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    淺析菟絲子在《傅青主女科》中的應(yīng)用*

    2023-01-31 11:57:08鄭涵予劉雁峰周雨玫楊綠
    天津中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:傅青主女科女科傅山

    鄭涵予,劉雁峰,周雨玫,楊綠

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院婦科,北京 100700)

    《傅青主女科》[1](以下簡(jiǎn)稱《女科》)是清代以來(lái)在理論和實(shí)踐方面有重要影響的婦產(chǎn)科專(zhuān)著,書(shū)中辨證以肝、脾、腎三臟立論,論述平正扼要,理法嚴(yán)謹(jǐn),方藥簡(jiǎn)效,更有獨(dú)到見(jiàn)解,影響久遠(yuǎn),堪稱中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的經(jīng)典之作。書(shū)中諸多經(jīng)典方劑在《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中有大量的引用,且在婦科臨床診療中也得到了廣泛的應(yīng)用。書(shū)中共有8個(gè)方劑涉及菟絲子的應(yīng)用,內(nèi)容涉及調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、產(chǎn)后等篇,應(yīng)用廣泛,現(xiàn)總結(jié)如下,以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

    1 菟絲子文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代中藥研究

    菟絲子味辛、甘,性溫,入肝、腎經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》言菟絲子“主續(xù)絕傷,補(bǔ)不足,益氣力,肥健……久服明目。輕身延年”,《雷公炮炙論》曰菟絲子“補(bǔ)人衛(wèi)氣,助人筋脈”,《藥性論》謂其“治男子女人虛冷,添精益髓,去腰疼膝冷。久服延年,駐悅顏色,又主消渴熱中”,《本草正義》言“(菟絲子)其味微辛,則陰中有陽(yáng),守而能走,與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異”。而觀《女科》中菟絲子的應(yīng)用,無(wú)論婦人經(jīng)、胎、產(chǎn)之病,辨證多有腎陽(yáng)偏虛的趨勢(shì)。

    菟絲子的化學(xué)成分包含黃酮類(lèi)、多糖類(lèi)、生物堿類(lèi)、萜類(lèi)、甾體類(lèi)、揮發(fā)油以及木質(zhì)素等多種化合物,具有植物雌激素活性[2]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明菟絲子具有改善生殖功能、影響骨代謝、延緩衰老、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[3]。菟絲子中起主要作用的化學(xué)物質(zhì)是菟絲子黃酮,研究表明菟絲子黃酮有類(lèi)雌激素的功能,通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-腦垂體-性腺軸功能,可促進(jìn)幼年大鼠睪丸支持細(xì)胞增殖和分化,對(duì)卵巢早衰大鼠的卵巢功能有明顯的恢復(fù)作用,可提高大鼠的雌激素水平,同時(shí)對(duì)激素型骨質(zhì)疏松癥也具有很好的骨保護(hù)作用[4-6]。

    2 《女科》中菟絲子具體應(yīng)用

    傅山在《女科》中應(yīng)用菟絲子主要出現(xiàn)在經(jīng)水先后無(wú)定期、經(jīng)水?dāng)?shù)月一行、下部冰冷不孕、便澀腹脹足浮腫不孕、妊娠吐瀉腹疼等8個(gè)。見(jiàn)表1。

    表1 《傅青主女科》中菟絲子的劑量、功效及炮制方法Tab.1 Doses,efficacies and processing methods of cuscuta chinensis in FU Qingzhu’s Obstetrics and Gynecology

    2.1 定經(jīng)湯 《女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先后無(wú)定期》中記載,婦人經(jīng)水忽來(lái)忽斷或前或后沒(méi)有固定的規(guī)律,不是氣血虛弱,而是肝郁所致。“經(jīng)水出諸腎”,而肝又為腎之子,當(dāng)肝氣郁結(jié)必影響母臟的功能,致使腎氣攝納失職,腎氣時(shí)而通暢時(shí)而郁閉,表現(xiàn)為月經(jīng)周期的紊亂。方用定經(jīng)湯(菟絲子、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、茯苓、黑芥穗、柴胡),傅山形容本方“舒肝腎之氣,非通經(jīng)之藥也;補(bǔ)肝腎之精,非利水之品也”,方中白茯苓、荊芥穗、柴胡,三者氣薄而質(zhì)輕,共舒肝腎之氣;重用菟絲子、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山藥,此五者味厚而質(zhì)重,同補(bǔ)肝腎之精。肝氣舒而腎精旺,氣血調(diào)和,沖任相資,則經(jīng)水可以按期而至。此方重用菟絲子為君,平補(bǔ)肝腎之氣,同時(shí)亦可補(bǔ)益腎精,可謂一藥多用,體現(xiàn)了傅山調(diào)經(jīng)注重肝腎同調(diào)的治療特色。

    2.2 助仙丹 傅山先生在《女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水?dāng)?shù)月一行》中論述了1個(gè)月經(jīng)的特殊生理現(xiàn)象。女子月經(jīng)本應(yīng)按月而至,時(shí)有女子數(shù)月方一行,雖周期倍于常人,但傅山先生認(rèn)為這不是病,而是因女子“天生仙骨”,即先天體質(zhì)因素所致。若妄加醫(yī)治反而會(huì)損害身體,不如不治。然若真不需救治為何還會(huì)有助仙丹一方呢?傅山先生設(shè)助仙丹實(shí)為試病,“嗜欲損夭之人亦復(fù)甚多”,書(shū)中雖未明確提出此類(lèi)人因何發(fā)病,但以方測(cè)證,可知助仙丹是為脾腎兩虛兼氣郁痰濁之人而設(shè)。腎為先天之本,為沖任之根,“腎氣本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水外泄”,若經(jīng)源不足,如川流乏源,自無(wú)經(jīng)水流通;脾為后天之本,主運(yùn)化,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),脾虛氣郁則無(wú)力運(yùn)化水濕,水濕停聚生痰,痰濕阻滯沖任、胞宮,猶如川流遇堤壩而滯澀,則經(jīng)水?dāng)?shù)月一行。助仙丹中茯苓、陳皮、山藥、白術(shù)健脾理氣化痰,菟絲子、杜仲、白芍養(yǎng)肝益腎,“健脾益腎而不滯,解郁清痰而不泄”,更用河水煎服,取其流動(dòng)之象、促使經(jīng)水流通。本方使用杜仲與菟絲子相配,強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)益肝腎之氣的功能,這樣的配伍在《女科》中并非孤例。

    2.3 溫胞飲 杜仲與菟絲子的配伍還見(jiàn)于《女科·種子·下部冰冷不孕》中的溫胞飲。藏象理論認(rèn)為:心主火,為陽(yáng)中之太陽(yáng),以陽(yáng)氣為用,心陽(yáng)推動(dòng)了心臟的搏動(dòng);腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)的根本,“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”[7],故腎陽(yáng)得溫則全身臟腑、經(jīng)絡(luò)得以溫煦。朱丹溪曾說(shuō)“心為之火居上,腎為之水居下,水能升而火能降”[8],可見(jiàn)兩者的關(guān)系是密不可分的。傅山認(rèn)為胞胎位于心腎之間,賴心腎二火溫養(yǎng),心腎的君火、命門(mén)火衰微,不能觸發(fā)氤氳樂(lè)育之氣,胞胎寒極,難以攝精成孕,是女子不孕的原因。溫胞飲方如其名,應(yīng)用了大隊(duì)的溫補(bǔ)心腎二火之藥,除補(bǔ)腎益氣的炒黑杜仲和酒炒菟絲子,更用鹽水漬巴戟天、鹽水炒補(bǔ)骨脂、炒肉桂加強(qiáng)其溫補(bǔ)命門(mén)之火的功效,制附子補(bǔ)益君火益命門(mén),人參、山藥、白術(shù)益氣健脾,以助后天之本,芡實(shí)補(bǔ)腎固精,從而達(dá)到溫心腎二火而不燥,暖宮填精助孕的效果。

    2.4 援土固胎湯 杜仲與菟絲子第3次配伍應(yīng)用出現(xiàn)在《女科》妊娠篇治療“妊娠吐瀉腹痛”的援土固胎湯中,書(shū)中言“妊婦上吐下瀉,胎動(dòng)欲墮,腹疼難忍”,這種孕早期的劇烈妊娠反應(yīng)是脾胃虛極的表現(xiàn),而吐瀉后更加重其脾胃氣虛,脾胃氣虛匱乏,影響沖任,胞胎會(huì)有要崩墜的危險(xiǎn),故見(jiàn)腹痛難忍。此時(shí)婦人雖腹痛但腎氣尚固,所以胞胎雖疼痛還不至于下墜,應(yīng)急救脾土同時(shí)顧護(hù)心腎之火以固胎,方可解其危機(jī)。援土固胎湯重用人參、白術(shù)、山藥以健脾益氣,山萸肉、枸杞、炙甘草以滋陰養(yǎng)血,滋化源使胎有所養(yǎng),配合續(xù)斷、杜仲、菟絲子、砂仁以補(bǔ)腎固沖、強(qiáng)腰系胎,少佐小劑量附子、肉桂引其心腎之火。諸藥合用,主益脾胃之氣,兼顧心腎之火,則胎自安。此方和妊娠篇其他補(bǔ)腎類(lèi)保胎方相比,雖胎動(dòng)卻不動(dòng)用生熟地黃,只用菟絲子杜仲配合山萸肉等,于補(bǔ)陰藥中加入補(bǔ)陽(yáng)之品,以陰中求陽(yáng),共奏健脾益腎溫陽(yáng)安胎之效[9]。

    2.5 化水種子湯 《女科·種子·便澀腹脹足浮腫不孕》中提到的婦人不孕,小便短澀,腹脹腳腫,其證候類(lèi)似脾腎陽(yáng)虛水濕泛溢的真武湯證。膀胱無(wú)腎陽(yáng)之氣以溫通,氣化不利則見(jiàn)小便艱澀,腹脹腳腫;胞宮與膀胱相鄰,水濕之氣閉阻胞脈,而成汪洋之勢(shì),故胞宮難以攝精受孕。傅山先生在組方時(shí)也采用了類(lèi)似的思路,原方附子過(guò)于燥烈,化水種子湯換用巴戟天溫補(bǔ)腎火、兼祛寒濕,少佐肉桂引火歸元、兼暖脾土,一補(bǔ)先天不足,二助膀胱氣化利水;保留利水滲濕的茯苓,輔助車(chē)前子加強(qiáng)利小便之效,保留健脾燥濕的白術(shù),加用人參、芡實(shí)益氣祛濕,使脾氣恢復(fù)以運(yùn)化水濕。久不受孕的婦人腎精虧虛是必然的,單用巴戟天、肉桂恐腎火空旺,需同時(shí)補(bǔ)益腎精,但原本婦人就有水濕泛溢的基本病機(jī),補(bǔ)腎藥如熟地黃、山萸肉多為滋膩之品,反易膩膈生痰,故傅山重用菟絲子,補(bǔ)腎益精,全方補(bǔ)火而無(wú)燥烈之虞,利水而非蕩滌之猛,可謂精妙。

    2.6 治產(chǎn)秘驗(yàn)良方、保產(chǎn)無(wú)憂散、保產(chǎn)神效方 治產(chǎn)秘驗(yàn)良方是流傳于江浙一帶的民間驗(yàn)方,俗稱“十三太?!?,與保產(chǎn)無(wú)憂散、保產(chǎn)神效方僅差一味紅花,劑量略有差異。蒲輔周曾說(shuō)本方“方中養(yǎng)血和氣諸藥,其性平淡,其力甚宏,不僅胎前可以安胎,而且能使胎產(chǎn)順利”。蓋因其“催生如神”,實(shí)乃“仙傳奇方”,傅山先生收錄于《女科·產(chǎn)后·產(chǎn)前后方癥宜忌》等篇。書(shū)中言本方“未產(chǎn)能安,臨產(chǎn)能催。偶傷胎氣,腰疼腹痛,甚至見(jiàn)紅不止,勢(shì)欲小產(chǎn),危急之際,一服即愈,再服全安。臨產(chǎn)時(shí)交骨不開(kāi),橫生逆下,或子死腹中,命在垂危,服之奇效”,用于晚期妊娠及臨產(chǎn)期,以防治難產(chǎn)及產(chǎn)前胎位不正。中醫(yī)認(rèn)為孕晚期胎兒較大,阻礙氣血流通,沖任不固,故見(jiàn)妊娠腹痛,甚或胎動(dòng)見(jiàn)紅。方中川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血,類(lèi)《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散;黃芪補(bǔ)氣舉胎,羌活、荊芥不僅升舉元?dú)?,更可治療孕婦外感發(fā)熱;艾葉暖宮,菟絲子補(bǔ)腎益精安胎,川貝運(yùn)胎順產(chǎn);厚樸、枳殼寬胸理氣,消痞止痛;甘草調(diào)和諸藥,又能和中緩急。本方中補(bǔ)腎藥唯用菟絲子,在補(bǔ)腎的同時(shí),調(diào)養(yǎng)沖任以載胎養(yǎng)胎。全方補(bǔ)而不滯,疏而無(wú)過(guò),配伍精妙。

    3 《女科》中菟絲子的劑量與功效

    菟絲子可治消渴、小便淋漓、夢(mèng)精頻泄、目暗等病癥,古籍中多以配藥出現(xiàn)。在婦科疾病治療中,主治女性氣血俱虛、月經(jīng)不調(diào),如《景岳全書(shū)》毓麟珠重用菟絲子“四兩”(明清時(shí)1兩約37.3 g,此處約現(xiàn)代劑量149.2 g)。傅山在《女科》中應(yīng)用菟絲子“一錢(qián)至一兩”不等(約3.7~37.3 g),不同劑量之間功效略有差別。定經(jīng)湯中重用菟絲子“一兩”(約37 g),平補(bǔ)肝腎之氣,更益腎中之精;化水種子湯中五錢(qián)菟絲子(約18.7 g)亦有補(bǔ)腎益精之效。助仙丹、溫飽飲、援土固胎湯中菟絲子“二三錢(qián)”(約7.5~11.2 g),與杜仲等溫陽(yáng)品共用,補(bǔ)腎益氣。

    特別的是,援土固胎湯與治產(chǎn)秘驗(yàn)良方等三方中,雖菟絲子用量不多,但在補(bǔ)腎同時(shí)取其調(diào)養(yǎng)沖任以載胎養(yǎng)胎之效?!杜啤烦蓵?shū)之前,《景岳全書(shū)》固陰煎治療妊婦胎漏,方中稍用菟絲子“二三錢(qián)”(約7.5~11.2 g),傅山安胎三方用藥劑量與固陰煎相近。后世張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)立壽胎丸一方,重用菟絲子“四兩”(約149.2 g),其方補(bǔ)腎安胎療效甚著。有研究對(duì)比了古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究中安胎用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中安胎用藥頻次較高為當(dāng)歸、白術(shù)、川芎等藥,高頻用藥中未見(jiàn)菟絲子;現(xiàn)代研究安胎用藥中,菟絲子則位列高頻用藥第一,這和壽胎丸的廣泛應(yīng)用與研究密不可分[10]。傅山集前人之大成,在援土固胎湯等方中稍用菟絲子以安胎,在當(dāng)時(shí)的婦科疾病診療中是較為新穎的用藥思路,對(duì)后世安胎方藥的選用影響深遠(yuǎn)。

    4 《女科》中菟絲子的炮制

    菟絲子是旋花科植物南方菟絲子(Cuscuta australis R.Br)或菟絲子(Cuscuta chinensis Lam)的干燥成熟種子,入藥有生品和炮制品之分。但由于菟絲子種皮堅(jiān)硬,若用生品往往需要大量的時(shí)間煮制,故目前臨床使用主要以炮制后的飲片為主,方法有鹽制、酒制、炒制等。制后的菟絲子縮短了在煎藥時(shí)花費(fèi)的時(shí)間,保證了有效成分的析出。傅山先生組方不僅用藥考究,同時(shí)注重藥物的炮制,對(duì)于特殊藥物的炮制方法有其獨(dú)到見(jiàn)解?!杜啤分邪私z子的8個(gè)方劑中,除去未提及炮制方法的“治產(chǎn)秘驗(yàn)良方”,余下7個(gè)方劑均使用了酒制法,其中5個(gè)方劑為酒炒,2個(gè)方劑為酒浸(泡)。酒制法在古代是菟絲子主流的炮制方法,酒制后的菟絲子增強(qiáng)了原本的溫補(bǔ)之效,并能提高煎出效果。有現(xiàn)代研究對(duì)比了不同炮制方法下菟絲子總黃酮和多糖的溶出能力[11],結(jié)果表明酒制法炮制的菟絲子總黃酮析出效率要優(yōu)于清炒法、水煮吐絲法及水洗曬干法,而酒制后的菟絲子多糖含量明顯比其余方法低,這可能是輔料酒的影響。菟絲子總黃酮作為菟絲子主要有效成分,發(fā)揮了補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)、安胎等作用[12],因此在《女科》中大量運(yùn)用的酒炒法顯然是最有性價(jià)比的炮制方法。

    5 小結(jié)

    傅氏組方妙巧嚴(yán)謹(jǐn),注重肝脾腎三臟立論,在《女科》對(duì)菟絲子的應(yīng)用中不難發(fā)現(xiàn),無(wú)論是組方中的層層考量還是炮制均體現(xiàn)了傅山對(duì)病因病機(jī)及用藥程度的精準(zhǔn)把握,當(dāng)腎陽(yáng)尚存時(shí)單用菟絲子以平補(bǔ)肝腎,補(bǔ)腎益精;或配伍杜仲,補(bǔ)益肝腎之氣;當(dāng)腎陽(yáng)虛衰時(shí),配伍溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥,使補(bǔ)火而無(wú)燥烈之虞。在調(diào)經(jīng)、種子篇,重用菟絲子以補(bǔ)腎調(diào)肝;在妊娠、產(chǎn)后篇,稍用其以固腎安胎,調(diào)養(yǎng)沖任,安胎思路上承景岳之固陰煎,下啟錫純之壽胎丸。書(shū)中對(duì)菟絲子的炮制亦有講究,以酒制可增強(qiáng)其溫補(bǔ)之效。菟絲子藥性平和,平補(bǔ)肝腎,既補(bǔ)腎氣又益腎精,亦可安胎,在《女科》中應(yīng)用靈活,組方嚴(yán)謹(jǐn),在安胎作用方面更有承前啟后的意義。通過(guò)梳理總結(jié)《女科》中菟絲子的用法、功效及炮制,希望為現(xiàn)代婦科臨床用藥提供參考。

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