不同胰管支架管引流方式對胰十二指腸切除術后短期并發(fā)癥的影響

劉水，姚小曉，劉澤鋒，楊永生

（吉林大學第二醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長春 130041）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科難度最大、最具挑戰(zhàn)性的手術之一，現(xiàn)已成為胰頭癌、壺腹周圍癌根治的經(jīng)典術式。由于切除范圍廣泛，涉及臟器眾多，術式復雜且吻合重建困難，PD術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～50%[1-2]。PD術后短期并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹腔出血、腹腔感染等。其中胰瘺是PD術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，也是導致術后患者死亡的主要原因，其發(fā)生率為6.51%～15.73%[3-5]，并與胃排空延遲、腹膜炎合并膿毒血癥、假性動脈瘤、術后出血以及多器官衰竭等風險密切相關[6-7]。

隨著手術技術和圍手術期管理策略的不斷完善，PD術后病死率有所下降，但包括胰瘺在內(nèi)的術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[8]。因此，PD術后并發(fā)癥發(fā)生率與患者的預后密切相關。主胰管內(nèi)放置引流支架管被認為是降低PD術后并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預后的有效方法。但關于選擇何種方式預防及減少PD術后并發(fā)癥的發(fā)生及其臨床價值尚存在爭議。本文結合國內(nèi)外文獻及筆者臨床經(jīng)驗，探討PD術中胰管支架管外引流及內(nèi)引流方式對術后短期并發(fā)癥發(fā)生的影響，為胰管支架管引流方式的合理選擇提供參考。

1 不同胰管支架管引流方式在PD術中的應用現(xiàn)狀及特點

胰瘺被認為是胰腺術后“三聯(lián)征”（胰瘺、腹腔感染和腹腔出血）的始動因素，嚴重者可引起休克甚至死亡[9]。目前普遍認為胰瘺的發(fā)生主要與胰腸吻合口嚴密性差，胰酶被激活后消化、腐蝕吻合口以及胰腸吻合口附近局部腸襻壓力增加等密切相關[10-11]。由于胰液中的胰酶在消化道被腸液、膽汁激活后腐蝕吻合口是胰瘺發(fā)生的直接原因，因此在主胰管內(nèi)放置支架管引流可以有效減少包括胰瘺在內(nèi)的術后短期并發(fā)癥的發(fā)生。其優(yōu)勢包括[12]：（1）將胰液引流至吻合口部位遠端，避免局部積聚及激活腐蝕吻合口；（2）有效支撐胰管，避免狹窄、阻塞，確保胰管通暢；（3）吻合操作時引導精準縫合。

當前胰管支架管放置方式主要分為外引流和內(nèi)引流兩種方式：外引流方式是將胰管支架管插入主胰管后，在腸腔內(nèi)走行，在距膽腸吻合口遠端處穿出腸壁，并經(jīng)腹壁引出體外，縫合固定于皮膚；而內(nèi)引流方式則是在胰管支架管插入主胰管后，直接將胰液引入空腸遠端。

胰管支架管外引流方式在預防PD術后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢在于：（1）將胰液完全引流出體外，避免術后早期胃腸道功能未恢復導致的胰液積聚；（2）有效減輕吻合口張力，改善吻合口血運，利于其愈合；（3）避免胰液在腸道內(nèi)被激活，減少胰液對吻合口的腐蝕；（4）便于直觀了解每日胰液量、性狀等的變化。然而外引流方式也存在一些缺陷，主要體現(xiàn)在：（1）容易導致消化液大量流失，影響胰腺外分泌功能，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂，影響胃腸功能恢復[13]；（2）外引流方式需在腹壁外留置引流管，存在因內(nèi)固定不完善及受外力牽拉導致的胰管支架管脫落風險，增加了術后護理難度[14]；（3）遠期還可能出現(xiàn)引流管周圍皮膚潰瘍、皮下膿腫以及拔管可能導致的腸瘺等導管相關并發(fā)癥[14-15]。

胰管支架管內(nèi)引流操作相對簡單，可同樣達到將胰液引流至遠離胰腸吻合口遠端腸腔的目的，且易于在腹腔鏡下操作，可有效縮短住院時間，更符合加速康復外科理念[15]。但也有文獻報道了采用胰管支架管內(nèi)引流方式的患者PD術后出現(xiàn)胰管支架管移位至膽管，引起嚴重胰瘺、腹腔感染、胃排空延遲以及膽管結石的案例[16-18]。

2 不同胰管支架管引流方式對PD術后短期并發(fā)癥發(fā)生的影響

盡管一些研究表明胰管支架管的使用可能與PD胰瘺發(fā)生率、再手術率、住院時間、總體并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率等無顯著相關[19]，但更多的研究對內(nèi)置胰管支架管在降低PD術后短期并發(fā)癥中的臨床價值表示認可[20-21]。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于無支架管組，胰管支架管外引流組患者PD術后總體并發(fā)癥發(fā)生率、B/C級胰瘺發(fā)生率及胰管無擴張者的胰瘺發(fā)生率均顯著降低，而兩組患者在病死率、腹腔膿腫、腹腔出血、胃排空延遲、輸血、二次手術、手術時間、住院時間、術中失血量等方面均無統(tǒng)計學差異[22]。這表明應用胰管支架管引流可以有效減少術后短期并發(fā)癥的發(fā)生，并且有利于術后病程的改善。另一項國內(nèi)學者發(fā)表的Meta分析也顯示：內(nèi)置胰管支架管與PD術后胰瘺發(fā)生率減少密切相關[23]。但關于兩種胰管支架管引流在臨床實踐中的療效及方式選擇，仍存在著爭議[24]。

一些研究認為，胰管支架管外引流在降低PD術后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢[25-26]。國內(nèi)一項研究通過對670例PD術后患者進行傾向性評分匹配發(fā)現(xiàn)：胰管支架管外引流組患者術后胰瘺發(fā)生率顯著低于內(nèi)引流組，差異具有統(tǒng)計學意義，而多因素回歸分析結果也顯示胰管支架管外引流方式與PD術后胰瘺風險降低密切相關[27]。王剛等[28]通過一項前瞻性研究將219例擬行PD手術的患者隨機分成胰管支架管外引流組（110例）和胰管支架管內(nèi)引流組（109例），比較兩組患者在術后并發(fā)癥、住院時間及死亡率方面的發(fā)生情況，結果顯示胰管支架管外引流組在PD術后胰瘺、胃排空延遲、腹腔感染、腸梗阻及總體并發(fā)癥發(fā)生率方面均較內(nèi)引流組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義，而兩組患者在術中出血、手術時間、術后住院時間、病死率等方面無統(tǒng)計學差異。一項Meta分析結果顯示：胰管支架管外引流組術后臨床相關胰瘺發(fā)生率明顯低于內(nèi)引流組，差異具有統(tǒng)計學意義[29]。

近年來，關于胰瘺危險評分及模型預測的研究廣泛開展，并不斷取得進展[30]。其中以胰瘺風險評分系統(tǒng)（fistula risk score，F(xiàn)RS）應用最為廣泛，該評分系統(tǒng)共納入胰腺質(zhì)地、病理學結果、主胰管直徑及術中失血量4項指標用于術后胰瘺風險預測[31]。外引流方式被認為在胰瘺高風險患者中具有更重要的臨床價值[32]。張偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在胰瘺中低風險患者中，胰管支架管外引流組和內(nèi)引流組在PD術后胰瘺發(fā)生率方面無明顯差異；而在高風險患者中，外引流組術后的胰瘺發(fā)生率較內(nèi)引流組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。一項Meta分析結果顯示，在胰瘺風險評分≥4 的患者中，胰管支架管外引流組患者PD術后胰瘺及淋巴瘺的發(fā)生率均明顯低于胰管支架管內(nèi)引流組患者[33]。國際胰腺外科研究組（ISGPS）在《胰十二指腸切除術后胰腺殘端消化道吻合重建共識》中也提出：在胰瘺高風險評分患者中應優(yōu)先考慮胰管支架管外引流術[12]。

另一些研究則表明，胰管支架管內(nèi)引流在減少PD術后并發(fā)癥發(fā)生率方面效果顯著[34-35]。姜凱等[34]對PD術中放置胰管引流進行流體動力學模擬研究后認為，PD術中放置胰管支架管是一種安全的胰液引流方式，而胰管支架管內(nèi)引流可能是胰液引流的最佳方式。由日韓聯(lián)合開展的一項多中心隨機臨床對照研究發(fā)現(xiàn)：在3 149例PD手術患者中，內(nèi)引流組患者在臨床相關PD術后胰瘺、腹腔出血、傷口感染以及總體并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、再住院率等方面明顯低于外引流組患者[35]。國內(nèi)一項回顧性分析表明，內(nèi)引流與外引流在PD術后胰瘺、消化道出血、腹腔感染等方面并無明顯差異，但內(nèi)引流方式能夠減少患者手術時間及術后住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔[36]。有研究還提出，胰管支架管內(nèi)引流方式可能在減少消化液流失、促進術后消化功能的早期恢復等方面表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢[13]。同時，相較于外引流，胰管支架管內(nèi)引流可以減少術后引流管相關并發(fā)癥發(fā)生風險[14]。

此外，還有一些臨床研究認為，胰管支架管內(nèi)引流與胰管支架管外引流在預防PD術后并發(fā)癥方面療效相當[37-38]。韓國一項前瞻性隨機對照試驗招募了213例在2010年8月至2014年1月期間接受PD手術的185例患者，其中97例行外引流，88例行內(nèi)引流，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、胰管直徑的保留、功能紊亂引起的胰腺體積變化以及術后生活質(zhì)量等四個方面顯示出相當?shù)呐R床效果[37]。Meta分析結果也顯示，外引流和內(nèi)引流對PD術后并發(fā)癥的影響并無顯著差異[38]。

3 胰管支架管引流方式的選擇策略

隨著胰腸吻合技術和吻合用縫線材料的不斷改進以及腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的逐漸普及，多數(shù)大型胰腺中心在開展腹腔鏡胰十二指腸切除術時都以胰管支架管內(nèi)引流方式為主，術后并發(fā)癥并未明顯增加[5，39-40]。筆者團隊在2017—2022年對112例遠端膽管癌患者實施了LPD手術，均采取胰管支架管內(nèi)引流方式，術后嚴重并發(fā)癥總體發(fā)生率為18.8%，其中術后胰瘺發(fā)生率為8.9%[41]。國內(nèi)外臨床研究及筆者臨床實踐表明，胰管支架管內(nèi)引流方式在術后短期并發(fā)癥發(fā)生率方面表現(xiàn)出不劣于外引流方式的臨床效果，且具有術中操作簡便、術后住院時間短以及術后護理方便等優(yōu)勢[35，42-43]。

綜上所述，PD術中胰管支架管引流方式的選擇應根據(jù)術者經(jīng)驗，結合患者個體情況進行判斷，并充分科學地評估術后胰瘺風險，選擇最佳的引流方式。筆者建議：對于存在胰管較細（管徑≤3 mm）、胰腺質(zhì)地柔軟等胰瘺高危因素者，在充分評估術前風險后，可以考慮采用胰管支架管外引流方式；而對于沒有明顯胰瘺高危因素，特別是擬行LPD者，可優(yōu)先考慮胰管支架管內(nèi)引流方式。在進行胰管支架管內(nèi)引流操作時，筆者通常根據(jù)患者胰管直徑常規(guī)選擇6～8 Fr硅膠導尿管作為胰管支架管，支架管置入長度一般在4～5 cm以上，并在胰腺殘端外保留8～10 cm，支架管末端以超過膽腸吻合口為宜。

盡管如此，關于胰管支架管引流在預防術后并發(fā)癥中的價值及引流方式的合理選擇尚缺乏大樣本、高水平的前瞻性研究[12]，仍有待開展大量臨床研究來提供循證醫(yī)學支持。隨著臨床研究的不斷深入，將有助于外科醫(yī)師更好地把握PD術中胰管支架管引流方式的選擇，更好地改善PD患者的預后。