認(rèn)知行為干預(yù)對全膝關(guān)節(jié)置換后恐動癥的影響

張 麗 丁惠民 成婷婷 崔亞珍

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210019；2.泰康仙林鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210023）

全膝關(guān)節(jié)置換通常是利用人工生物材料替換關(guān)節(jié)的軟骨以及骨組織，該種治療方法能夠有效幫助患者重建下肢力線，而且可改善膝內(nèi)翻以及膝外翻造成的支力線不正，目前被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病治療中[1]。這種治療方法由于具有侵入性，因此帶給患者一定程度的創(chuàng)傷，部分患者在手術(shù)后可能出現(xiàn)不良結(jié)局，其影響因素主要是患者手術(shù)后出現(xiàn)恐動癥等不良反應(yīng)，恐動癥主要是指患者由于害怕運(yùn)動對自身造成傷害或者再次傷害而對運(yùn)動產(chǎn)生恐懼感，這種情況屬于患者術(shù)后常見的心理反應(yīng)，也屬于心理現(xiàn)象的一種[2]?？謩影Y具有較高的發(fā)生率，對患者術(shù)后的康復(fù)速度以及康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響，因此為有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，需要采取有效康復(fù)護(hù)理措施對其進(jìn)行指導(dǎo)[3]。認(rèn)知行為干預(yù)作為目前臨床中重要內(nèi)容，其通過針對患者認(rèn)知以及行為進(jìn)行指導(dǎo)，以此提高患者認(rèn)知水平，使其能夠配合治療，實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能更好地恢復(fù)?；诖耍狙芯窟x取南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院2020年1月～2022年1月收治的70 例全膝關(guān)節(jié)置換后恐動癥患者為研究對象，探究認(rèn)知行為干預(yù)臨床的可實踐性等價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院2020年1月～2022年1月收治的70 例全膝關(guān)節(jié)置換后恐動癥患者為研究對象，利用隨機(jī)分組法將其分為研究組和對照組，各35 例。對照組患者男17 例，女18 例；年齡45～78歲，平均年齡（52.12±2.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.02±1.08）kg/m2。研究組患者男18 例，女17 例；年齡46～79 歲，平均年齡（52.15±2.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)23～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.03±1.05）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與本研究的患者對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)《恐動癥評估簡表》[4]診斷為恐動癥；③具備正常交流溝通能力；④病情穩(wěn)定，未發(fā)生心、肺、腦并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在下肢靜脈血栓；②短期內(nèi)重復(fù)骨手術(shù)者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④拒絕醫(yī)學(xué)觀察者。

1.3 方法

參與本研究的所有患者均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容如下。（1）患者進(jìn)行手術(shù)前需要通過為患者發(fā)放健康知識手冊，使患者了解具體疾病的治療流程以及發(fā)病原因、影響因素等。（2）指導(dǎo)患者觀看有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)的視頻，并按照康復(fù)視頻進(jìn)行康復(fù)動作指導(dǎo)。（3）為患者講解康復(fù)指導(dǎo)過程中相關(guān)的注意事項以及在康復(fù)過程中正確看待疾病治療。（4）囑咐患者術(shù)后相關(guān)注意事項，同時告訴患者在手術(shù)結(jié)束后可能存在的并發(fā)癥，使患者做好心理準(zhǔn)備，減少由于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而造成的患者情緒波動。（5）出院后患者需要定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)檢，如果存在不能前來復(fù)診的情況，患者需要以微信或電話的形式進(jìn)行隨訪觀察，并且做好相應(yīng)的隨訪記錄。

研究組采用認(rèn)知行為干預(yù)，重點(diǎn)內(nèi)容需從以下幾方面進(jìn)行滲透。（1）準(zhǔn)備工作。①需要成立關(guān)于恐動癥干預(yù)小組。內(nèi)部成員需要包括心理咨詢師、康復(fù)治療師和?？谱o(hù)士。首先，由小組成員結(jié)合患者實際病情共同編寫有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥干預(yù)內(nèi)容，依據(jù)實際情況為患者制訂有效的行為干預(yù)措施。其次，積極為患者建立電子檔案，電子檔案內(nèi)容需要包括患者臨床診斷、個人信息。②制訂康復(fù)計劃。通過康復(fù)治療師結(jié)合患者實際病情，為患者制訂康復(fù)計劃，依據(jù)患者實際情況，動態(tài)調(diào)整鍛煉方案以及鍛煉強(qiáng)度，確保運(yùn)動的合理性。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天護(hù)理人員需要為患者進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，給予患者肢體按摩，時間控制在10 min 左右，并且對患者進(jìn)行鼓勵，使其能夠進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，頻率控制在5～10 次/h，指導(dǎo)患者進(jìn)行活動10～15 次/h。手術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者主動進(jìn)行下床運(yùn)動，手術(shù)后3～7 d指導(dǎo)患者超過30 °直腿抬高，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)運(yùn)動，每6 小時10～15 次即可。手術(shù)后8～14 d，患者能夠適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，利用輔助器輔助患者行走，并適當(dāng)給予患肢負(fù)重。手術(shù)后15～28 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我行走練習(xí)，并適當(dāng)進(jìn)行下蹲運(yùn)動以及上下臺階運(yùn)動，當(dāng)患者能夠完全適應(yīng)患肢負(fù)重后再進(jìn)行重復(fù)運(yùn)動。③成員培訓(xùn)。對參與本次護(hù)理工作的成員需要進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)包括恐動癥的相關(guān)概念性內(nèi)容，說明對患者開啟早期康復(fù)運(yùn)動的意義以及相關(guān)的注意內(nèi)容，針對患者手術(shù)后的疼痛如何進(jìn)行護(hù)理，同時開展認(rèn)知以及行為干預(yù)過程中如何進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作以及分工合作，進(jìn)一步提升認(rèn)知行為干預(yù)的綜合性以及全面性。（2）具體實施內(nèi)容如下：①認(rèn)知干預(yù)。通過對患者臨床資料了解患者認(rèn)知情況以及文化水平，并結(jié)合患者實際特點(diǎn)，采用適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)方式與其進(jìn)行溝通。過程中保持真誠微笑、認(rèn)真傾聽，針對患者存在的問題給予充分解釋。有效溝通能夠減少護(hù)患之間的隔閡。同時，使患者能夠全面認(rèn)識到膝關(guān)節(jié)術(shù)后機(jī)體康復(fù)鍛煉的重要性，同時積極鼓勵患者說出內(nèi)心存在恐懼的原因，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。為患者以及家屬講解恐動癥的危害性以及早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，改變患者錯誤認(rèn)知，進(jìn)而建立正確的認(rèn)知，以此形成正確的行為。為患者收集關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)較為良好的成功案例，并為患者播放PPT，以此降低患者對疾病治療的擔(dān)憂以及恐懼，幫助患者提升疾病治療信心。②行為干預(yù)。積極為患者進(jìn)行肌肉放松，通過肌肉放松訓(xùn)練使患者進(jìn)一步保持肌肉松弛狀態(tài)。同時，結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)一步改善患者心理狀態(tài)與臨床癥狀，從雙手、前臂、上臂開始，后至頭、頸、肩、胸、腹、臀部，最后到大腿、小腿、雙腳進(jìn)行放松練習(xí)，訓(xùn)練前積極與患者以及家屬說明操作的主要目的以及在訓(xùn)練過程中需要注意的內(nèi)容，為了進(jìn)一步提高訓(xùn)練效果，可以依據(jù)患者喜好播放舒緩音樂，引導(dǎo)患者逐漸進(jìn)入潛意識中，使其能夠減少自身的不良情緒、提高身體協(xié)調(diào)性。

1.4 觀察指標(biāo)

①住院情況：由相同人員記錄兩組患者住院后初次下床時間以及住院時間和住院過程中所需要的費(fèi)用等內(nèi)容。

②膝關(guān)節(jié)功能以及恐動癥評分。分別采用恐動癥TSK評分[5]以及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會KSS 評分[6]進(jìn)行判定。TSK17 個項目，分值17～68 分，超過37 分，患者診斷為恐動癥，分值越高，患者病癥越嚴(yán)重。KSS 主要評估患者疼痛情況、活動范圍情況、穩(wěn)定性情況以及功能性情況。該量表滿分100 分。85～100分為優(yōu)秀，70～84 分為良好，60～69 分為可，60 分為差。

③生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評估，內(nèi)容主要包括生理功能、心理功能、軀體疼痛以及社會支持等維度。各維度滿分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

④護(hù)理滿意度：采用南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷，患者治療結(jié)束后為患者發(fā)放問卷內(nèi)容主要包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)性以及醫(yī)院環(huán)境。滿分100 分，<59 分為不滿意，60～79 分為較為滿意，80～100 分為滿意。滿意度=（滿意+較為滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況比較

研究組患者初次下床時間早于對照組，住院時間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院情況比較 （±s）

表1 兩組患者住院情況比較 （±s）

組別例數(shù) 初次下床時間（d） 住院時間（d） 住院費(fèi)用（萬元）對照組3536.48±5.3116.21±3.686.08±0.68研究組3522.06±4.0811.73±2.005.31±0.46 t 12.740 6.328 5.549 P<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能以及恐動癥評分比較

護(hù)理前，兩組患者TSK 評分、KSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，研究組患者TSK 評分低于對照組，KSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能以及恐動癥評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能以及恐動癥評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)TSK 評分KSS 評分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組3552.01±8.50 32.42±6.86 38.45±6.95 72.30±5.88研究組35 51.23±10.30 23.47±7.62 38.96±7.52 82.60±6.37 t 0.346 5.164 0.295 7.029 P 0.731 <0.0010.769 <0.001

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，研究組患者生理、心理、軀體以及社會支持等維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別例數(shù)生理功能心理功能軀體疼痛社會支持護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組3566.45±2.7476.24±2.5667.74±2.2077.85±2.2267.28±2.4977.36±2.1267.15±3.6177.48±3.59研究組3566.36±2.8985.24±2.3567.58±2.4287.75±2.3267.26±2.4587.75±2.3367.14±3.6087.26±3.73 t 0.134 15.322 0.289 18.240 0.034 19.513 0.012 11.176 P 0.894 <0.0010.773 <0.0010.973 <0.0010.991 <0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段我國老齡化趨勢加重，進(jìn)一步造成膝關(guān)節(jié)病變等情況發(fā)生率增加，疾病發(fā)生后需要通過手術(shù)干預(yù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為患者膝關(guān)節(jié)功能病變治療的重要措施，能夠有效改善患者病癥，對提高患者生活質(zhì)量有顯著價值，但是由于手術(shù)具有侵入性，所以患者在手術(shù)后極易存在疼痛感，而且針對早期康復(fù)運(yùn)動存在恐懼心理。導(dǎo)致這種情況發(fā)生主要由于患者出于對疼痛的擔(dān)憂，認(rèn)為在早期訓(xùn)練過程中，疼痛的發(fā)生會造成關(guān)節(jié)的二次損害，同時認(rèn)為疼痛發(fā)生后繼續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練會加劇自身病情，而產(chǎn)生恐懼感。但是，通常情況下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者如果不盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，極易造成關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，甚至是關(guān)節(jié)囊粘連等不良情況，這一背景下，需要積極采取有效的護(hù)理措施，減少患者因手術(shù)后疼痛對關(guān)節(jié)功能康復(fù)的擔(dān)憂，以此減少恐動癥的發(fā)生[7]。

行為認(rèn)知干預(yù)現(xiàn)階段屬于現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)思想的干預(yù)內(nèi)容，目前國外應(yīng)用相對較多，國內(nèi)應(yīng)用相對較少。行為認(rèn)知干預(yù)主要內(nèi)容是針對患者思維以及思想的改變，以此使患者形成正確的信念、對自身的不良行為進(jìn)行改變，從而消除患者在疾病治療過程中的不良情緒。將該種護(hù)理模式應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)恐動癥患者疾病治療過程中能夠改善患者不良情緒，提高患者早期康復(fù)訓(xùn)練積極性，幫助患者更好、更快地實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者住院時間短于對照組，初次下床時間早于對照組以及住院費(fèi)用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因，在為患者護(hù)理過程中，充分了結(jié)合患者實際情況，為患者制訂了有針對性的護(hù)理方案，從整體上提高患者疾病治療效果，因此疾病恢復(fù)較快，使患者能夠盡早下床。除此之外，對比兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及患者恐動癥評分，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，恐動癥評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。原因為患者采取認(rèn)知行為干預(yù)前，做好了相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，例如對患者進(jìn)行肢體按摩，同時制訂運(yùn)動康復(fù)計劃，并對患者實施有針對性的術(shù)后鍛煉，通過一定的術(shù)后鍛煉，能夠有效改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛。而后，對患者實施認(rèn)知干預(yù)，通過健康指導(dǎo)以及有效溝通，使患者建立正確的認(rèn)知水平，能夠正確看待術(shù)后早期康復(fù)的重要性以及恐動癥的危害，以此形成正確的行為，積極配合臨床護(hù)理工作[9]。兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)研究組患者生理功能、心理功能、軀體疼痛以及社會支持等各方面評分均高于對照組，說明采取認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善患者不良情緒，同時還可以改善患者生理功能。而且觀察兩組患者對本次護(hù)理滿意度的評價，發(fā)現(xiàn)研究組患者滿意度評價更高。這可能主要是由于認(rèn)知行為干預(yù)有效保證臨床護(hù)理工作的完整性以及流程性，使護(hù)理服務(wù)更加規(guī)范。護(hù)理中護(hù)理人員尊重、理解、愛護(hù)、關(guān)心患者，指導(dǎo)患者家屬參與患者護(hù)理，給予患者情感支持，患者能夠更加有信心地配合接下來的治療。作為現(xiàn)代化護(hù)理思想的重要體現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)主要包括認(rèn)知干預(yù)以及行為干預(yù)兩方面內(nèi)容，通過認(rèn)知改變使患者建立正確的行為意識，以此幫助患者更好更快地恢復(fù)健康[10]。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效減少患者恐動癥的發(fā)生，對患者膝關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量提高有顯著價值，值得在臨床中應(yīng)用。