從心論治復發(fā)性口腔潰瘍的古今文獻研究*

朱立建，徐彬彬，王巧靈△，許瑞旭

（1.福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000；2.廈門醫(yī)學院，福建 廈門 361023）

復發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer,ROU）是指口腔黏膜反復出現(xiàn)的淺表性潰瘍病，潰瘍形狀常為獨立的圓形或橢圓形。其主要特征是局限性、復發(fā)性和自限性，是最常見的口腔黏膜疾病，發(fā)病率在5-25%之間[1]，可見于各年齡段人群，其中以青壯年居多。本病主要分輕型、重型、皰疹型3種，近八成及以上是輕型。本病輕者階段性發(fā)作，即間隔一段時間發(fā)作，重者可持續(xù)數(shù)月不愈，以致潰瘍此愈彼起，更有甚者病程遷延數(shù)十年[2]。ROU發(fā)作時疼痛感極為明顯，影響說話及進食，讓人痛苦不堪，對患者生活和工作產生不良影響。其發(fā)病機制暫不是十分明確，病因涉及遺傳、免疫、局部創(chuàng)傷、激素改變、戒煙和壓力等[3]，另有研究表明與心理應激也有密切關系[4-5]。西醫(yī)治療一般以補充維生素、抗炎、調節(jié)免疫等為主[6]，但易反復，且療效不佳。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對于本病沒有相關文獻的記載，其證候體征群與中醫(yī)學“口瘡”極為相似，故可將其歸屬于中醫(yī)學“口瘡”范疇，相關醫(yī)著中也有稱之為“口疳”、“口瘍”、“口破”等。最早出現(xiàn)在《素問·氣交變大論》一書中：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”[7]，并將口瘡的病因歸為“火”。在中醫(yī)理論中，ROU的病因主要有6個方面[8]：外感六淫、情志過極、飲食不節(jié)、素體陰虧、勞倦內傷與先天不足。古今醫(yī)家對ROU的病機認識主要有：陰虛火旺、心脾積熱、心火上炎、脾胃濕熱、脾胃氣虛、脾虛濕困等。筆者將“從心論治”ROU的相關文獻資料做歸納整理，探究ROU的病因病機及中醫(yī)治療經驗，從而開拓“從心論治”該病的新思路。

1 復發(fā)性口腔潰瘍從心論治的理論基礎

1.1 中醫(yī)“心”的概念

中醫(yī)之“心”與西醫(yī)學概念不同，西醫(yī)的心僅僅代表心臟這一單獨的器官，而中醫(yī)之心是一個功能的概念，代表整個心系統(tǒng)，內涵更深更廣。心屬五臟，位居胸中，兩肺之間，膈膜上，心包衛(wèi)護心臟。心在五行屬火，在季節(jié)中與夏季通應。心為“五臟六腑之大主”，主藏神，主血脈。心主血脈主要表現(xiàn)在心氣能推動和調控血液在脈管中運行流注，滋養(yǎng)全身臟腑經絡和孔竅。故《素問·五藏生成》說：“諸血者，皆屬于心”。唐宗?！堆C論》載：“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身”?！端貑枴そ浢}別論》曰：“濁氣歸心，淫精于脈”，說明心可將運化后的水谷精微化生為血液，即“奉心化赤”，可見，心可主司全身血液的生成與運行。血屬陰，火屬陽，陰陽相互制約，維持平衡。當心血不足，陽失陰之制約，心陽偏亢，火熱之邪循經上犯口舌而致潰瘍。而火熱之邪又會加重傷陰耗液，終致陰虛火旺，潰瘍愈合不易。

心藏神，即心主神志，包含兩方面的含義，一方面指全身臟腑經絡、形體官竅的生理活動都由心主宰，其二指心主管意識、情志、思維等精神活動。如《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心”，即指面對外界的事物，心可作出相關的反應，產生思維活動。綜上，中醫(yī)之心與西醫(yī)學有著本質的區(qū)別，而復發(fā)性口腔潰瘍從心論治，是以中醫(yī)“心”概念為基礎，就中醫(yī)理論體系的“心”而做出的理論探討研究。

1.2 心與潰瘍病的古代文獻舉隅

《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，表明人體表現(xiàn)為疼痛、瘙癢、化膿性瘡瘍皮膚病的病機關鍵都在于心功能的失常，屬于心病。痛、癢、瘡是外科病的基本臨床表現(xiàn)。明·張介賓在《類經》云：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。也屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”。說明熱邪和心火是瘡瘍發(fā)病的主要原因?？谇粷兂c心關系密切外，脾也是重要臟腑，如《諸病源候論?卷三十》中說：“手少陰，心之經也，心氣通于舌……臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”。但雖是心脾積熱引起，但心火為本。此外，諸多文獻也指出心火與口腔潰瘍有著必然聯(lián)系，如王肯堂在《證治準繩》中說：“心脈布于舌上，若心火上炎，熏蒸于口，則口舌生瘡”?！端貑栃C原病式?五運主病》曰：“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”?！蹲C治準繩?瘍醫(yī)》曰：“升麻湯治心有風熱，生浸淫瘡遍體”，均明確認為瘡瘍的發(fā)病源于心火。ROU疼痛也是其最主要臨床表現(xiàn)之一，中醫(yī)有“不通則痛，不榮則痛”之說，各種因素導致的氣血運行失調，都可使營血循環(huán)不暢，出現(xiàn)疼痛，而“心主血脈”，故痛可歸于心。

1.3 心神因素與口腔潰瘍的關系

心藏神，為一身之大主，內寄君火，如濕邪、痰火等阻滯經絡，擾動心神，心神不寧，從表而發(fā)，結為口瘡。中醫(yī)治病很注重“調神”，心主神明，“調神”主要從心方面調節(jié)。《靈樞?本神》中說：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之心”，五臟的精氣化為五神，由心主導發(fā)揮機體功能，反之，五臟病變亦可波及心。中醫(yī)學自古就十分重視情志致病，形成了獨特的心理辨證體系，《素問?寶命全形論》提出：先治神，進而后養(yǎng)身。闡明了心神調節(jié)本身生理活動的同時，對全身氣機也起著重要的調節(jié)作用，當心神異常，機體氣機不暢，心之氣血陰陽運行失常，最終導致各種口腔黏膜疾病的發(fā)生。ROU癥狀日久，常可導致患者出現(xiàn)煩躁、抑郁、失眠等癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，ROU患者，都伴有上述表現(xiàn)，而情緒異常又會加重口腔潰瘍，惡性循環(huán)。

本病病因與多種因素有關，近年來一些研究顯示ROU與機體免疫狀態(tài)密切相關[9]，中醫(yī)學也認為ROU與機體免疫功能紊亂存在著一定的關聯(lián)。心主血脈與心主神明是中醫(yī)學“心”理論的核心觀點，顯然中醫(yī)是把心作為循環(huán)系統(tǒng)與高級神經活動的主導器官。心的概念與西醫(yī)所指的心具有歧義性，心的功能大大超過了解剖學所指的心臟功能，而是將與心聯(lián)系密切的系統(tǒng)功能的綜合概括，包括為血液流動提供動力的心臟功能，調節(jié)心血管活動的神經和體液因素，以及大腦高級中樞神經系統(tǒng)等一系列功能活動。心主宰五臟六腑的功能活動，心主神明，是對西醫(yī)精神-神經-內分泌-免疫-靶組織這一人體最重要調控通道的全面概括，心的功能正常與否都會影響其他臟腑功能的發(fā)揮，通過心主神明而影響機體的免疫功能，這正是深刻地體現(xiàn)了中醫(yī)學整體觀念、五臟相關的經典理論。

醫(yī)家治療患者首先要注重調神，在“生物-醫(yī)學模式”逐漸轉變成“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的今天，治心調神與現(xiàn)代心理治療方法頗為相似，通過治“心”調神進而治療疾病是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學一個鮮明的特征，也是我們治療ROU一個重要模式。在治療過程中，要做好病人的宣教工作，讓患者知曉心理因素在口腔潰瘍防治中的重要地位，主動調節(jié)工作和生活的方式及節(jié)奏，放松心態(tài)。另一方面醫(yī)者也要做好心理疏導和心理治療，使患者得到身心康復。

2 臨床經驗

在臨床治療中，醫(yī)家用藥經驗及臨床療效是對“從心論治”復發(fā)性口腔潰瘍的佐證。

王忠教授認為心熱乘脾、氣沖于口舌為復發(fā)性口腔潰瘍的致病機制，雖與心脾皆有關，但其本在心火。臨床表現(xiàn)為口、舌生瘡，潰瘍疼痛，或口干渴、口中異味、或煩躁失眠、小便短赤，舌邊尖紅，苔微黃，脈數(shù)。治療當清心火、泄胃熱。臨證常可考虛用導赤散加減。因心火上炎為病，用導赤散將上炎之火導引下行從小便而出，給邪以出路，可達到標（潰瘍）本（心火）兼治之效[10]。

龍祖宏教授認為心脾積熱，胃火熾盛，或陰虛火旺，均可導致本病的發(fā)生，其中心脾積熱最為常見。龍老指出本證多出現(xiàn)在年輕的體質強壯的人群，常由于飲食不節(jié)，過食辛辣刺激食物或復感溫熱邪氣，致火熱之邪循經上犯，熏蒸口腔黏膜及舌部，以致潰瘍的發(fā)生。治療原則以清心瀉脾為主，采用清熱瀉脾散化裁。清熱瀉脾散來出自《醫(yī)宗金鑒》，龍老常在上方基礎上加升麻、淡竹葉、甘草、玄參、蓮子等藥物[11]。

魏小維教授擅用清胃散治療小兒急性期口腔潰瘍，口腔潰瘍發(fā)病初起多以心脾積熱為主，或夾食積，或夾濕，或上盛下虛之虛實夾雜證。魏主任認為，本病急性期突出表現(xiàn)為口腔潰瘍或者糜爛，燒灼疼痛，周圍紅腫，伴見口干口臭、小便短赤、大便不通或身熱心煩，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治療從清瀉心脾積熱入手，佐以消食化積，以清胃散加減[12]。

孫玉信教授在長期ROU的治療中發(fā)現(xiàn)，有一部分患者采用泄心脾之火或滋陰降火的方法，癥狀改善并不明顯，反而使病情反復或加重。這些患者通常伴有怕冷、四肢遠端冰涼、大便偏稀、舌質淡苔白等癥狀體征及心臟功能不良的表現(xiàn)，具有寒熱錯雜、虛實混雜的特點，不是單純的心脾積熱實證，本質上為心陽不足，火不生土，脾濕不得解，熱毒循經上竄。屬本虛標實之證，本為陽虛，熱只是表象。治療多以溫陽化濕、清熱解毒為法，方用溫解湯加減，溫補心脾陽氣，清熱解毒，攻補雙舉，寒熱共治，標本兼顧，共奏溫通祛濕、清熱解毒之功[13]。

3 臨床研究

麥麥熙等[14]用黃連清心飲加味治療ROU，并與口服硫酸鋅片和復合維生素B片進行對照，兩組都用相應的方法治療5天后，采用黃連清心飲治療組在改善潰瘍面積、疼痛、充血滲出面積、睡眠等方面皆要比對照組好（P<0.01）。并且短期和遠期療效上，治療組總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。在延長潰瘍發(fā)病的時間和減少口腔潰瘍上，治療組也占優(yōu)。

梅君等[15]采用治療組服用地連二心湯（生地黃、連翹各15 g，黃連、白術、當歸、竹葉、黃芪、麥冬、白蘞各10 g，燈心草、蓮子心、甘草各6 g）；對照組服用維生素C和維生素B2片，進行臨床隨機對照。7d為1個療程，3個療程后治療組、對照組總有效率分別為91.67%、50%（P<0.05）。地連二心湯可大大縮短患者的疼痛及潰瘍面愈合時間。地連二心湯中生地黃清熱養(yǎng)陰，涼心血以制心火；黃連、竹葉、燈心草、蓮子心均入心經，性寒，寒能勝熱，故清心降火之力較強，而黃連擅長清泄心與胃火熱，用量少有燥濕健胃的作用，竹葉、燈心草亦可清心瀉火，導心火于小腸，使熱從小便而去。

劉嬪等[16]用養(yǎng)陰瀉心湯治療ROU，與西瓜霜局部噴敷對照，兩組治療時間皆為2周，結果治療組療效比對照組好，筆者認為，心脾兩經蘊熱，循經上攻，導致口腔黏膜潰瘍的發(fā)生。方中用甘草為主藥，相關藥理研究顯示，甘草中含糖皮質激素，可以抑制炎癥和免疫反應；黃連、黃柏具有燥濕瀉火、清熱解毒的作用，也有較強的抗炎抑菌的功用；蟬蛻清熱、透表、祛風；丹皮清熱解毒、涼血；白芍緩急止痛改善局部血液循環(huán)，加速潰瘍的愈合；梔子歸心經，長于清心火，藥理研究也證明梔子有廣譜抗菌作用[17]。

劉雪冰等[18]采用交通心腎法治療ROU，治療組給予五倍愈潰湯治療，以常規(guī)口服維生素作為對照，在臨床療效上治療組比對照組更好（P<0.05）。近些年辯證為心腎不交型的復發(fā)性口腔潰瘍患者漸多，其發(fā)病可能與當下人們生活習慣息息相關，長期熬夜、睡眠不足等因素有著密切的關系。中醫(yī)學認為心火亢于上，腎水虧于下，心腎失交，心火亢盛，循經上炎發(fā)為口瘡，故本病治療原則重在交通心腎，使腎水上滋心火，心火下溫腎水。五倍愈潰湯上平心火之亢，下補腎水之源，交通心腎，水火互濟，潰瘍自消。

4 實驗研究

尹崇志等[19]用大鼠口腔潰瘍模型進行實驗研究。選取雄性SD大鼠48只，隨機分為正常組和模型組（等量蒸餾水）、陽性對照組（左旋咪唑灌胃）、實驗組（使用含有加味導赤散生藥材1 g/ml，1.278 ml/200 g＋維生素B1220μ g/kg灌胃）各12只，建模后治療20 d。在口腔潰瘍數(shù)目、潰瘍持續(xù)時間上，陽性對照組、實驗組大鼠均顯著低于模型組（P<0.05），在潰瘍間隔出現(xiàn)時間方面陽性對照組、實驗組大鼠長于模型組大鼠（P<0.05）；各組在對應方法處理后的血清IL-6、TNF-α水平方面，陽性對照組、實驗組大鼠均較模型組大鼠低（P<0.05）；實驗結果證明加味導赤散能夠一定程度上治療大鼠的復發(fā)性口腔潰瘍，其作用機制可能與抗炎、抑制免疫反應，增強組織的抗氧化能力存在一定的聯(lián)系。

李婧[20]通過加味導赤散與維生素聯(lián)合治療復發(fā)性口腔漬瘍的動物實驗研究，證明加味導赤散與維生素治療復發(fā)性口腔潰瘍有效。說明加味導赤散加維生素可能通過降低外周血中及等炎性細胞因子含量來促進漬瘍的愈合，減少潰瘍復發(fā)，對復發(fā)性口腔潰瘍有一定的免疫調節(jié)作用。導赤散為經典名方，主治病位在心，出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》，主治心胸煩熱，口舌生瘡；心熱移于小腸，小便赤淫刺痛等心經火熱證。實驗研究證明導赤散可以治療心經火熱引起的口腔潰瘍。

5 小結

通過對古今相關文獻的整理提煉，筆者發(fā)現(xiàn)，復發(fā)性口腔潰瘍從心論治，既具有一定的中醫(yī)理論基礎，也在臨床實踐中得到了驗證。

復發(fā)性口腔潰瘍“從心論治”的理論溯源于《素問?至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，古今諸醫(yī)家大多關注點都集中在“痛癢瘡”，卻時常忽略了對“心”內涵的深入挖掘及其應用。因此，在治療口腔潰瘍的策略方面，在調理脾胃、腎等臟腑的同時，還要重點關注“心”這一臟腑，重視“心”的調治。不管口腔潰瘍處在哪個階段，清心火、養(yǎng)血脈、安心神均應貫穿治療的全程。中醫(yī)治療很注重“調神”，心主神明，“調神”主要從心方面調節(jié)?！鹅`樞?本神》中說：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之也”，五臟的精氣化為五神，由心主導發(fā)揮機體功能，反之，五臟發(fā)生病變也能影響至心。同時，《素問 靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉……主明則下安，主不明則十二官?！?，重在治心，也囊括了通過調“心神”而理脾、安五臟，通過調心脾、治五臟而安“心神”[21]。

綜合以上文獻分析，心主神志、心主血脈、心屬火三者互為制約，彼此依存。復發(fā)性口腔潰瘍雖是表現(xiàn)于口腔黏膜的外在潰瘍性疾病，然而其發(fā)病卻體現(xiàn)了心的部分生理以及病理特征。在口腔潰瘍的發(fā)病中，心的功能失調有著舉足輕重的地位，心火亢盛是病因之一，血脈失調是必要的前提，心神失養(yǎng)是重要病機，三者緊密聯(lián)系均貫穿于口腔潰瘍整個病程中。因此，在辨證論治復發(fā)性口腔潰瘍時，在著眼其他臟腑，尤其是脾臟的同時，應重視對心的辨證和理解，對于止痛、縮小潰瘍面積、促進潰瘍愈合、調整全身臟腑經絡功能具有重要的意義。