成人中腸旋轉(zhuǎn)不良的CT診斷價值

滕佩宏，胡真真，楊慧敏，于紹楠，劉桂鋒

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射科，吉林 長春130033)

中腸旋轉(zhuǎn)不良(midgut malrotation)包括腸道旋轉(zhuǎn)和固定兩方面異常[1-2]。大多數(shù)中腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)生于新生兒期，成人時才出現(xiàn)癥狀的罕見，極少數(shù)患者可終身無癥狀。該疾病的確診需要依據(jù)影像學檢查的評估。全消化道胃腸造影可以清晰的顯示大部分結腸位于左腹部，盲腸位于上腹部或左側。腹部CT平掃和(或)增強因其不僅可以用于評估腸系膜上動、靜脈的解剖，也可以更加直觀的了解病變與周圍器官的毗鄰關系以及其他伴發(fā)疾病而成為目前最準確的診斷成像方式。本研究擬通過回顧性分析成人中腸旋轉(zhuǎn)不良的CT診斷靈敏度、影像表現(xiàn)、分型來評價其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2020年1月-2022年1月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射科行全腹部CT平掃和(或)增強(9490例)掃描的病例(年齡≥18歲)進行連續(xù)性篩查。排除標準：胃腸道陰性造影劑充盈欠佳(626例)或胃腸道局部氣體偽影較多(482例)或胃腸道手術(胃全切或部分切除、十二指腸術、部分小腸切除、結直腸手術)(535例)或相關胃腸道手術(包括whipple術或相關術)(71例)無法識別原始胃腸道走形及分布問題的患者圖像。排除后以7776例全腹部CT平掃(6759例)和CT增強(1017例)為基數(shù)篩檢中腸旋轉(zhuǎn)不良，其中含急診病例為1397例和非急診病例6379例。

1.2 影像檢查

全腹部CT平掃和(或)增強掃描前胃腸道準備及檢查方案：急診患者無需腸道準備，可直接行全腹掃描，非急診患者或無禁忌癥的患者空腹4 h以上，掃描前約45 min喝陰性對比劑(含2.5%等滲甘露醇液)共1 800-2 000 ml(分3次，每次間隔15 min，每次500 ml)。使用SOMATOM Force機器掃描，掃描范圍為自膈頂至恥骨聯(lián)合水平，掃描層厚為5 mm，重建層厚為1.5 mm，層間距為1.5 mm，增強掃描使用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯370)，劑量為2 ml/kg體重，對比劑注藥速度是4 ml/s，掃描動脈期和靜脈期兩個期相。將掃描所得原始數(shù)據(jù)及重建圖像均傳至AW4.6工作站上進行圖像后處理，根據(jù)需要行最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及容積重建(VR)等。

1.3 影像診斷

由4名具有2年以上放射診斷經(jīng)驗且經(jīng)過全腹部CT平掃和(或)增強掃描成人中腸旋轉(zhuǎn)不良診斷培訓的主治醫(yī)生對病例進行初篩，歷時約7個月的時間，如不能作出診斷，則共同會診商討病例，確定是否因圖像運動偽影或其他腹腔情況排除病例以及是否符合中腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷，最終篩選出的病例由2名3年以上主治醫(yī)生進行共同閱片核實，以確診是否符合中腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷，然后將中腸旋轉(zhuǎn)不良病例進行分型，按照Snyder和Chaffiny[3]原文中描述，根據(jù)腸道的旋轉(zhuǎn)異常征象與外科分型進行分析，將中腸旋轉(zhuǎn)不良分為3型，A型為中腸旋轉(zhuǎn)不全，表現(xiàn)為十二指腸曲未形成，腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈后方或平行，空回腸位于右中上腹部，回盲瓣異常/高位/正常，升結腸發(fā)育停頓，橫、降結腸位置正常，空腸系膜向右扭轉(zhuǎn)；B型為中腸旋轉(zhuǎn)異常，表現(xiàn)為十二指腸空腸曲形成，腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈右前方或后方，空回腸位于右中下腹部，回盲瓣異常/高位，升結腸發(fā)育停頓，橫、降結腸位置正常，片狀腹膜粘連帶橫跨于十二指腸前；C型為腸反向旋轉(zhuǎn)，十二指腸空腸曲形成，腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈左前方，空回腸位于右腹部，回盲瓣位置反轉(zhuǎn)，升、橫、降結腸位于左腹部，左半結腸系膜游離。將病例患者的臨床資料(臨床癥狀、性別、是否手術、手術方案)及影像資料數(shù)據(jù)加以整理。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比(%)表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像表現(xiàn)

篩查7776例全腹部CT平掃和(或)增強掃描病例中，共篩出實際成人中腸旋轉(zhuǎn)不良患者數(shù)為22例(發(fā)病率為0.28%)。其中A型中腸旋轉(zhuǎn)不全17例(77.27%)，B型中腸旋轉(zhuǎn)異常4例(18.18%)，C型中腸反轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)1例(4.55%)。其中，男性9例，女性13例，用t檢驗分析，兩者的差別無統(tǒng)計學意義(P=0.28)。

此22例患者中，具有典型影像學表現(xiàn)的有：A型、B型、C型病例中出現(xiàn)漩渦征的病例數(shù)分別為2例(11.8%)、2例(50%)、0例(0%)；A型、B型、C型病例中出現(xiàn)腸系膜上動、靜脈換位征的病例數(shù)為2例(11.8%)、2例(50%)、0例(0%)；A型、B型、C型病例中回盲部異位的病例數(shù)為5例(29%)、3例(75%)、1例(100%)；其中A型、B型、C型病例中尚有11例未發(fā)現(xiàn)這些典型影像征象(表1)。

表1 中腸旋轉(zhuǎn)不良類型及相關影像表現(xiàn)

2.2 臨床表現(xiàn)

篩查出的中腸旋轉(zhuǎn)不良病例中，其中有3例無任何臨床癥狀或9例以其他病癥(如直腸癌、結腸息肉等)就診，有7例病例以腹部不適就診，有3例以腸梗阻癥狀就診。在無與中腸旋轉(zhuǎn)不良癥狀的相關病例與有中腸旋轉(zhuǎn)不良癥狀的患者之間行卡方檢驗，兩者之間無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.31)。A型病例(圖1)中有7例(41.18%)有相關臨床癥狀(腹部不適或腸梗阻)；B型病例(圖2)中有4例(100%)有相關臨床癥狀(腹部不適或腸梗阻)；C型病例(圖3)中有1例(100%)有相關臨床癥狀(腹部不適)。三者之間出現(xiàn)臨床癥狀的比率行卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.088)。

圖1 回盲瓣位置異常、空腸系膜向右旋轉(zhuǎn)以及小腸集中于右中腹部

圖2 腸系膜上動靜脈位置異常、回盲瓣位置異常以及旋渦征

此22例患者中，僅有2例患者行腹部立位平片檢查、1例患者行全消化道造影檢查，此三位患者均未能通過上述檢查得出中腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷；此22例患者均至少經(jīng)過一次全腹CT平掃和(或)增強檢查，均能夠得出中腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷。

其中有5例因其他腸道器質(zhì)性病變行手術治療，術中診斷及術后病理(5例)與CT影像診斷(5例)的診斷符合率為100%，沒有病例因胃腸道手術(如胃切除、胃空腸吻合術等)而校正空腸位置。5例有復查資料(行2次或2次以上CT檢查)的患者中，空腸位置始終恒定。

3 討論

根據(jù)腸旋轉(zhuǎn)不良嚴重程度所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)可分為3種：無癥狀型、 不全梗阻型、完全梗阻型。對于成人才發(fā)現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良，其癥狀體征大多不典型，幾乎不出現(xiàn)急性腸扭轉(zhuǎn)。據(jù)相關文獻報道，約87%的患者表現(xiàn)為腹痛，其他常見癥狀包括嘔吐(37%)，惡心(31%)和腹瀉(12%)，約 17%的患者無任何癥狀[4-5]。在此22例患者中，因消化道癥狀就診的占86%(19/22)，在此19例患者中，全腹部CT平掃和(或)增強檢查顯示無其他腸道和腹部血管、臟器的器質(zhì)性病變，可用中腸旋轉(zhuǎn)不良來解釋臨床癥狀的占47%(9/19)，如惡心伴食欲不振(1例)、消化道出血(2例)以及反復的腹痛、腹脹(5例)等。

圖3 回盲瓣位置翻轉(zhuǎn)、小腸集中在右腹部以及結腸集中在左腹部

關于中腸旋轉(zhuǎn)不良的影像評估方法方面，多排螺旋CT 擁有多面重組技術，可以更加直觀的顯示十二指腸空腸曲、盲腸及升結腸等腸道位置的分布情況，提高診斷準確率。腹部 CT因其不僅可以用于多平面多維度的顯示腸道的分布情況、腸壁的血流灌注情況、而且對于病變周圍情況，例如腸系膜及腸管與周圍器官的毗鄰關系及其他伴發(fā)疾病而成為目前最準確的診斷成像方式，且具有良好的空間分辨率。本研究22例患者中，3位行腹平片檢查的患者均未能通過上述檢查得出中腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷；但此22例患者均至少經(jīng)過一次全腹CT平掃和(或)增強檢查，均能夠得出中腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷，且腹部 CT 的典型影像診斷結果是“漩渦征”[6]，即中腸系膜順時針扭曲，這可能伴隨著腸系膜上動脈和靜脈的反轉(zhuǎn)，即“換位征”。其他影像表現(xiàn)包括：十二指腸空腸連接處位于脊柱右側，大腸位于左側，回盲瓣位置異常[7]。應用及聯(lián)合應用不同的影像技術進行中腸旋轉(zhuǎn)不良診斷能夠提高診斷的準確性，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供更科學的參考依據(jù)。

關于中腸旋轉(zhuǎn)不良的分型的影像學評估，目前對于中腸旋轉(zhuǎn)不良的分型不一，如Stephanic A Kapfer 等將該病根據(jù)旋轉(zhuǎn)異常導致解剖位置的不同可分為 10 個亞類型[6]：A.孤立性十二指腸旋轉(zhuǎn)不良，B.中腸不旋轉(zhuǎn)，C.混合型旋轉(zhuǎn)，D.結腸反向旋轉(zhuǎn)并位于腸系膜上動脈前方，E.結腸反向旋轉(zhuǎn)并位于腸系膜上動脈后方，F(xiàn).結腸超旋轉(zhuǎn)(回盲部位于左側中腹部)，G.結腸過度下降(回盲部位于盆腔)，H.盲腸反位(盲腸盲端指向頭端)，I.肝下盲腸(盲腸異位)，J.腹膜內(nèi)疝(部分小腸進入大網(wǎng)膜內(nèi))，根據(jù)這一分型，發(fā)現(xiàn)這22個病例中A型12例，B型7例，C型1例，D型1例，未發(fā)現(xiàn)其他分型的病例，鑒于這一分型對于臨床的意義并不是很大，本次實驗中，選擇根據(jù)腸旋轉(zhuǎn)異常與外科分型進行分析，對于指導臨床術前準確判斷腸管走形與病變的關系，選擇更優(yōu)的手術方式具有重要意義。另外還有一種根據(jù)十二指腸空腸結合部的位置進行分型[5]，根據(jù)Treitz韌帶在中線左右的位置分為經(jīng)典型與非經(jīng)典型，該文指出非經(jīng)典型更為常見，并且臨床癥狀越不明顯，這一分型方法在中腸旋轉(zhuǎn)不良影像上分析更好。其他還有如根據(jù)病理分型對中腸旋轉(zhuǎn)進行分型，中腸扭轉(zhuǎn)180度、270度、360度[8]，另外可分為單純型中腸旋轉(zhuǎn)或復合型中腸旋轉(zhuǎn)不良，復合型主要為合并索帶壓迫的類型，這需要以消化道造影診斷為主。