腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能和生育影響的研究進(jìn)展

王丹鳳，楊君，盧深濤

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEMC）是卵巢常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于育齡期婦女，其發(fā)病率約10%～15%［1］，占盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%［2］，其臨床癥狀主要有慢性盆腔痛、性交不適、月經(jīng)不規(guī)律、不孕等，嚴(yán)重影響病人的生理及心理健康［3］。腹腔鏡OEMC剝除術(shù)既能明確診斷，還能解除病因改善病人的臨床癥狀，已成為該病首選的治療方式［4］。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人的卵巢儲(chǔ)備功能有不同程度的損傷，且術(shù)后OEMC病灶復(fù)發(fā)對(duì)病人的生育能力可能存在潛在的影響，此外，有研究報(bào)道腹腔鏡OEMC剝除術(shù)可導(dǎo)致早發(fā)性卵巢功能不全和不孕。因此，探討如何降低手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損傷，如何通過(guò)聯(lián)合藥物輔助治療抑制病灶的復(fù)發(fā)，提高術(shù)后病人的生育能力是婦科醫(yī)生需要關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)就腹腔鏡OEMC剝除術(shù)對(duì)病人卵巢儲(chǔ)備功能和生育的影響作一綜述。

1 OEMC對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能和生育的影響

OEMC作為子宮內(nèi)膜異位癥最常見的一種類型，其生長(zhǎng)方式具有浸潤(rùn)性，可破壞卵巢組織正常的解剖結(jié)構(gòu)。有研究表明對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能具有決定性作用的原始卵泡在卵巢皮質(zhì)淺層呈巢狀存在，當(dāng)OEMC病灶在卵巢淺面發(fā)生發(fā)展時(shí)，原始卵泡的休眠、生長(zhǎng)及發(fā)育可能受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢卵泡數(shù)量的減少，此外，OEMC還可侵犯卵巢內(nèi)部滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，最終引起卵巢儲(chǔ)備功能的下降［5］。Sanchez等［6］對(duì)OEMC病灶周圍的卵巢組織進(jìn)行病理研究后發(fā)現(xiàn)相比于正常卵巢組織，前者內(nèi)部發(fā)生了明顯的纖維變性，單位體積內(nèi)的卵泡數(shù)量明顯減少，提示其是導(dǎo)致OEMC病人卵巢儲(chǔ)備功能降低的可能原因之一；此外，OEMC囊液內(nèi)的炎性成分、蛋白水解酶、活性氧等可對(duì)卵巢組織造成直接的損害，進(jìn)而引起卵巢儲(chǔ)備功能的損傷［7］。OEMC常常導(dǎo)致病人并發(fā)不孕［8］，其原因除了OEMC本身可降低病人的卵巢儲(chǔ)備功能外，還與子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)盆腔臟器及壁腹膜的侵犯、囊腫破裂后囊液反復(fù)刺激誘發(fā)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致盆腔廣泛粘連，卵巢、輸卵管喪失正常的解剖層次，影響正常的生理功能有關(guān)［9］。因此，當(dāng)病人OEMC直徑≥4 cm并發(fā)不孕時(shí)，臨床推薦行保留生育功能的手術(shù)治療，即腹腔鏡OEMC剝除術(shù)以提高病人的生育功能［10］。

2 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)對(duì)病人卵巢儲(chǔ)備功能的影響

2.1 卵巢儲(chǔ)備功能的檢測(cè)指標(biāo)卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)卵泡最終成為可受精卵泡的能力，其主要取決于卵巢卵泡的質(zhì)量和數(shù)目，卵巢儲(chǔ)備功能的測(cè)定在OEMC病人生殖健康管理中發(fā)揮著重要作用?；A(chǔ)卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone， bFSH）在卵巢儲(chǔ)備功能降低時(shí)受反饋調(diào)節(jié)作用有一定程度的上升，是臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)之一，但bFSH血液濃度隨著月經(jīng)周期的不同波動(dòng)較大，目前臨床抽血時(shí)間窗一般選擇在月經(jīng)期的第2～4天，因此監(jiān)測(cè)隨訪需要病人的高度依從性，此外，單純測(cè)定bFSH對(duì)卵巢低反應(yīng)的靈敏度較低，因此不能用于早期卵巢儲(chǔ)備功能的檢測(cè)；有學(xué)者建議將bFSH與黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的比值用于早期卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估，賀春等［11］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)bFSH尚未出現(xiàn)明顯升高時(shí)，bFSH/LH比值升高即可提示卵巢儲(chǔ)備功能降低；基礎(chǔ)雌二醇水平可在卵巢低反應(yīng)病人bFSH水平尚無(wú)明顯變化時(shí)即有升高表現(xiàn)，因此有研究表明其能更早地預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的下降，但目前對(duì)于具有診斷意義的檢測(cè)閾值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要用于與其他指標(biāo)協(xié)同評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備功能［12］；抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是目前臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其在卵巢儲(chǔ)備功能降低初期時(shí)即表現(xiàn)為低水平或迅速下降，有血液濃度穩(wěn)定、檢測(cè)窗口期靈活、方便快捷等特點(diǎn)，此外，血液AMH水平還不受促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）或激素類藥物的影響，相比于其他指標(biāo)特異性和敏感性均較高［13］。除了血生化指標(biāo)外，超聲多普勒的應(yīng)用也為臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能提供了新的參考依據(jù)，目前卵巢的體積、基質(zhì)血流以及卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)等已成為臨床常用的超聲指標(biāo)，檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)［14］。上述檢測(cè)指標(biāo)各有特點(diǎn)，臨床需結(jié)合多個(gè)指標(biāo)綜合分析才能更加準(zhǔn)確地評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備功能。

2.2 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)不同止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響OEMC生長(zhǎng)方式具有侵襲性，可導(dǎo)致盆腔臟器粘連，加大術(shù)中剝除病灶的難度，術(shù)者容易損傷卵巢滋養(yǎng)血管，剝除囊壁的同時(shí)損傷了正常的卵巢組織，最終導(dǎo)致術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能受損。隨著各種新型技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，腹腔鏡下止血方式的種類越來(lái)越多，研究表明，OEMC病人術(shù)后卵巢的儲(chǔ)備功能與止血方式密切相關(guān)。目前腹腔鏡下止血方式主要有以下幾種：①縫合止血法，②單極電凝止血法，③雙極電凝止血法，④超聲刀止血法等。

2.2.1 縫合止血法 縫合止血法是一種相對(duì)傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)止血法，因其止血過(guò)程中不產(chǎn)生熱效應(yīng)，能最大程度地保護(hù)病灶鄰近的卵巢組織及其內(nèi)部的卵泡群，相比于電凝止血法，能更有效地保護(hù)術(shù)后卵巢的儲(chǔ)備功能［15］。但是，若腹腔鏡下縫合止血操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者操作不當(dāng)如縫合過(guò)度，則會(huì)導(dǎo)致殘余卵巢供血不足或循環(huán)障礙進(jìn)而降低術(shù)后卵巢的儲(chǔ)備功能，因此，為了獲得好的治療效果改善病人的預(yù)后情況，術(shù)者需具備高超的鏡下縫合技巧。

2.2.2 單極電凝止血法 單極電凝止血法的工作原理是利用一個(gè)完整的電流通路對(duì)目標(biāo)組織產(chǎn)生高熱焦化內(nèi)部的血管進(jìn)而達(dá)到止血的目的。單極電凝止血法止血迅速，效果明顯，但是大面積的電凝不僅會(huì)減少殘余卵巢組織的血供，產(chǎn)生的熱效應(yīng)還不可避免地對(duì)術(shù)后卵巢卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞造成大范圍的破壞，進(jìn)而影響術(shù)后卵巢的儲(chǔ)備功能，甚至造成卵巢早衰、閉經(jīng)等不良結(jié)局，因此術(shù)者需謹(jǐn)慎操作，盡量減少單極電凝的使用。

2.2.3 雙極電凝止血法 雙極電凝止血法工作原理是在鉗夾的目標(biāo)組織間產(chǎn)生高頻電流引發(fā)熱效應(yīng)導(dǎo)致其內(nèi)的血管脫水凝固進(jìn)而達(dá)到止血的效果，其特點(diǎn)是熱效應(yīng)僅局限于鉗夾的局部組織，避免了對(duì)周邊組織大范圍的熱損傷［16］。但是，雙極電凝止血過(guò)程中作用部位相對(duì)固定，容易造成鉗夾組織過(guò)度焦化凝固，導(dǎo)致殘余卵巢組織受到損傷，最終影響術(shù)后卵巢的儲(chǔ)備功能［17］。有研究發(fā)現(xiàn)雙極電凝后立即用常溫5%葡萄糖沖洗創(chuàng)面，既能清楚暴露止血后的術(shù)野，又能降低對(duì)殘余卵巢組織的熱損傷，為臨床探索更好更安全的止血方式提供了新思路。

2.2.4 超聲刀止血法 超聲刀止血法工作原理主要是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，后者通過(guò)產(chǎn)生高頻振動(dòng)使鉗夾的局部組織蛋白變性凝固進(jìn)而達(dá)到止血目的。超聲刀止血法具有操作簡(jiǎn)單，止血確切，創(chuàng)面結(jié)痂少，手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)［18］，但相比于縫合止血法，超聲刀止血法仍然會(huì)不可避免地對(duì)病灶鄰近的卵巢組織產(chǎn)生一定程度的損傷，在臨床上主要與縫合止血法或電凝止血法聯(lián)合運(yùn)用從而達(dá)到減少損傷卵巢儲(chǔ)備功能的目的。

3 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)對(duì)病人生育的影響

腹腔鏡OEMC剝除術(shù)可去除可視病灶，分離及松解盆腔粘連，使炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)得到緩解，不僅有利于術(shù)后殘余卵巢卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育，改善輸卵管擺動(dòng)及拾卵功能，還能使術(shù)后病人子宮內(nèi)膜的容受性明顯提高。在自然妊娠方面，目前多數(shù)研究表明相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡OEMC剝除術(shù)有助于術(shù)后病人自然妊娠。通過(guò)隨訪62例OEMC病人在術(shù)后1年的生育情況，楊秋［19］發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡手術(shù)和行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的病人自然妊娠率分別為67.74%和32.26%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示腹腔鏡OEMC剝除術(shù)后病人的自然妊娠率更高；類似地，王春梅、肖新益［20］通過(guò)研究86例OEMC合并不孕病人術(shù)后的生育情況發(fā)現(xiàn)病人行腹腔鏡OEMC剝除術(shù)后自然妊娠率為62.79%，分娩率為48.84%，二者分別高于行開腹手術(shù)后病人的自然妊娠率37.21%和分娩率20.93%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.018和0.007）。但在輔助生殖方面，目前對(duì)于OEMC病人行腹腔鏡手術(shù)治療后的妊娠情況結(jié)論不一，有研究表明行腹腔鏡OEMC剝除術(shù)后的病人再行體外受精輔助生殖治療可提高胚胎的著床率，后期再次妊娠率和妊娠活產(chǎn)率也明顯升高［21］；薛乃瑞等［22］研究OEMC合并不孕病人輔助生殖治療的效果發(fā)現(xiàn)輔助生殖治療前行腹腔鏡手術(shù)治療的病人胚胎著床率為36.92%，妊娠率為52.28%，二者分別高于不行腹腔鏡手術(shù)治療病人的胚胎著床率29.10%和妊娠率40.38%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.048和0.039），但后期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組間的妊娠活產(chǎn)率分別為 41.91%和32.69%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.125）；華知奮等［23］研究發(fā)現(xiàn)OEMC病人行腹腔鏡手術(shù)治療后行輔助生殖治療的人工受孕率僅為20.59%，低于開腹手術(shù)后行輔助生殖治療人工受孕率56.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡OEMC剝除術(shù)可能對(duì)病人后期行輔助生殖存在潛在的影響。因此，如何改善OEMC合并不孕病人術(shù)后輔助生殖治療的效果仍需進(jìn)一步研究。

4 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)聯(lián)合藥物治療對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能和生育的影響

OEMC是一種雌激素依賴性疾病，臨床常常于術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合藥物等進(jìn)行鞏固治療，其作用原理是通過(guò)藥物抑制卵巢激素水平，使機(jī)體處于低雌激素狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到抑制術(shù)后病灶復(fù)發(fā)的目的，此外，還可以通過(guò)減少術(shù)后創(chuàng)面分泌炎性因子，降低對(duì)卵巢皮質(zhì)的直接損傷，進(jìn)而改善卵巢儲(chǔ)備功能。GnRH-a類藥物是臨床用于治療OEMC的一線用藥。通過(guò)對(duì)80例OEMC病人的治療效果進(jìn)行對(duì)比研究，傅煒［24］發(fā)現(xiàn)在再次妊娠率方面，病人行腹腔鏡OEMC剝除術(shù)術(shù)前應(yīng)用醋酸亮丙瑞林治療3個(gè)月再次妊娠率為75.0%，明顯高于單純行手術(shù)治療組的42.9%；復(fù)發(fā)率方面，術(shù)前用藥組復(fù)發(fā)率為5.0%，明顯低于單純手術(shù)組的17.5%，兩者組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)前聯(lián)合用藥有助于減少對(duì)病人卵巢儲(chǔ)備功能的損傷，有利于病人的再次妊娠，降低疾病術(shù)后的復(fù)發(fā)；類似地，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用醋酸曲普瑞林預(yù)處理OEMC病人后再行手術(shù)治療有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，其原因可能與GnRH-a能有助于縮小病灶，減輕盆腔粘連程度，使手術(shù)操作更加容易和安全有關(guān)［25］；此外，通過(guò)隨訪142例OEMC病人治療后的妊娠情況，王瑞東［26］發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥生育指數(shù)低分的病人在行腹腔鏡剝除術(shù)后應(yīng)用亮丙瑞林或戈舍瑞林治療能提高再次妊娠率，且延長(zhǎng)用藥周期效果更加顯著。但是，病人長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a可能會(huì)有潮熱、盜汗、陰道干澀、性欲減退、骨密度降低，甚至股骨頭壞死等副反應(yīng)，需引起臨床醫(yī)生重視。除了GnRH-a類藥物，臨床上孕激素類藥物亦常用于OEMC的治療，研究發(fā)現(xiàn)病人在行腹腔鏡手術(shù)前使用地諾孕素能明顯改善病人的臨床癥狀，且相比于使用GnRH-a類藥物，其還能有效避免因血清雌二醇水平下降引起的一些不良反應(yīng)［27］； 通過(guò)一項(xiàng) 78例 OEMC 病人的對(duì)照研究，趙霞、曾潔［28］發(fā)現(xiàn)病人腹腔鏡術(shù)后聯(lián)用孕三烯酮治療可在保護(hù)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的同時(shí)復(fù)發(fā)率僅為2%，明顯低于單純行手術(shù)治療病人的10%，且術(shù)后聯(lián)合用藥病人的再次妊娠率為26%，明顯高于單純行手術(shù)病人的12%，組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，相比于孕三烯酮，研究發(fā)現(xiàn)OEMC病人術(shù)后服用甲地孕酮可使臨床治療效果更佳，且有助于抑制病灶的復(fù)發(fā)和提高術(shù)后的受孕概率［29］。但需注意的是，長(zhǎng)期使用孕激素藥物可能導(dǎo)致病人體重增加、痤瘡、肝功能損害、陰道不規(guī)則流血、心境抑郁等不良反應(yīng)，因此臨床需謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥并注意不良反應(yīng)的防治。

5 結(jié)語(yǔ)

腹腔鏡OEMC剝除術(shù)是OEMC診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選治療方式，但手術(shù)往往會(huì)影響術(shù)后病人的卵巢儲(chǔ)備功能和生育能力，因此術(shù)者需具備高超的腹腔鏡手術(shù)操作技能，熟練掌握縫合止血法，擅長(zhǎng)合理聯(lián)合應(yīng)用能量器械，避免熱損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地降低對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的損傷。手術(shù)聯(lián)合藥物治療可縮小病灶，改善盆腔粘連情況，降低手術(shù)難度提升安全性，有助于抑制病灶的復(fù)發(fā)，減低對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損傷和提高術(shù)后病人的生育能力，改善病人的預(yù)后情況，值得臨床進(jìn)一步深入研究和發(fā)展應(yīng)用。