精細(xì)化管理模式對急診科輸液質(zhì)量及差錯發(fā)生率的影響

李小英 祝振忠 楊建紅

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科，北京，100041）

目前臨床醫(yī)學(xué)的模式已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)的新模式，該模式要求醫(yī)療工作不僅需要考慮患者的具體病情，且同時需要盡可能考慮到患者的就醫(yī)心理、醫(yī)療環(huán)境及社會因素等，因此目前的醫(yī)療質(zhì)量考核在強調(diào)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，對臨床護(hù)理工作質(zhì)量同樣提出了新的挑戰(zhàn)[1-2]。每個醫(yī)院的急診科均是醫(yī)院中危急重癥患者最集中的科室，急診科由于病種多、病情重且復(fù)雜，因此搶救和管理任務(wù)更為重要；此外急診科是所有急診患者入院治療的必經(jīng)之路，而急診科護(hù)理中可能存在不可預(yù)知的意外，因此急診科護(hù)理管理如履薄冰。急診科作為醫(yī)院患者救治第一科室，靜脈輸液在所難免，如何有效管理保證靜脈輸液的質(zhì)量，降低輸液過程中的差錯是急診科護(hù)理管理的重點之一[3-4]。精細(xì)化管理模式是近年來廣泛被認(rèn)可的護(hù)理管理模式，是一種要求做到“準(zhǔn)、精、嚴(yán)、細(xì)”的精益求精的管理方案，通過將各個環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)化、精細(xì)化、準(zhǔn)確化后嚴(yán)格落實，不僅可以加強人員素質(zhì)，且可以強化協(xié)作管理，已經(jīng)在臨床多個科室的護(hù)理管理中被認(rèn)可[5-6]。為此本研究即探討精細(xì)化管理模式對急診科輸液質(zhì)量及差錯發(fā)生率的影響，并進(jìn)一步比較不同時間段內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2021年1月～2021年6月作為對照時間段，調(diào)配量為43 423 組；選擇北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2021年7月～2021年12月作為觀察時間段，調(diào)配量為44 524 組。對照組時間段內(nèi)工作量84～119 人次/d，平均工作量（103.63±13.54）人次/d；工作時間197～214 h/人，平均工作時間（203.70±9.86）h/人。觀察組時間段內(nèi)工作量87～121 人次/d，平均工作量（104.11±13.75）人次/d；工作時間196～214 h/人，平均工作時間（201.89±10.36）h/人。兩時間段工作量及工作時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩個時間段為相同的護(hù)理人員，均為20 名女性，年齡20～45 歲；其中副主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師4 人，護(hù)師14 人；本科3 人，大專7 人，中專10 人。所有參與研究的護(hù)理人員均簽署知情同意書。本研究經(jīng)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有護(hù)理人員均為女性，在急診科工作滿1年；②研究期間無離職或調(diào)動。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究時間段內(nèi)有調(diào)動者；②急診科工作不滿1年者。

1.3 方法

首先明確急診科靜脈輸液的整個流程，包括急診科接診醫(yī)師下醫(yī)囑后護(hù)理人員打印靜脈輸液藥品單，核對藥品種類、數(shù)量及使用方法，按照規(guī)定排藥及溶媒貼簽，隨后配藥護(hù)理人員再次核對藥品信息，進(jìn)行藥品與溶媒混合調(diào)配，最后靜脈輸液護(hù)理人員核對輸液成品是否與醫(yī)囑相符，“三查十對”后給予患者靜脈用藥。

對照時間段內(nèi)采用常規(guī)靜脈輸液管理模式。首先保證每日藥品存儲柜及液體調(diào)配水平操作臺的消毒工作，同時靜脈配藥時要求“一人一針一管”，根據(jù)具體的藥物及調(diào)配的要求選擇相應(yīng)的注射器，避免反復(fù)穿插增加膠塞碎屑，禁止調(diào)配藥物過程中反復(fù)使用注射器；其次控制急診科藥品調(diào)配潔凈區(qū)護(hù)理人員的數(shù)量，要求所有人員在進(jìn)入藥品調(diào)配潔凈區(qū)前均消毒，帶口罩、帽子；要求所有護(hù)理人員在進(jìn)行藥品調(diào)配、靜脈點滴等操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物嚴(yán)格保證不同垃圾不同處置，如黃色垃圾桶內(nèi)為感染垃圾，黑色垃圾桶內(nèi)為生活垃圾等。

觀察時間段內(nèi)采用精細(xì)化管理模式制訂的靜脈輸液管理方案。精細(xì)化管理模式的核心要求是“安全生產(chǎn)”，要求細(xì)化并嚴(yán)格落實各種規(guī)章制度，同時要求各個環(huán)節(jié)的護(hù)理人員全面提高執(zhí)行力及專業(yè)技術(shù)能力。精細(xì)化管理模式要求做到“五精四細(xì)”，其中五精主要為要求科室有精神、管理有精髓、服務(wù)有精品、專業(yè)有精通及運作有精準(zhǔn)，而四細(xì)主要為細(xì)分對象、細(xì)分職責(zé)、細(xì)化工作及細(xì)化管理。①精細(xì)化：將急診科靜脈輸液的整個操作過程進(jìn)行精細(xì)化，并根據(jù)精細(xì)化后的工作內(nèi)容按照相應(yīng)的人員進(jìn)行分配，使工作內(nèi)容細(xì)分到各個操作崗位并明確相應(yīng)護(hù)理人員的職責(zé)權(quán)利。②制度化：對已經(jīng)精細(xì)化的靜脈輸液操作過程、細(xì)節(jié)進(jìn)行合理的制度化，保證各項操作的正規(guī)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，并在日常工作中不斷完善相應(yīng)的管理制度。③程式化：將靜脈輸液的整個操作流程進(jìn)一步精細(xì)化及制度化后進(jìn)行再次整合，在保證每個靜脈輸液環(huán)節(jié)安全的前提下實現(xiàn)更好的銜接，即使整個急診科靜脈輸液過程程式化，遵守流程、制度并嚴(yán)格執(zhí)行以避免可能發(fā)生的差錯。④強調(diào)執(zhí)行力：精細(xì)化管理模式實施之前加強所有急診科護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，不斷完善基礎(chǔ)技能及專業(yè)操作技能，同時要求所有護(hù)理人員深化認(rèn)識，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行各項流程。

為保證精細(xì)化管理模式方案的實施需要做到如下內(nèi)容：首先成立由急診科護(hù)士長帶領(lǐng)的精細(xì)化管理小組，選擇2 名高年資護(hù)士作為小組分管組長，同時邀請2 名藥師作為藥品管理協(xié)助組員，整個小組中護(hù)士長主要負(fù)責(zé)方案的制訂，2名組長分管不同工作，并輔助護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督及考核。其次加強培訓(xùn)及考核，護(hù)士長及2 名組長根據(jù)精細(xì)化管理制度制訂相應(yīng)的培訓(xùn)項目，要求所有急診科護(hù)理人員熟悉程式化的靜脈輸液流程，掌握精細(xì)化的操作細(xì)節(jié)，嚴(yán)格遵守制度化的操作管理，并定期進(jìn)行相應(yīng)的考核，在日常工作中出現(xiàn)的普通問題及時糾正，嚴(yán)重問題立即整改并上報，普通問題要求組長每周匯總并統(tǒng)一反饋，同時明確落實獎懲制度。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩個時間段內(nèi)急診科輸液質(zhì)量：包括患者靜脈輸液期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、輸液管堵管或外滲等[7]。不良反應(yīng)發(fā)生率＝（穿刺點發(fā)紅+靜脈炎+輸液管堵管+外滲）數(shù)量/調(diào)配量×100%。②比較兩個時間段內(nèi)差錯發(fā)生情況：包括審方、貼簽、擺藥、調(diào)配及輸液成品發(fā)放等[8]。差錯發(fā)生率＝（審方+貼簽+擺藥+調(diào)配+輸液成品發(fā)放）數(shù)量/調(diào)配量×100%。③比較兩個時間段內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量：采用臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及責(zé)任管理進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的評估，每個項目總分均為20分，評分越高表明護(hù)理質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件包處理。計量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（±s）描述，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，進(jìn)行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個時間段內(nèi)急診科輸液質(zhì)量比較

觀察時間段內(nèi)發(fā)生穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、堵管、外滲等不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于對照時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩個時間段內(nèi)急診科輸液質(zhì)量比較 [n（%）]

2.2 兩個時間段內(nèi)差錯發(fā)生情況比較

觀察時間段內(nèi)發(fā)生審方、貼簽、擺藥、調(diào)配及輸液成品發(fā)放差錯明顯少于對照時間段，總差錯發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩個時間段內(nèi)差錯發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩個時間段干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量比較

組內(nèi)比較：觀察時間段實施后基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、責(zé)任管理得分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照時間段實施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組間比較：實施前，兩組基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、責(zé)任管理得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實施后，觀察時間段內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、責(zé)任管理得分均高于對照時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩個時間段干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩個時間段干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量比較 （±s，分）

注：與實施前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)基礎(chǔ)護(hù)理專科護(hù)理責(zé)任管理實施前實施后實施前實施后實施前實施后觀察時間段2015.25±1.2917.65±1.76*15.70±1.6217.65±1.83*16.80±1.6518.65±1.11*對照時間段2015.20±1.2815.35±0.9915.75±1.5515.85±1.7616.95±1.4617.05±1.44 t 0.1235.1060.1003.1700.3043.936 P 0.903<0.0010.9210.0030.762<0.001

3 討論

精細(xì)化管理模式是一種建立在常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上的新型的護(hù)理管理模式，日常工作強調(diào)護(hù)理工作的精細(xì)化，并要求各個工作的責(zé)任明確[10-11]。急診科作為急危重患者救治的第一科室，要求整個醫(yī)療護(hù)理工作的精準(zhǔn)度，靜脈輸液作為一個流程化的工作方式，需要盡可能保證各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全。

輸液質(zhì)量是靜脈輸液最重要的量化工作指標(biāo)之一，特別是對于急診科而言，由于工作繁重、忙亂，對輸液質(zhì)量的挑戰(zhàn)更高。本研究結(jié)果顯示，觀察時間段內(nèi)發(fā)生穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、堵管、外滲等不良反應(yīng)情況明顯少于對照時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娋?xì)化護(hù)理管理后明顯降低了靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。分析認(rèn)為，精細(xì)化管理精細(xì)化輸液環(huán)境，加強了可能引起感染的各個環(huán)節(jié)的控制，如降低藥品、器材流動性，加強人員流動的管理，避免不必要污染[12-14]；同時通過提高護(hù)理人員對輸液要求的認(rèn)識，并加強與患者及家屬的溝通，增加患者信任，使其更好地配合工作，對提高靜脈輸液質(zhì)量同樣有積極意義。此外，定期專業(yè)培訓(xùn)及考核保證藥物配置質(zhì)量[15-16]。

與其他臨床科室相比，急診科患者的疾病更急、病情進(jìn)展也更為兇險，護(hù)理工作的時間更為緊迫，因此出現(xiàn)差錯的風(fēng)險相對更高[17-18]。靜脈輸液作為急診患者搶救、治療的首要措施之一，一旦出現(xiàn)差錯造成的危害是不可估量的，因此如何降低靜脈輸液過程中的差錯是急診護(hù)理管理的重要部分。靜脈輸液是一個流程化工作，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯都可能會影響到下一環(huán)節(jié)的工作進(jìn)展，因此需要做到各個環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)以便縮短靜脈輸液的時間，為患者的治療爭取更多的時間。本研究結(jié)果顯示，觀察時間段內(nèi)發(fā)生審方、貼簽、擺藥、調(diào)配及輸液成品發(fā)放差錯的風(fēng)險少于對照組時間段，總差錯的發(fā)生率明顯低于對照時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示精細(xì)化護(hù)理管理更好地幫助了急診科靜脈輸液的管理工作，更好地保證了靜脈輸液的質(zhì)量。分析認(rèn)為，精細(xì)化護(hù)理管理通過對急診科靜脈輸液各個環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、程式化后，保證細(xì)化的環(huán)節(jié)均可以按照規(guī)范進(jìn)行操作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，因此降低了各個環(huán)節(jié)的差錯發(fā)生。當(dāng)這種工作模式逐漸程式化后，急診靜脈輸液過程會有條不穩(wěn)。

精細(xì)化管理模式不僅要求有認(rèn)真的態(tài)度，同樣也要求有精益求精的追求[19-20]。在對護(hù)理工作進(jìn)行細(xì)分后，需要各成員有較強的執(zhí)行力，進(jìn)而保證各項制度的落實及流程順利執(zhí)行，因此精細(xì)化護(hù)理管理模式要求所有人員均積極參與才能做到工作細(xì)化、責(zé)任到人，而該管理模式執(zhí)行的前提是需要所有人員有較強的業(yè)務(wù)能力及工作重要性的認(rèn)識，因此需要所有人員積極加強自身專業(yè)的培訓(xùn)，并以認(rèn)真、精益求精態(tài)度嚴(yán)格要求自己。本研究結(jié)果顯示，觀察時間段實施后基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、責(zé)任管理得分均高于實施前，且得分均高于對照時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娋?xì)化管理模式在有效管理急診科靜脈輸液安全的同時，明顯提高了護(hù)理人員的專業(yè)能力及自我責(zé)任感。

綜上所述，精細(xì)化管理模式明顯改善了急診科藥物配制環(huán)境，降低了差錯的發(fā)生率，提高了靜脈輸液質(zhì)量，同時提高了急診科護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實現(xiàn)提供了有利條件。