醒腦開竅針刺聯(lián)合常規(guī)康復訓練治療卒中后肩痛的臨床療效觀察

王華，孫樹乾，黃哲，張源源△

（1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院，江蘇南京 211200；2.東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院，江蘇南京 211200）

卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，高達30-80%卒中患者罹患PSSP[1-2]。隨著老齡化社會進程及卒中診治方法的完善，卒中后幸存者較前增多，繼而PSSP患者明顯增加，PSSP不僅極大的妨礙卒中患者上肢功能康復治療[3]，而且還延長住院時間、增加患者社會經(jīng)濟負擔，甚至提高了卒中患者的焦慮抑郁風險[4]。PSSP病因復雜，與關(guān)節(jié)囊粘連、肩袖損傷、上肢錯誤拉拽、區(qū)域疼痛綜合征、中樞性痛經(jīng)過敏等因素有關(guān)，康復治療已經(jīng)證明緩解PSSP有效[5-6]。PSSP病因較多，尋找一種各病因治療兼顧的方法，對PSSP患者是有重大意義的。醒腦開竅針刺由石學敏院士首創(chuàng)，被廣泛用于卒中患者的治療，取得較好的臨床療效，但其針對卒中后肩頸痛報道極少[7-8]。我們在利用醒腦開竅針刺治療過程中發(fā)現(xiàn)，該針刺方法對于PSSP同樣有較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年10月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院康復科住院PSSP患者60例，按照數(shù)字隨機法將60例患者分成治療組和對照組，治療過程中兩組均有2例脫落，實際完成治療共56例患者。治療組男性患者14例，女性患者14例，年齡為39～77歲，平均年齡為（63.53±7.66）歲，病程2～20周，平均病程（8.23±1.89）周，左肩痛16例，右肩痛12例。對照組男性患者13例，女性患者15例；年齡為41～79歲，平均年齡為（61.89±8.34）歲，病程2～24周，平均病程（9.03±2.03）周，左肩痛15例，右肩痛13例。兩組患者術(shù)前的性別、年齡、病程、疼痛部位分布、疼痛評分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呒盎颊呒覍僦獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?/p>

表1 兩組患者一般資料比較（f）

表1 兩組患者一般資料比較（f）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對照組例數(shù)28 28性別男14 13女14 15年齡（歲）63.53±7.66 61.89±8.34病程（周）8.23±1.89 9.03±2.03疼痛部位左側(cè)16 15右側(cè)12 13

1.2 納入標準①符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議頒布的《各類腦血管疾病的診斷要點》缺血性及出血性腦卒中的診斷標準[9]；②經(jīng)過頭顱CT或MRI影像學明確診斷；③初次卒中患者；④患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動時或不活動時伴有輕度以上疼痛，視覺模擬評分（visual anlogue score,VAS）≥3分。

1.3 排除標準①卒中后認知障礙者；②卒中后嚴重失語或構(gòu)音障礙患者；③卒中后偏側(cè)肢體感覺障礙患者；④卒中前患者已其他原因?qū)е碌募缤矗虎萦袊乐貎?nèi)臟疾病者；⑥有惡性腫瘤者；⑦暈針者；⑧治療過程中脫落者。

1.4 治療方法 所有患者均接受常規(guī)康復治療，主要包括[10]：①良肢位擺放：患者仰臥位時肩胛骨后墊實，避免肩胛骨后縮；側(cè)臥位時保持肩胛骨前伸，肩關(guān)節(jié)前屈90度；坐位時患側(cè)上肢放置或固定在桌上、胸前，坐輪椅時用枕頭墊于肘部，避免因重力等原因進一步拉傷患肩肩袖，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。②主動輔助運動：患者臥位給予輔助活動肩胛骨，將患側(cè)上肢在不覺疼痛范圍內(nèi)盡量保持外展外旋，將患側(cè)肩胛骨向上、外、前充分活動；ii.患者坐位用Bobath法握手將雙手放置在Bobath球上，充分前伸軀干拉伸球體；患者坐位用Bobath法握手，緩慢上抬上肢，在患肩不覺疼痛最大角度活動；治療后充分放松患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉。以上康復治療每天上午各訓練1次，1次30分鐘，1周訓練6天，持續(xù)2周，共12天。

治療組在此基礎(chǔ)上增加醒腦開竅針刺方法治療，主穴：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、人中、極泉（患側(cè)）、尺澤（患側(cè)）、三陰交（患側(cè)）；隨癥配穴：肩髃、肩髎、肩貞。針刺方法:內(nèi)關(guān)穴直刺0.5-1.0寸,提插捻轉(zhuǎn)瀉法致酸脹感；人中穴斜刺0.3-0.5寸,雀啄針刺手法；極泉直刺1.0-1.5寸,提插瀉法,患肢抽動為宜；尺澤直刺1寸,提插瀉法,手腕抽動為宜；三陰交斜刺1.0-1.5寸,提插補法致患肢抽動為宜；肩髃直刺0.5-0.8寸，以肩峰酸脹為宜；肩髎直刺0.5-1.0寸，以肩峰酸脹及患側(cè)上肢電麻感為宜；肩貞斜向上刺1.0寸，以患側(cè)肩胛骨酸脹為宜。針刺治療每天1次，6天為1個療程，治療周期為2個療程。針具選擇：面部針刺選擇0.25×25cm不銹鋼毫針，肢體針刺選擇0.30×40mm不銹鋼毫針，針具生產(chǎn)廠家為蘇州華佗醫(yī)療器械公司，生產(chǎn)許可：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許：20010020號。

1.5 評價指標 所有患者治療前后均接受療效評價，所有療效評價均有同一位醫(yī)師完成，醫(yī)師不知患者入組情況。

1.5.1 視覺模擬評分（visual anlogue score,VAS）：采用VAS卡尺評分，卡尺上標有0-10數(shù)字，卡尺上有面部疼痛表情可做參考，0分代表無痛，分值越高代表疼痛越劇烈。

1.5.2 Fugl-Meyer運動功能評分量表上肢部分（upper extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA-UE）：評價上肢運動功能，量表內(nèi)容包括上肢神經(jīng)反射活動、屈伸肌共同與分離運動、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、手運動與協(xié)調(diào)活動等共33個條目，每個條目均采用3級評分法（分別計以0分、1分、2分），總分共66分。分值越高，表示患者上肢運動功能越好。

1.5.3 肩關(guān)節(jié)主動活動度（Range of motion,ROM）：包括肩關(guān)節(jié)前屈、外展:采用180度量角器測量，肩關(guān)節(jié)中立位為0度，前屈及外展范圍為0度-180度，角度越大，表示上肢運動功能越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 28.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t＇檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較 治療前，兩組患者的VAS評分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS評分均較前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且治療組患者VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。2.2 FMA-UE評分比較治療前，兩組患者的FMAUE評分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，所有患者FMA-UE評分較前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且治療組患者FMA-UE評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS及FMA-UE評分比較（±s，n=28）

表2 兩組治療前后VAS及FMA-UE評分比較（±s，n=28）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組治療組VAS干預(yù)前5.79±1.26 5.50±1.14干預(yù)后3.68±1.25①2.75±1.35①②FMA-UE干預(yù)前20.11±4.65 18.71±5.13干預(yù)后28.61±3.45①39.46±6.44①②

2.3 肩關(guān)節(jié)前屈角度比較 治療前，兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈角度比較組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，所有患者肩關(guān)節(jié)主動前屈活動度較前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組患者肩關(guān)節(jié)的前屈活動度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 肩關(guān)節(jié)主動外展活動度（度數(shù)）比較 治療前，兩組患者的肩關(guān)節(jié)主動外展活動度比較組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，所有患者肩關(guān)節(jié)主動外展活動度較前均有明顯改善（P＜0.01），治療組患者肩關(guān)節(jié)的外展活動度較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈角度、主動外展活動度比較（±s，n=28）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈角度、主動外展活動度比較（±s，n=28）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組治療組VAS干預(yù)前59.57±16.09 60.07±12.57干預(yù)后74.79±6.33①83.82±7.50①②FMA-UE干預(yù)前54.54±12.69 56.57±9.15干預(yù)后68.85±7.63①72.96±7.91①②

3 討論

卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是卒中后常見并發(fā)癥之一，主要臨床癥狀為患肩運動或靜息時伴有明顯疼痛，往往患肩運動到一定角度時疼痛明顯，PSSP從生理及心理對卒中患者均有較大的創(chuàng)傷。目前采用藥物、物理因子治療、現(xiàn)代康復手法、中醫(yī)熏洗推拿等治療方法干預(yù)PSSP[11]?？紤]到PSSP致病因素復雜，需要明確致病因素給予對應(yīng)的治療方案才能起到相應(yīng)的治療作用。但目前對個體患者PSSP的發(fā)病機制診斷仍十分困難，需要借助核磁共振、肌肉骨骼超聲、肌電圖等檢查檢測設(shè)備及相關(guān)辨別能力的醫(yī)學知識儲備。

卒中后肩痛在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學沒有特點的病名記載，屬“中風、肩痛、偏癱”等疾病范疇。臨證指南醫(yī)案·中風按語》曰“……風陽夾痰火壅塞，以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和……”，指出中風后病機風邪、痰邪、火邪入侵以致營衛(wèi)不和，脈絡(luò)壅阻[13]?！吨T病源候論》有記載：“風偏枯者…氣血凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥……其狀半身不遂，肌肉偏枯小而痛”，表明中風后氣血凝澀，肩關(guān)節(jié)肌肉組織不能得到濡養(yǎng)，導致不通則痛的病理機制。傳統(tǒng)醫(yī)學對于疼痛的治療有獨特的療效，針灸對于中重度疼痛有較好治療效果[12]。

醒腦開竅針刺法為公認的針刺治療中風的基本治法，由石學敏院士創(chuàng)立，針對中風病的基本病機為瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅致”竅閉神匿，神不導氣”而提出的治療法則和針刺方法。石院士認為醒腦開竅針刺法重在調(diào)神，在選穴上以督脈經(jīng)和陰經(jīng)為主，陽經(jīng)為輔，以內(nèi)關(guān)、人中、尺澤、三陰交等穴位為主穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣止痛[14]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)醒腦開竅針刺不僅可以改善患者肢體運動能力，還能緩解PSSP。曾有研究證實醒腦開竅針刺法治療可以緩解卒中后相關(guān)疼痛，但其針對卒中后肩頸痛報道極少[15]。

本研究結(jié)果顯示對照組患者在常規(guī)康復治療下可以緩解疼痛感受、提高患肩運動范圍、改善日常生活能力。增加醒腦開竅針刺的治療組患者緩解疼痛優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺治療聯(lián)合常規(guī)康復治療可以加快患者緩解疼痛感受；治療組患者肩關(guān)節(jié)主動屈曲、外展的角度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺治療聯(lián)合常規(guī)康復治療可以加快提高患肩活動范圍；治療組患者上肢活動能力提高明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺治療聯(lián)合常規(guī)康復治療可以進一步提高患者上肢能力，考慮與患者疼痛減輕、肩關(guān)節(jié)活動度增加有關(guān)。

但是本研究尚存在不足之處：樣本量偏少，試驗時間偏短；未設(shè)立雙盲、安慰劑對照試驗；客觀評價指標少，對臨床療效評價的全面性有所欠缺。后期擬進一步大樣本、多中心臨床研究，得出更客觀的研究結(jié)果。

綜上所述，醒腦開竅針刺聯(lián)合常規(guī)康復治療可以明顯減輕PSSP疼痛程度、提高患肩關(guān)節(jié)主動活動范圍，提升患側(cè)上肢運動功能，值得臨床進一步推薦使用。