老年DR患者激光治療后并發(fā)黃斑水腫的相關(guān)影響因素分析

王秀亮

（聊城市中醫(yī)醫(yī)院眼科，山東 聊城，252000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種眼底病變，老年人為高發(fā)人群，老年DR 患者若未進(jìn)行及時(shí)有效處理，可能導(dǎo)致失明等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[1]。因此需要對(duì)該病積極治療，預(yù)防老年DR 的發(fā)生，改善患者癥狀。當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷完善，老年DR 診療水平逐步提升。激光手術(shù)是目前治療DR 的有效手段之一，有助于控制病情及減輕視力損傷[2]。但老年DR 患者經(jīng)激光治療后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫較多[3]。研究指出[4]，患有黃斑水腫會(huì)導(dǎo)致患者視力下降，引起嚴(yán)重視力障礙。同時(shí)老年DR 患者由于晶狀體老化，容易引起各種眼部疾病，若在激光治療后出現(xiàn)黃斑區(qū)微血管破壞，將導(dǎo)致治療難度增加，不利于患者恢復(fù)。所以探尋影響老年DR 治療后黃斑水腫影響因子至關(guān)重要。激光治療后并發(fā)黃斑水腫相關(guān)研究較少，特別是針對(duì)老年DR 患者的研究更少。對(duì)此，本研究對(duì)山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院2019年5月～2020年6月接收100 例雙眼發(fā)病老年DR 患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生的影響因子進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月～2020年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的100 例老年DR 患者的臨床資料，所有患者均為雙眼發(fā)病，按照經(jīng)激光光凝治療后是否發(fā)生黃斑水腫進(jìn)行分組，分為黃斑水腫組（30 例）、無黃斑水腫組（70 例）?；颊呔鶎?duì)本次研究知情同意，并且自愿簽署知情同意書。本研究已得到聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的簽字批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)》[5]中關(guān)于DR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床表現(xiàn)均為視力減退、夜間視力下降明顯者；②經(jīng)眼底檢查（眼底及熒光素眼底血管造影）為DR 者；③初次行激光治療者；④非增生性DR 者；⑤生命體征穩(wěn)定者；⑥年齡均大于60 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓者；②有精神障礙等依從性差者；③心肝腎功能異常、精神類疾病者；④凝血功能障礙、惡性腫瘤者；⑤最近曾有玻璃體腔注射抗內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物治療或糖皮質(zhì)激素類藥物治療經(jīng)歷者；⑥參與其他研究者；⑦合并白內(nèi)障等其他眼部疾病。

1.3 方法

在激光治療之前，所有患者都需要先進(jìn)行眼壓、視力等方面的檢查。給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5 mL）散瞳，進(jìn)行血管或眼底視網(wǎng)膜的血管顯影。通過眼底照相篩查視網(wǎng)膜病變，采用激光治療機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：武漢奇致激光有限公司，型號(hào)：ML.3045Q）進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，向患者講解激光治療原理、注意事項(xiàng)和可能引發(fā)的并發(fā)癥，激光能量120～280 mW，維持曝光0.10～0.15 s，光斑大小200～300 μm，1 次/周，共照射治療3 次，由同一醫(yī)師操作。照射治療3 個(gè)月后，應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀深度增強(qiáng)成像模式檢測(cè)黃斑中心亞區(qū)域厚度。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組一般資料。設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，記錄兩組基礎(chǔ)資料，其中有性別、年齡、糖尿病病程及非增殖期DR 分期。非增殖期DR 分期包括Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅱ期：出現(xiàn)黃色黏稠的分泌物及出血斑；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絨斑和出血斑增殖型。參照中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）[6]將糖尿病患者劃分為2 型糖尿病、1 型糖尿病。胰島素用藥史劃分為“有”和“無”兩種。

②比較兩組血清指標(biāo)檢測(cè)情況。在治療開始前，采集兩組患者的空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作，設(shè)置離心速度3 000 r/min，持續(xù)1 min，取上層血清進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）的方法測(cè)定入選者的血清糖化血紅蛋白水平，采用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本OLYMPUS，型號(hào)：AU640）測(cè)定總膽固醇水平。

③黃斑水腫的具體評(píng)估方法。在連續(xù)治療3 個(gè)月后，采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對(duì)兩組患者的黃斑中心亞區(qū)域的厚度進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其與治療前相比，增加大于30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（±s）表達(dá)，給予t 或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，給予χ2檢驗(yàn)；Logistic 回歸性分析糖尿病病程DR分期、血清糖化血紅蛋白等。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組性別、年齡、糖尿病分類、胰島素用藥史、總膽固醇水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組DR 分期、糖尿病病程、血清糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

項(xiàng)目黃斑水腫組（n=30）無黃斑水腫組（n=70）χ2/tP年齡（歲）69.74±2.75 69.18±2.50 0.996 0.322性別男10（33.33） 38（54.29）3.694 0.055女20（66.67） 32（45.71）DR 分期Ⅱ期4（13.33）26（86.67）5.109 0.024Ⅲ期25（35.71） 45（64.29）糖尿病分類2 型糖尿病 28（93.33） 65（92.86）0.117 0.732 1 型糖尿病2（6.67）5（7.14）胰島素用藥史有27（90.00） 55（78.57）1.858 0.173無3（10.00）15（21.43）糖尿病病程（年）9.29±1.027.98±0.976.094 <0.001血清糖化血紅蛋白（mmol/L）8.48±1.017.53±1.193.820 <0.001總膽固醇（mg/dL）4.23±0.844.64±1.011.951 0.054

2.2 多因素分析

把老年DR 患者進(jìn)行激光光凝治療后的黃斑水腫發(fā)生狀況當(dāng)作因變量（1 代表發(fā)生，0 代表沒有發(fā)生），把基礎(chǔ)資料當(dāng)中有顯著差異的變量當(dāng)作自變量，且圍繞自變量，對(duì)其進(jìn)行賦值，其中，DR 分期：Ⅱ期=2，Ⅲ期=1，Ⅰ期=3，并逐一納入，進(jìn)行單項(xiàng) Logistic 回歸分析，然后把P 條件放寬到<0.2，將與條件相符的變量（糖尿病病程長、DR 分期Ⅲ期、血清糖化血紅蛋白過于表達(dá)、白介素-6 過于表達(dá)）同時(shí)當(dāng)作自變量，進(jìn)行多元回歸模型的構(gòu)建，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程長、DR分期Ⅲ期、血清糖化血紅蛋白過于表達(dá)、白介素-6 過于表達(dá)都是老年DR 患者在激光治療后發(fā)生黃斑水腫的主要影響因素（OR>1，P<0.05）。見表2。

表2 激光光凝治療老年DR 后并發(fā)黃斑水腫多因素分析

3 討論

老年DR 因毛細(xì)血管基底膜增厚、組織缺氧、遺傳因素等原因發(fā)病，該病發(fā)生后難以逆轉(zhuǎn)[7]。臨床發(fā)現(xiàn)，一些老年DR患者在接受激光治療后容易出現(xiàn)黃斑水腫[8]。對(duì)DR 患者而言，其長期高血糖狀態(tài)下毛細(xì)血管內(nèi)皮功能狀態(tài)不佳，導(dǎo)致視網(wǎng)膜處于長期缺氧狀態(tài)，激光治療手術(shù)刺激后勢(shì)必增加毛細(xì)血管通透性，造成炎癥因子經(jīng)由血漿向視網(wǎng)膜滲透，后對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障造成破壞，進(jìn)一步加劇血管及組織間水分流動(dòng)不平衡狀態(tài)，因水分集聚從而引發(fā)黃斑水腫[9-10]。

研究指出，黃斑水腫引起的術(shù)后低視力危險(xiǎn)，是老年DR患者術(shù)后視力恢復(fù)重要影響因素之一[11]。尤其是對(duì)于老年DR 患者，既往合并多種內(nèi)科疾病，眼部調(diào)節(jié)功能下降，若激光手術(shù)后引起眼底黃斑水腫，不易開展治療工作，導(dǎo)致預(yù)后不理想[12]。因此，有必要探究影響老年DR 激光治療后發(fā)生黃斑水腫的危險(xiǎn)因子，針對(duì)當(dāng)前問題尋求新的的解決措施及指導(dǎo)意見。DR 通過激光等進(jìn)行刺激后，使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致炎癥因子從血漿滲透至視網(wǎng)膜，使血-視網(wǎng)膜屏障受到破壞，引起身體水分進(jìn)出平衡失調(diào)，滲出積液引起黃斑水腫。長期處于糖尿病狀態(tài)的患者應(yīng)考慮患者體內(nèi)代謝異常而發(fā)生氧化應(yīng)激，促使血管內(nèi)皮生長因子及炎性介質(zhì)產(chǎn)生，破壞細(xì)胞間的緊密連接結(jié)構(gòu)，損傷血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，引發(fā)血管內(nèi)液體及大分子物質(zhì)滲漏，并在組織間隙積聚過多，增加治療后光斑水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。若治療前老年DR 患者白介素-6 表達(dá)失調(diào)，可直接影響誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，并彼此作用，可使血-視網(wǎng)膜屏障處于高通透狀態(tài)，誘發(fā)黃斑水腫。

另外對(duì)本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，老年DR 的發(fā)生和進(jìn)展受糖尿病病程長、DR 分期Ⅲ期、血清糖化血紅蛋白過度表達(dá)的影響，分析其中原因在于：（1）糖尿病病程長：糖尿病病程長會(huì)使血-視網(wǎng)膜屏障受到破壞，導(dǎo)致身體水分進(jìn)出平衡失衡，滲出積液引起黃斑水腫[13]。因此，對(duì)于糖尿病病程較長，想要通過短期強(qiáng)化治療的老年DR 患者，就需要在治療前加強(qiáng)血糖的管理，調(diào)整好降糖速度與幅度，積極配合醫(yī)生治療[14-15]。（2）DR 分期為Ⅲ期：DR Ⅲ期患者可能因視網(wǎng)膜存在病變、組織器官結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙及高血糖糖代謝異常導(dǎo)致視力下降，特別敏感，易受外界影響，誘發(fā)黃斑水腫[16-17]。對(duì)此，針對(duì)Ⅲ期患者在進(jìn)行激光治療開始前需控制血糖、血壓，并積極改進(jìn)個(gè)人生活方式，增加飲食營養(yǎng)，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)等。（3）血清糖化血紅蛋白過度表達(dá)：血清糖化血紅蛋白是評(píng)估血糖控制的主要指標(biāo)，若在治療前老年DR 患者血清糖化血紅蛋白過度表達(dá)，說明患者存在持續(xù)性高血糖[18]。血清糖化血紅蛋白過度表達(dá)，在組織間隙積聚過多，增加治療后光斑水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。建議在激光治療前了解老年DR患者糖化血紅蛋白的控制狀況，以預(yù)防黃斑水腫的發(fā)生。（4）白介素-6 高表達(dá)：白介素-6 為常見的多功能細(xì)胞因子，主要來源于非淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核-巨噬細(xì)胞等，是免疫調(diào)節(jié)以及炎癥反應(yīng)的一種重要因子。需指出的是，如果白介素-6 表達(dá)出現(xiàn)失調(diào)情況，其會(huì)誘發(fā)糖尿病等基礎(chǔ)疾病，是此類疾病發(fā)病的重要誘因。在治療前，如果老年DR 患者存在白介素-6 高表達(dá)情況，會(huì)間接性誘導(dǎo)內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，且與其相互作用，從而增加血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，最終誘發(fā)黃斑水腫。因此，建議老年DR 患者在治療開始前，需要對(duì)房水當(dāng)中的白介素-6 水平進(jìn)行檢測(cè)，而針對(duì)白介素-6高表達(dá)者，可實(shí)施抗炎治療，促進(jìn)激光治療后黃斑水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低。

綜上，老年DR 患者行激光治療后容易發(fā)生黃斑水腫，糖尿病病程長、DR 分期Ⅲ期、血清糖化血紅蛋白過度表達(dá)、白介素-6 過度表達(dá)是其重要影響因素。