發(fā)POCD［38-41］。Awada等［42］發(fā)現(xiàn) TKA 術(shù)后認知功能障礙可能與術(shù)后阿片類止痛藥物的使用有關(guān)，不建議過多使用此類藥物。

TKA術(shù)后認知功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，歸本虛標實之證，以補虛泄實，開郁通竅為治療原則。本虛主要由髓海不足、年高體虛或情志所傷，導(dǎo)致髓減腦消，神機失用；標實為痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致清竅蒙蔽，本虛標實相互摻雜，交互為患。頭為“精明之府”，刺激以達開郁通竅之功，所以推拿治療POCD多采用頭部操作。TKA術(shù)后通過按揉百會、內(nèi)關(guān)、合谷等腧穴，可顯著提高麻醉期老年病人簡易智力狀態(tài)檢查評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)，提示推拿可以改善病人認知功能［43-44］，降低POCD發(fā)生率［45］。目前，國內(nèi)有關(guān)推拿應(yīng)用于TKA術(shù)后認知功能障礙的臨床研究報道較少，其對于TKA術(shù)后認知功能障礙改善是發(fā)揮直接作用，還是由于減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用起到間接作用，尚需進一步開展大樣本、多中心的隨機對照試驗提供證據(jù)支持。

5 術(shù)后便秘

便秘是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便次數(shù)減少、排便困難，并常伴有腹痛、腹脹等腹部癥狀［46］。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后便秘的發(fā)病率高達65%［47］，與術(shù)中麻醉藥物使用、術(shù)后禁食、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、長時間臥床、飲食結(jié)構(gòu)改變等有關(guān)。TKA術(shù)后便秘發(fā)生時病人常伴有腹部疼痛脹滿、食欲不振、焦慮煩躁等癥狀，不利于術(shù)后康復(fù)，且容易誘發(fā)顱內(nèi)出血、心肌梗死、心絞痛等疾病，嚴重時會引起排便時猝死。

中醫(yī)學(xué)認為TKA術(shù)后便秘責(zé)之于術(shù)后氣血虧虛，腸道失滋失潤，傳導(dǎo)失職。因此，補益氣血、促進胃腸蠕動是TKA術(shù)后便秘的基本治則。陶治坤［48］采用臍部推拿配合口服濟川煎加味預(yù)防TKA術(shù)后便秘，發(fā)現(xiàn)臨床總有效率達90%，同時病人精神、食欲、睡眠情況等較對照組明顯改善。除結(jié)合中藥內(nèi)服外，多項研究顯示腹部推拿結(jié)合術(shù)前排便訓(xùn)練、耳穴貼壓均可有效改善術(shù)后便秘［49］。范朝鳳等［50］還發(fā)現(xiàn)指壓天樞結(jié)合腹部順時針按摩可以有效治療TKA術(shù)后便秘，增強腸道局部血液循環(huán)，促進大腸蠕動，臨床有效率達91.7%。推拿治療TKA術(shù)后便秘時主要采取摩腹手法，或結(jié)合穴位按壓天樞等腹部腧穴，以促進腸道蠕動，行氣通便。

6 小結(jié)與展望

TKA手術(shù)量逐年劇增，推拿作為中醫(yī)特色外治法，對TAK術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和治療臨床療效顯著。推拿不僅有利于加速TKA術(shù)后病人康復(fù)進程，還為中醫(yī)藥參與TKA術(shù)后ERAS治療模式提供了參考，同時也為臨床制定TKA中西醫(yī)結(jié)合ERAS診療方案提供了依據(jù)。目前關(guān)于TAK術(shù)后推拿應(yīng)用的研究仍存在諸多不足，如手法量化未統(tǒng)一、缺乏規(guī)范臨床路徑、更客觀的療效評價指標以及高水準循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。推拿已成為中醫(yī)藥在TKA術(shù)后加速康復(fù)中的重要治療方案之一，針對近年研究不足之處，應(yīng)當進一步采用嚴格的隨機對照試驗設(shè)計方法，擴大樣本量，結(jié)合中醫(yī)辨證論治核心思想，將中醫(yī)癥候、心理評分量表、促炎性細胞因子水平及超聲影像等評價指標納入其中，以便全面合理地評價推拿對TAK術(shù)后多種并發(fā)癥防治效果。此外，TKA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)與麻醉藥物使用有關(guān)，如何更加規(guī)范實驗設(shè)計，排除麻醉藥物劑量變化在推拿治療TKA術(shù)后并發(fā)癥中的作用，將更有利于進一步明確推拿預(yù)防和治療TKA術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效，同時也有利于豐富TKA術(shù)后康復(fù)干預(yù)方案，從而制定具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案，進一步縮短TKA術(shù)后病人康復(fù)進程。