傷寒“下不厭遲”與溫病“下不嫌早”析疑

張 航，謝長(zhǎng)生

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，杭州 310006)

明清時(shí)期溫病學(xué)的發(fā)展?jié)u趨成熟，人們逐漸認(rèn)識(shí)到傷寒與溫病是病機(jī)不同的兩種外感疾病。為了使溫病從傷寒體系中分離出來(lái)，早期溫病學(xué)家在外感病治法上做出了眾多創(chuàng)新，而“傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早”正是在這一時(shí)期提出的，現(xiàn)就這一流傳至今的論述辨析如下。

1 “傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早”探源

自張仲景創(chuàng)立三承氣湯等攻下劑以來(lái)，傷寒家便有“傷寒下不厭遲”之戒，大體意思是傷寒病若表證未罷，即便有可下之證也不可輕投下法，否則表邪深陷于里會(huì)使病情更加嚴(yán)重。直至明末吳又可在《溫疫論》中提出：“殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專(zhuān)為結(jié)糞而設(shè)也”“勿拘于下不厭遲之說(shuō)”[7]14，與“傷寒下不厭遲”對(duì)立，首先指出治療溫疫不必囿于“傷寒表未解不可下”“燥屎內(nèi)結(jié)方可下”之說(shuō)，而應(yīng)趁戾氣之邪尚在膜原，及時(shí)通過(guò)下法開(kāi)門(mén)逐邪給熱邪以出路，達(dá)到里通表和的目的。吳又可治療溫疫病下不厭早的思想得到后世諸多溫病學(xué)家的繼承，其中戴天章在《廣瘟疫論》中稱(chēng)：“時(shí)疫下法與傷寒不同，傷寒下不厭遲，時(shí)疫下不厭早。傷寒在下其燥結(jié)，時(shí)疫在下其郁熱。[1]”他將吳又可運(yùn)用下法的特點(diǎn)總結(jié)為“下不厭早”，指出傷寒與“時(shí)疫”下法的不同。而后楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中正式將傷寒與溫病下法的不同歸納為“傷寒其邪在表，自氣分而傳入血分，下不厭遲；溫病其邪在里，由血分而發(fā)出氣分，下不嫌早”[2]。后世所傳“傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早”實(shí)出于此。然而楊栗山的認(rèn)識(shí)是有時(shí)代局限性的，彼時(shí)溫病學(xué)雖已發(fā)展到脫離傷寒體系獨(dú)成一派，但是楊栗山對(duì)溫病包含的范圍及分類(lèi)顯然認(rèn)識(shí)不夠精準(zhǔn)，溫病、溫疫、溫?zé)岬燃膊≡诮裉炜磥?lái)并不是完全相同的，而他把溫病與溫疫混為一談，得出“溫病下不嫌早”的結(jié)論，誤人多矣！故筆者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，結(jié)合古今醫(yī)家關(guān)于傷寒與溫病下法的研究，對(duì)“傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早”之說(shuō)做出指正。

2 “傷寒下不厭遲”析疑

張仲景所用下法非專(zhuān)指苦寒攻下為陽(yáng)明腑實(shí)證而設(shè)，凡邪入于里而致燥屎內(nèi)結(jié)、痰飲停留、瘀血積水等有形實(shí)證，其皆有相應(yīng)下法方劑以示眾人。如三承氣湯之寒下、三物白散之溫下、麻子仁丸之潤(rùn)下、蜜煎方之導(dǎo)下、大陷胸湯之逐水、桃核承氣湯之下瘀血等等，涉及太陽(yáng)、陽(yáng)明及少陰等經(jīng)證，涵蓋面極廣。通過(guò)比較方證，可知張仲景應(yīng)用下法有兩個(gè)主要的特點(diǎn)，一是遵循因勢(shì)利導(dǎo)的治則，二是祛邪必隨其所得而攻之。在此基礎(chǔ)上，張仲景又結(jié)合傷寒病六經(jīng)傳變的規(guī)律，根據(jù)病勢(shì)之緩急，量虛實(shí)而應(yīng)用下法，可見(jiàn)其運(yùn)用下法因證而異，絕非一句“傷寒下不厭遲”而能概括，而是隨證治之，當(dāng)下便下。

2.1 因勢(shì)利導(dǎo)，祛邪外出

驅(qū)除病邪的通路不外乎體表毛竅、前后二陰，故張仲景祛邪、汗下二法應(yīng)用最精。狹義傷寒是感受風(fēng)寒之邪而致病，其寒邪傳里不似溫?zé)岵⌒把杆?。張仲景祛邪只要表證尚存，就會(huì)讓寒邪從表而出，先通過(guò)汗法解表，絕不會(huì)妄下攻里，而致邪氣乘虛內(nèi)陷造成下利、痞滿(mǎn)、結(jié)胸等變癥，這正是其因勢(shì)利導(dǎo)祛邪外出的體現(xiàn)，即風(fēng)寒之邪從皮毛肌腠受之，那么祛邪出路也要優(yōu)先從表而行。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之。”便是說(shuō)邪氣在表就應(yīng)該從汗而解，使邪氣以最快的速度排出體外，以免過(guò)多傷害正氣。張仲景在《傷寒論》中很多條文中都強(qiáng)調(diào)表證全解才能用下法。如《傷寒論》第44條云：“太陽(yáng)病，外證未解者，不可下也，下之為逆?！钡?0條云：“本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也。”第220條云：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱……宜大承氣湯”。即使是表里同病，也要先解表后攻里，如陽(yáng)明腑實(shí)、蓄血、結(jié)胸等證，在未完全結(jié)定之前張仲景仍告誡道：“須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也?！被蛘邞?yīng)用表里同治，如葛根芩連湯解表清里，大柴胡湯和解表里、通下熱結(jié)等，亦須將表邪除盡，而不能置表邪不顧，絕沒(méi)有表未解而先攻里的情況。古今醫(yī)家凡提倡“傷寒下不厭遲”者多是從外邪在表在里的角度來(lái)分析的。正如尤在涇云：“傷寒在表者宜汗，在里者宜下，此大法也。是以外證未解者不可下……仲景于當(dāng)汗之證，隨示不可下之戒如此。[3]”

2.2 隨其所得而攻之，里結(jié)實(shí)者應(yīng)急下

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之?！庇仍跊芙忉尩溃骸盁o(wú)形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)”[4]，如水熱互結(jié)，與豬苓湯利其水，水利熱亦消，若無(wú)所結(jié)，無(wú)形之邪沒(méi)有依附，攻法也就不好用了。張仲景治里實(shí)證必待燥屎、水飲、瘀血等實(shí)邪與寒熱等無(wú)形之邪結(jié)定，方用下法。如陽(yáng)明三急下證，皆因表邪完全入里化熱而于胃腸結(jié)成燥屎，張仲景認(rèn)為這種情況當(dāng)急下攻之，否則燥屎阻結(jié)、腑氣壅滯、熱極傷津就會(huì)出現(xiàn)“獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”“循衣摸床”“直視”等陽(yáng)明腑實(shí)重證，甚至危及生命，“脈澀者死”。怎么判斷燥屎已成可攻下了呢，張仲景提出可先與小承氣湯試之，服小承氣湯后腹中轉(zhuǎn)矢氣者，說(shuō)明燥屎受藥物推動(dòng)，胃腸氣機(jī)得以疏通，可再與承氣湯。又如太陽(yáng)蓄血證，《傷寒論》第106條云：“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。”太陽(yáng)表邪不解，隨經(jīng)化熱入里，血與熱結(jié)于下焦，里實(shí)已成當(dāng)用桃核承氣湯通下逐瘀泄熱。由此可見(jiàn)，張仲景應(yīng)用下法，待表邪完全入里成里實(shí)證后，不僅不要遲下，還要果斷抓住時(shí)機(jī)應(yīng)下速下。如清·張璐云：“蓋陽(yáng)明居中，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，至此悉宜攻下，但須俟結(jié)定，則熱邪盡歸于胃，然后下之。[5]”

通過(guò)對(duì)張仲景下法應(yīng)用的研究可以發(fā)現(xiàn)，“傷寒下不厭遲”并不能概括傷寒病下法的特點(diǎn)，當(dāng)傷寒表里同病時(shí)應(yīng)該先解表再攻里，此即下不厭遲之意。而當(dāng)表邪完全入里成實(shí)證時(shí)，又當(dāng)隨邪之所附及時(shí)攻下，或寒下、熱下、逐瘀等，此又為傷寒下不厭早之例。誠(chéng)如孫一奎云：“夫下證須從宜定奪，當(dāng)急則急，當(dāng)緩則緩，安可一概而論？[6]”

3 “溫病下不嫌早”析疑

溫病是感受溫邪引起的外感熱病，具有熱象偏重、易化燥傷陰的特點(diǎn)。溫病下法是對(duì)傷寒下法的繼承與發(fā)展，中間經(jīng)歷了河間學(xué)派、溫疫學(xué)派對(duì)傷寒下法的創(chuàng)新運(yùn)用。到葉天士《溫?zé)嵴摗烦霈F(xiàn)時(shí)，溫病學(xué)關(guān)于下法的理論不斷完善與提高，系統(tǒng)性更強(qiáng)，主要因?yàn)獒t(yī)家對(duì)溫病病因的認(rèn)識(shí)在拓展，對(duì)溫病的范圍及分類(lèi)上劃分得更加詳細(xì)。如吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)幔袦匾?，有溫毒……有溫瘧。[8]13”從今天人們對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)來(lái)看，楊栗山所說(shuō)“溫病下不嫌早”只適用于溫疫，溫?zé)?、濕熱都不可早下，現(xiàn)就三者下法具體特點(diǎn)闡述如下。

3.1 溫疫下法，下不嫌早

《溫疫論》序言：“崇禎辛巳，疫氣流行，感者甚多……每見(jiàn)時(shí)師以正傷寒法治之，未有不歿者。[7]10”明朝末年疫病流行，時(shí)醫(yī)以傷寒古法治之收效甚微。吳又可通過(guò)臨證觀察認(rèn)為，溫疫為天地間別有一種癘氣所致，與傷寒所致疾病完全不同，傷寒之邪從皮毛而入，由表傳里，有進(jìn)無(wú)退，當(dāng)邪入里時(shí)下之即愈。而疫邪由口鼻而入，初起便邪伏膜原，膜原為半表半里之間，邪踞膜原有表里分傳的趨勢(shì)，光解表是不行的。因?yàn)橐咝跋騼?nèi)傳導(dǎo)致里氣結(jié)滯，里氣結(jié)故表氣不通，用下法通達(dá)里氣表氣亦順，膜原之邪也就從表里順勢(shì)而解了。如《溫疫論·辨明傷寒時(shí)疫》云：“蓋疫邪每有表里分傳者……下后里氣一通，表氣亦順”[7]21，吳又可正是基于對(duì)溫疫膜原之邪表里分傳機(jī)制的理解，在《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》云：“設(shè)邪在膜原者……得大黃促之而下，實(shí)為開(kāi)門(mén)祛邪之法。[7]14”認(rèn)為面對(duì)溫疫病要早用下法，目的不是下燥屎而是為了開(kāi)門(mén)逐邪，為熱邪開(kāi)條出路，進(jìn)而提出“勿拘于下不厭遲之說(shuō)”。另外需要注意的是，吳又可雖提倡下不嫌早，也用三承氣湯類(lèi)方劑攻下，但是面對(duì)溫疫邪氣這種膠固于膜原的濁邪，不能如傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證用承氣湯一二劑便中病即止。溫疫病下不嫌多，劑量也比張仲景原方小，而且大黃用量倍于厚樸，可見(jiàn)專(zhuān)為排出膜原熱邪而設(shè)。

3.2 溫?zé)嵯路ǎ蝠B(yǎng)陰為要旨

溫?zé)釣闇夭≈胁患鏉裥耙活?lèi)，同時(shí)又不同于溫疫，其傳染性、流行性較弱，在邪氣傳變上有順傳與逆?zhèn)髦?，不像溫疫初起疫邪便客于膜原成表里分傳之?shì)。溫?zé)岵∫话阕裱l(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律，在治法上葉天士強(qiáng)調(diào)溫?zé)岢跗饝?yīng)“在表初用辛涼輕劑”，祛邪從表出?！叭羝湫笆冀K在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪……邪從汗出”。即使溫?zé)嶂皞髦翚夥忠延兄薪篃崾⒌谋憩F(xiàn)，葉天士仍主張此時(shí)不可用下法，因?yàn)闇責(zé)嶂氨緜蚝臍猓p用下法恐更傷正氣，故通過(guò)扶陽(yáng)益陰讓邪氣透到衛(wèi)分，使正氣鼓動(dòng)汗出，戰(zhàn)汗而解。如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》云：“邪氣久羈，或因下后邪欲潰……正氣已虛，不能即出……欲作戰(zhàn)汗也，復(fù)脈湯熱飲之。[8]”即便不能透到衛(wèi)分，也要用承氣湯類(lèi)方劑從正氣方面著手，以生津養(yǎng)陰為要旨。這與傷寒承氣湯重用厚樸、枳實(shí)通腑氣泄熱不同，溫?zé)岵〕袣鉁ǘ嘀赜么簏S、芒硝并與生地配伍，主要目的是泄熱養(yǎng)陰，如增液承氣湯、新加黃龍湯、導(dǎo)赤承氣湯等，立方皆有扶正攻下、養(yǎng)陰生津之意。

3.3 濕熱下法，宜輕宜緩當(dāng)須知

濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，祛濕應(yīng)以溫藥化之，祛熱應(yīng)以寒藥清之，兩者治法相反，用藥最為棘手。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯顫駸嶂靶枰鶕?jù)濕與熱結(jié)合的程度擬其治法。溫?zé)嶂俺跗饞稘瘢孟路?，只宜通過(guò)辛涼散風(fēng)、甘淡驅(qū)濕使?jié)駸嶂吧舷路窒?，即“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相摶，勢(shì)必孤矣”[10]15。若濕熱初起就用下法，反而易損傷脾陽(yáng)，濕邪乘虛內(nèi)生而致洞瀉不止。若濕熱初起用分消之法后濕熱未解，是溫?zé)嶂安坏脧耐饨?，漸入氣血分而致陽(yáng)明胃腸里結(jié)的表現(xiàn)。葉天士認(rèn)為“此多濕邪內(nèi)摶，下之宜輕”[10]17。因濕性黏滯與熱相合，如油入面，妄用攻下或隨大便而出，濕卻難消，而下法不當(dāng)更使脾胃津傷而燥熱復(fù)生，治療應(yīng)慎用苦寒攻下方，選用應(yīng)清導(dǎo)濁湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等輕下緩下之方。如章虛谷所言：“濕熱凝滯，大便本不干結(jié)，以陰邪瘀閉不通，若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結(jié)不去，故當(dāng)輕法頻下。[9]”

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)傷寒與溫病下法的比較研究發(fā)現(xiàn)，“傷寒下不厭遲”是強(qiáng)調(diào)傷寒下法要先解表后攻里，但是表邪若完全入里與有形實(shí)邪結(jié)合，就應(yīng)該隨其所得而攻之，及時(shí)祛邪,早用下法?！皽夭∠虏幌釉纭眲t是沒(méi)有認(rèn)清溫病的包含范圍，通過(guò)比較溫疫、溫?zé)帷駸?種常見(jiàn)溫病的下法應(yīng)用，可知溫疫下不嫌早，溫?zé)?、濕熱都不可早下。溫?zé)嵯路ㄒ仡欁o(hù)津液，攻補(bǔ)兼施；濕熱下法宜輕宜緩，慎用苦寒?？傊?，不論傷寒還是溫病，臨床運(yùn)用下法都應(yīng)該審證度勢(shì)，根據(jù)傷寒、溫病各自的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合患者正氣之強(qiáng)弱、病勢(shì)之緩急，當(dāng)下便下，切不可拘泥成法，不知變通，以致臨證用藥掣肘。