分析跨學科式精準康復護理對腦卒中后吞咽障礙病例的影響分析

薛 梅

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院神經內科，山東 菏澤，274000）

吞咽功能障礙現(xiàn)在是占比較高的腦卒中后遺癥[1]?；颊邫C體遭受腦卒中疾病沖擊后處于應激狀態(tài)，糖脂代謝紊亂問題突出，蛋白質分解顯著提速，所以營養(yǎng)需求量較病前大為增漲[2]。而吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生進展，對腦卒中后病例經口攝取營養(yǎng)形成了極大限制，營養(yǎng)攝取效能下降與營養(yǎng)需求量增漲間矛盾爆發(fā)，直接導致腦卒中后病例處于營養(yǎng)不良高發(fā)、預后顯著不佳的困境之中[3]。以何種照護模式促升腦卒中后吞咽障礙患者的康復質量值得深思細研?？鐚W科照護可集多學科照護優(yōu)勢合力而實現(xiàn)更佳照護成效[4]。精準康復護理以康復問題的精準發(fā)現(xiàn)與精準解決方案的設計實踐為護理核心[5]。本研究面向腦卒中后吞咽障礙病例提供跨學科式精準康復護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～2021年12月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的120 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，以隨機數表法分為試驗組與對照組，每組60 例。對照組中，男性32 例，女性28 例；GUSS 分級1 級者17 例、2 級者33 例、3 級者10例；年齡54～77 歲，平均年齡（65.69±5.40）歲；缺血性卒中者35 例、出血性卒中者25 例；小學及以下、初中及高中、大專及以上文化教育經歷者各為40 例、14 例、6 例。試驗組中，男性31 例，女性29 例；GUSS 分級1 級者18 例、2 級者34 例、3 級者8 例；年齡54～77 歲，平均年齡（65.40±5.63）歲；缺血性卒中者34 例、出血性卒中者26 例；小學及以下、初中及高中、大專及以上文化教育經歷者各為38 例、15 例、7 例。兩組患者文化教育經歷、年齡與性別、卒中類型、GUSS分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南》（2018年）中關于卒中、吞咽障礙的相關診斷標準者[6]；臨床資料完整者；吞咽功能（GUSS）分級1～3 級者；初次發(fā)病者；無其他臟器嚴重功能障礙者；未合并其他慢性疾病者。

排除標準：精神障礙者；其他問題致吞咽異常者；合并消化類疾病者；阿爾茨海默病者。

1.3 方法

對照組遵循常規(guī)模式的吞咽障礙照護方式，以責任護理人員為主導，科室的其他崗位護士為協(xié)作者，直接面向腦卒中后吞咽障礙者提供疾控相關健康認知干預，針對心理情緒行心理安撫疏泄，完善康復價值宣講、康復技能傳授等康復照護管理支持，試驗組按跨學科式精準康復護理模式實施干預，干預期為3 個月，具體實施方式：腦卒中后吞咽障礙跨學科式精準康復團隊的構筑。由康復科承擔主導科室之職，將營養(yǎng)學科、心理學科、神經內學科專業(yè)人員皆納入康復團隊成員范疇，各學科皆依據其學科特點優(yōu)勢承擔相應康復照護之職，神經內科護理人員承擔病情系統(tǒng)評估、認知宣教、?？茮Q策等康復任務，心理學科醫(yī)師承擔心理輔導康復任務，營養(yǎng)學科醫(yī)師承擔營養(yǎng)專項評估、營養(yǎng)支持決策等康復任務，康復學科醫(yī)師承擔功能康復方案制訂、實施任務。以協(xié)同工作模式為團隊運行核心，住院期各學科共同就腦卒中后吞咽障礙患者的康復情況施加關注與干預，出院后，團隊借助入戶管理、電話隨訪、微信互動等途徑實現(xiàn)團隊康復資源的可持續(xù)性專業(yè)支持。

試驗組實施腦卒中后吞咽障礙跨學科式精準康復護理干預。①心理學科康復。整個住院期內，心理學科康復醫(yī)師每日例行與腦卒中后吞咽障礙者開展心理溝通活動30 min，于溝通中細致捕捉護理對象的表情、行為動作、言語表述等信息，并以此為據完成心境狀態(tài)之全面性系統(tǒng)式測評，靈活調用關注度分散轉移法、榜樣激勵法、時效性激勵法、積極心理暗示法等心理干預技術。醫(yī)護人員在腦卒中后吞咽障礙患者處于惡劣消極心緒時，引領其保持理性、積極型思維模式，面向其家屬就患者心境動態(tài)進展做出具備前瞻意義的提醒告知，教會家屬以足時的無縫隙親情陪伴、優(yōu)質到位型情感支持為腦卒中后吞咽障礙者構筑起強大心理支持后盾，助力其保持積極心態(tài)，擺脫困擾其心緒的負性心理，主動以積極型、樂觀型應對心態(tài)替代驅逐消極型、悲觀型應對心態(tài)。②認知學科康復。神經內科責任護士精心制作認知宣教課件，將腦卒中成因、吞咽障礙病機、治療康復方案、康復舉措起效機制、康復配合注意事宜等知識技能信息制作為科普化、動態(tài)化、直觀化多媒體課件，播放課件時輔以口頭解析宣講，并引入科學的教育回饋機制，面向腦卒中后吞咽障礙者行強力解惑答疑、糾錯補足支持，重點康復技能如吞咽訓練、正確安全的進食技術等加用床旁真人示范、技能回示指正等教育干預，確保認知干預深入見效性。③營養(yǎng)學科康復。營養(yǎng)治療師為腦卒中后吞咽障礙者施行營養(yǎng)系統(tǒng)化評估，按病情實況、營養(yǎng)風險評定結果完成營養(yǎng)支持計劃的適用型定制，就護理對象每日攝取熱量數值、攝取蛋白質數值、攝取脂肪數值等行量化式明確，注意維生素以及微量元素補充的適量性原則，定制食譜時遵循每日食材攝入種類數量超過10 種的原則。④功能學科康復?？祻蛯W科醫(yī)師面向腦卒中病例施行專項的吞咽功能測評，量身定制功能康復訓練方案后行細致型訓練示范指導，按口內外伸縮舌-口外上下左右伸舌-閉唇-張口-下頜部左右移-微笑順序進行訓練，上述動作到位后皆維系5 s 時長，按順序完成上述訓練動作計為1 組，訓練組數為3～6 組/d。每次進餐后充分漱口/刷牙，接著以坐位實施屏氣空吞咽訓練，完成吞咽后即以咳嗽動作對聲門做出閉鎖處置，以此實現(xiàn)氣壓的增加進而將處于滯留狀態(tài)的食物殘渣成功外排，每餐后行5～7 次上述訓練。

1.4 觀察指標

干預3 個月后對以下指標施行評價：①借助于焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Selfrating depression scale，SDS）面向兩組患者施行情緒測評，以上2 個量表皆各含測評條目數計20 個，各條目皆采用4 級評分法，20 個條目評分相加后再乘以1.25 得到標準分，如焦慮標準分超過50 分范疇則提示焦慮陽性、抑郁標準分超過53分范疇則提示抑郁陽性，標準分愈高，提示該吞咽障礙者焦慮抑郁度愈加嚴重。②借助于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）面向兩組患者行神經功能缺損情況的測評，由感覺意識、言語、肢體活動、視野等11 個測評條目構建而成，滿分42 分，分值愈高提示該吞咽障礙患者的神經功能受損程度愈明顯。③借助于GUSS 面向兩組患者行吞咽功能測評，間接、直接吞咽測試分值分別為5 分與15 分，合計分值20 分，1～4級評分范疇分別為0～9 分、10～14 分、15～19 分、20 分，評分值的高低與該患者吞咽功能的優(yōu)劣呈正比。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析和處理，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽障礙患者干預前后焦慮抑郁自評分比較

兩組干預前焦慮抑郁自評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組吞咽障礙患者干預后焦慮抑郁自評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽障礙患者干預前后焦慮抑郁自評分比較 （±s，分）

表1 兩組吞咽障礙患者干預前后焦慮抑郁自評分比較 （±s，分）

組別例數焦慮抑郁干預前干預后干預前干預后試驗組6055.64±6.63 45.07±5.64 54.13±7.31 43.13±5.84對照組6054.03±7.22 48.65±6.23 53.85±6.39 46.53±7.65 t 1.275 3.300 0.223 2.736 P 0.205 0.001 0.824 0.007

2.2 兩組吞咽障礙患者干預前后NIHSS 評分比較

兩組干預前NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組吞咽障礙患者干預后NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽障礙患者干預前后NIHSS 評分比較 （±s，分）

表2 兩組吞咽障礙患者干預前后NIHSS 評分比較 （±s，分）

組別例數干預前干預后試驗組6015.13±1.746.23±0.95對照組6015.33±1.509.07±0.86 t-0.673-17.164 P 0.502<0.001

2.3 兩組吞咽障礙患者干預前后吞咽功能評分比較

干預后試驗組吞咽障礙患者吞咽功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組吞咽障礙患者干預前后吞咽功能評分比較 （±s，分）

表3 兩組吞咽障礙患者干預前后吞咽功能評分比較 （±s，分）

組別例數干預前干預后試驗組609.27±1.3415.45±1.50對照組609.38±1.4712.95±1.47 t-0.4549.230 P 0.651<0.001

3 討論

跨學科式精準康復護理有助于腦卒中后吞咽障礙患者焦慮抑郁情緒的改善。腦卒中后所出現(xiàn)的吞咽障礙后遺癥在影響發(fā)病者進食效率、引發(fā)營養(yǎng)不良后果的同時，會致發(fā)病者于沉重心理壓力重荷之下，對發(fā)病者的康復意志與康復行為造成深遠負效應影響[7-8]?？鐚W科式精準康復護理的實施，將心理學科醫(yī)師亦納入腦卒中后吞咽障礙者康復支持人力資源之列，由專業(yè)心理康復人士主攻腦卒中后吞咽障礙者復雜多樣化的消極心緒問題，效果良好，心理評估系統(tǒng)有序，心理問題確認高效精準，心理癥結紓解策略制訂得當，心理康復技術精湛實用，使腦卒中后吞咽障礙者可于心理學科專業(yè)醫(yī)師技巧性引領下，直面自我，勇于以積極型應對策略對抗疾病、并發(fā)癥沖擊[9]；認知匱乏亦可引發(fā)腦卒中后吞咽障礙者惡劣心緒，神經內科護理人員的精準式護理介入，以其?？撇》N認知度精深的優(yōu)勢，定制高度適用于腦卒中后吞咽障礙者的認知宣教課件，引領護理對象構建起理性、科學的疾病與并發(fā)癥認知觀，使之自非理性認知狀態(tài)轉變?yōu)槔硇哉J知狀態(tài)，也起到了積極的不良心緒疏通改善之效。本研究結果可見，試驗組吞咽障礙患者干預后焦慮抑郁自評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

跨學科式精準康復護理有助于腦卒中后吞咽障礙病例神經功能的改善。跨學科式康復可依康復對象實際病情、全面康復訴求等信息，按需構建全能型康復支持團隊，以跨學科運行模式確?？祻透深A的整體性，與常規(guī)?？瓶祻湍Ｊ较啾?，專業(yè)化、全維度性效能更佳[10]。精準式康復護理可實現(xiàn)康復問題的精準篩查與針對式施護目標[11]。跨學科式精準康復護理的實施，對可能損及腦卒中后吞咽障礙病例神經功能恢復成效的負性心緒問題、營養(yǎng)不良問題、康復認知匱乏問題、功能康復低效問題等做出了精準式篩查確認，以此為據構建多個學科專業(yè)人士參與的全能型康復團隊，對各個神經功能恢復負面影響因素做出了全方位、專業(yè)化控制解決，使腦卒中后吞咽障礙者可成功突破早期神經功能恢復阻礙因子的合力作用，實現(xiàn)較佳的神經功能恢復成效[12]。本研究結果可見，試驗組吞咽障礙患者NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

跨學科式精準康復護理有助于腦卒中后吞咽障礙病例吞咽功能的恢復。本研究數據顯示，試驗組吞咽功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示跨學科精準康復具備較好的促吞咽功能恢復的效果?？鐚W科式精準康復護理的應用，改變了既往由康復護士獨力支撐腦卒中后吞咽障礙者康復重任的缺陷，充實、拓展、豐富與補足了康復支持力量，各學科專業(yè)人士各展其力[13-14]。心理學科專業(yè)人士致力于負性情緒紓解領域，營養(yǎng)學科專業(yè)人士于營養(yǎng)支持領域發(fā)力，神經內科護士于認知干預領域起效，康復學科專業(yè)人士于吞咽訓練、進食管理領域發(fā)揮積極效應，為腦卒中后吞咽障礙者奠定起良性康復心身基石，使之有機會獲益于優(yōu)質高效的吞咽障礙功能恢復訓練干預，實現(xiàn)可靠的吞咽功能改善結局[15-16]。

綜上所述，將跨學科式精準康復護理應用于腦卒中后吞咽障礙者中，可改善患者的神經功能、消極情緒以及吞咽功能，不失為一種可于腦卒中后吞咽障礙患者中應用的照護模式。