TEVAR后移植物感染合并主動(dòng)脈食管瘺的外科治療

劉彬，馮海，李晨宇，高翔，劉明遠(yuǎn)，陳學(xué)明

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 血管外科，北京 100050）

主動(dòng)脈食管瘺（aortoesophageal fistulas，AEF）是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，通常危及生命[1-3]。原發(fā)性AEF 的病因包括胸主動(dòng)脈瘤、異物損傷、食管惡性腫瘤等[4-5]，而繼發(fā)性AEF 的病因包括主動(dòng)脈弓置換術(shù)、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和食管手術(shù)等[6-7]。TEVAR 作為對(duì)胸主動(dòng)脈瘤和夾層患者的一種微創(chuàng)治療方法，近年來(lái)已在臨床中廣泛開(kāi)展。TEVAR 后繼發(fā)性AEF 的確切機(jī)制尚不清楚，一些報(bào)道[8-10]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與支架壓迫繼發(fā)的食管缺血、覆蓋營(yíng)養(yǎng)血管以及支架移植物感染有關(guān)。而由于縱隔感染、粘連以及患者的一般狀況較差，TEVAR 后繼發(fā)性AEF 的治療更具挑戰(zhàn)性[11-12]。由于該疾病的罕見(jiàn)性，目前尚無(wú)大型的多中心研究報(bào)告各種治療策略對(duì)繼發(fā)性AEF 的療效，其最佳治療策略仍然存在爭(zhēng)議。本研究的目的是分享筆者在該疾病的治療方式和結(jié)果，嘗試建立一種包括解剖外主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、移植物去除和食管瘺曠置在內(nèi)的手術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018—2021 年間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受治療的7 例TEVAR 術(shù)后繼發(fā)性AEF 合并移植物感染患者的臨床資料。診斷基于增強(qiáng)CT、電子胃鏡檢查和PET-CT。入院即給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，并依據(jù)血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)結(jié)果作出相關(guān)調(diào)整?；颊呔鶠槟行?，平均年齡51.7 歲（36～67 歲）。7 例患者既往均接受過(guò)TEVAR 治療，距前次TEVAR 平均間隔6.3 年（3 個(gè)月至11 年）。所有患者否認(rèn)食管腫瘤或食管手術(shù)史，均合并發(fā)熱癥狀。2 例（28.6%）檢出致病菌，1 例檢出屎腸球菌、嗜麥芽假單胞菌，1 例檢出肺炎克雷伯菌。入院即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素至出院，抗感染治療隨細(xì)菌學(xué)檢查及治療進(jìn)程調(diào)整，出院后繼續(xù)口服抗生素12 周。所有7 例患者增強(qiáng)CT 均顯示主動(dòng)脈和食管之間有氣體影。4 例患者（57.1%）行消化內(nèi)鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷，均可見(jiàn)瘺口，1 例可于瘺口內(nèi)見(jiàn)金屬樣異物。2 例患者行PET-CT 檢查提示：胸主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈支架術(shù)后，管壁周圍代謝異常增高，考慮感染灶可能（圖1）。

圖1 術(shù)前檢查資料 A-B：增強(qiáng)CT顯示支架移植物周圍與食管間氣體影；C-D：術(shù)前CTA；E-F：消化內(nèi)鏡檢查顯示支架及感染灶；G：術(shù)前PET-CT顯示主動(dòng)脈與食管間代謝異常增高Figure 1 Data of preoperative examinations A-B: The enhanced CT scan demonstrating air bubbles between the stent-graft and the esophagus;C-D: Preoperative CTA;E-F: Endoscopic view showing exposure of the stent and infection lesion;G: Preoperative PET-CT demonstrating an abnormal enhancement between the aorta and esophagus

1.2 治療策略

因患者移植物感染合并食管瘺，手術(shù)方案不考慮單純行TEVAR 治療，而采取非體外循環(huán)下升主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈解剖外人工血管旁路術(shù)、感染移植物及感染灶切除術(shù)、食管瘺口曠置引流術(shù)。部分血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者急診行TEVAR，待調(diào)整患者一般狀態(tài)后擇期施行開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)方式：全麻非體外循環(huán)下分步手術(shù)，第1 步：平臥位，取胸部正中切口顯露升主動(dòng)脈近端，后取腹部正中切口顯露腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，全身肝素化后（1 mg/kg），以阻斷鉗鉗夾升主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈側(cè)壁，選取16 mm×35 cm 滌綸人造血管（BARD，德國(guó)），將人工血管近端與升主動(dòng)脈行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端與腹主動(dòng)脈行端側(cè)吻合（圖2A）。第2 步：取右側(cè)臥位，選取左胸前外側(cè)第四肋間切口，剪斷第5、6、7 肋骨，探查可見(jiàn)主動(dòng)脈周圍膿性分泌物（圖2B），肺表面膿性纖維條索，主動(dòng)脈表面灰白色改變，與周圍粘連緊密。阻斷鉗分別阻斷近、遠(yuǎn)端后，切開(kāi)主動(dòng)脈，取出近端支架移植物（圖2C），依次縫扎胸主動(dòng)脈近端與遠(yuǎn)端。第3 步：將食管周圍粘連主動(dòng)脈瘤腔剖開(kāi)，于食管瘺附近，將主動(dòng)脈壁縫合成袋狀，并置入“蘑菇頭”引流管1 根于環(huán)縮處（圖2D），另于縱隔病灶感染處留置引流管1 根。急診行TEVAR 的3 例患者，目的為控制嘔血以獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，擇期施行開(kāi)放手術(shù)治療。

圖2 術(shù)中照片 A：升主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈解剖外人工血管旁路術(shù)；B：主動(dòng)脈周圍膿性分泌物；C：取出感染支架移植物；D：食管瘺周圍引流Figure 2 Intraoperative pictures A: Extra-anatomical bypass from ascending aorta to abdominal aorta;B: Periaortic purulent secretions;C: The removed infected stent-graft;D: Drainage of the oesophageal fistula

1.3 隨訪及轉(zhuǎn)歸

評(píng)估了圍術(shù)期和晚期病死率、死亡原因、主要不良主動(dòng)脈事件和感染復(fù)發(fā)。根據(jù)這些結(jié)果考慮開(kāi)放手術(shù)治療策略的可行性。

2 結(jié)果

病例1、病例2 接受了開(kāi)放手術(shù)治療，即：升主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈解剖外人工血管旁路術(shù)、感染移植物及感染灶切除術(shù)、食管瘺口曠置引流術(shù)。術(shù)后1 周復(fù)查胃鏡并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，分別于術(shù)后39 d 及67 d 復(fù)查胃鏡示原瘺口閉合（圖3A-B），后進(jìn)食流食。出院前復(fù)查主動(dòng)脈CTA（圖3C-D），住院時(shí)間79 d、97 d。病例3 行開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后80 d 左側(cè)胸腔引流管紅色血性液約800 mL，行主動(dòng)脈造影及食管造影，未見(jiàn)主動(dòng)脈殘端及原食管瘺口造影劑外滲（圖3E-F），術(shù)后95 d 咯血200 mL、胸引600 mL，搶救無(wú)效死亡?？紤]患者胸腔感染嚴(yán)重侵蝕左肺組織，致血管破裂死亡。病例4 亦接受了手術(shù)治療，因左側(cè)胸腔嚴(yán)重粘連而無(wú)法有效切除感染灶，術(shù)后病情嚴(yán)重惡化，圍術(shù)期死于感染中毒性休克。病例5 入院后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診行TEVAR，后于第5 天行開(kāi)放手術(shù)治療，圍術(shù)期死于彌散性血管內(nèi)凝血。病例6、病例7 入院均病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診行TEVAR，后1 例圍術(shù)期再次嘔血后死亡，1 例術(shù)后第2 天死于感染中毒性休克。此7 例患者，施行開(kāi)放手術(shù)的患者病死率為60%，施行TEVAR 的患者病死率為100%。表1 總結(jié)了患者特征、手術(shù)策略和轉(zhuǎn)歸。

圖3 術(shù)后資料 A-B：術(shù)后復(fù)查胃鏡示瘺口愈合；C-D：術(shù)后復(fù)查CTA；E-F：主動(dòng)脈及食管造影Figure 3 Postoperative data A-B: Postoperative review of gastroscopy showing the healing of the fistula;C-D: Postoperative CTA;E-F: Aortic and esophageal angiography

表1 7例患者的特征、手術(shù)策略和轉(zhuǎn)歸Table 1 Clinical characteristics,surgical strategies and outcomes of the 7 patients

3 討論

AEF 合并移植物感染是TEVAR 術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要癥狀是嘔血、發(fā)熱或休克（敗血癥或出血性），延誤治療會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。TEVAR 后繼發(fā)性AEF 較罕見(jiàn)，發(fā)生率為1.5%～5%[6,8,10,12-13]，因此目前還沒(méi)有既定的和普遍接受的治療策略。在以往的研究[6,8]中，單純給予抗感染治療，患者1 年病死率為100%，即使有充分的手術(shù)治療，圍手術(shù)期的病死率也在57%～64%之間。

綜合文獻(xiàn)[14-19]復(fù)習(xí)，手術(shù)治療方案大致分為4 類，即：TEVAR，食管支架治療，孤立的食管切除術(shù)以及主動(dòng)脈重建聯(lián)合二期食管重建術(shù)。

TEVAR 的創(chuàng)傷性較小，對(duì)AEF 的處理在緊急情況下是可行的，然而它不能修復(fù)食管的瘺口。使用覆膜支架隔絕感染瘺口會(huì)導(dǎo)致覆膜支架感染，導(dǎo)致感染灶范圍增加或患者感染加重[20-21]。Antoniou 等[22]對(duì)41 例AEF 患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，TEVAR 治療的AEF 患者中有44%出現(xiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)感染，并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，總生存期縮短。在本研究患者中，有2 例患者因病情危重單純施行了TEVAR 治療，擬待病情好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)。后其中1 例患者死于嘔血，1 例死于感染中毒性休克。雖然以上2 例患者都進(jìn)行了積極的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，病情仍加重最終死亡。這在一定程度上佐證，單純行TEVAR 無(wú)法使該疾病患者獲得良好的預(yù)后。筆者認(rèn)為可以將其作為一種橋接治療，嘗試以微創(chuàng)方式控制出血，為之后的開(kāi)放手術(shù)爭(zhēng)取糾正患者一般狀況的時(shí)間。也有學(xué)者嘗試通過(guò)內(nèi)鏡下鉗夾及放置自膨式食管支架以促進(jìn)食管的愈合和防止再出血，但最終所有患者仍死于再次出血[23]。而對(duì)于采用孤立的食管切除術(shù)治療AEF，有報(bào)道[6,24]稱1 年生存率為25%和0%。

已發(fā)表的報(bào)告[25]證實(shí)，通過(guò)置入主動(dòng)脈或食管內(nèi)支架，控制再出血的治療并不能獲得滿意的結(jié)果，這表面有必要采取更積極的手術(shù)策略以改善預(yù)后，包括食管切除和移植物置換。有個(gè)案報(bào)道[26]通過(guò)一期行部分食管、感染假體切除，二期再進(jìn)行食管重建的成功案例。也有報(bào)道[27-28]建議分階段手術(shù)治療AEF，將TEVAR 作為第一階段的“過(guò)渡療法”，待患者病情穩(wěn)定后，施行食管次全切除術(shù)和縱隔清創(chuàng)術(shù)，第二階段進(jìn)行主動(dòng)脈原位重建，然后在幾個(gè)月后進(jìn)行第三階段的食管重建。

到目前為止，繼發(fā)于TEVAR 的AEF 形成的確切病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與支架壓迫、覆蓋營(yíng)養(yǎng)血管以及支架移植物感染有關(guān)。而食管重建手術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷，如果術(shù)前患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)避免食管重建與主動(dòng)脈重建手術(shù)同時(shí)進(jìn)行[5]。筆者中心進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)治療的患者，考慮患者一般狀況差，未行食管切除、重建術(shù)，以減小手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的打擊。但去除感染移植物，解除支架所致局部食管壓迫，并對(duì)感染灶進(jìn)行充分引流后，2 例存活患者均經(jīng)胃鏡證實(shí)，獲得了食管瘺口的愈合。這在一定程度上表明，在充分清創(chuàng)、引流、解除壓迫的基礎(chǔ)上，聯(lián)合十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入，食管可以獲得愈合，保留食管是可行的。

這7 例患者中，2 例患者的血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，整個(gè)治療過(guò)程中，筆者團(tuán)隊(duì)給予廣譜的抗感染治療，并建議延長(zhǎng)抗感染治療療程。Canaud等[29]在綜述中指出，在＞40%的TEVAR 后AEF 患者中，細(xì)菌學(xué)檢查呈陽(yáng)性，而長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療與病死率有很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性。

這項(xiàng)研究有以下局限性。首先，由于TEVAR術(shù)后移植物感染合并AEF 罕見(jiàn)，本研究納入患者的數(shù)量有限，尚無(wú)法獲得有說(shuō)服力的結(jié)果。其次，這是一項(xiàng)回顧性研究，且數(shù)據(jù)來(lái)自單一機(jī)構(gòu)，研究結(jié)果不能反映患者的一般特征。

綜上所述，繼發(fā)于TEVAR 且合并感染的AEF，其治療極具挑戰(zhàn)性，具有較高的病死率。保守治療或單純行TEVAR 往往無(wú)法使患者獲得救治。同期進(jìn)行非體外循環(huán)下升主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈解剖外人工血管旁路術(shù)、感染移植物及感染灶切除術(shù)、食管瘺口曠置引流術(shù)，對(duì)于治療TEVAR 術(shù)后繼發(fā)AEF 合并移植物感染是一種可行的策略，術(shù)后抗感染治療應(yīng)延長(zhǎng)療程。未來(lái)尚需更大規(guī)模的臨床研究以評(píng)估此種治療方法的安全性及有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。