牽拉整復(fù)法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致頸性眩暈的療效研究

嚴(yán)一成，朱烱偉，居宇斌，曹軍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

隨著工作生活方式改變與電腦手機(jī)等的普遍應(yīng)用，頸性眩暈的發(fā)病率在臨床上呈現(xiàn)逐步升高且低齡化態(tài)勢[1]。寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位是指寰椎與樞椎發(fā)生相對位置異常并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常見的類型包括樞椎齒狀突平移錯(cuò)縫、寰齒間隙左右不對稱，樞椎棘突投影與齒狀突縱軸不共線等[5]。隨著疾病的進(jìn)展，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所引發(fā)的頸性眩暈等各類臨床癥狀嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致頸性眩暈在臨床上易被診斷為椎動(dòng)脈型頸椎病，而臨床實(shí)踐證實(shí)[2-4]大部分頸性眩暈患者所出現(xiàn)的頭暈眼脹、后枕部疼痛及頸部活動(dòng)受限等癥狀是由于寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫所導(dǎo)致的。

前期研究證實(shí)傳統(tǒng)正骨推拿手法對寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致頸性眩暈具有良好的療效[6]，易為患者接受。本研究通過觀察頸性眩暈患者治療前后的癥狀體征及影像學(xué)變化，評價(jià)牽拉整復(fù)法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致頸性眩暈的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。本研究已通過上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批（編號2020-096-1）。

1 資料與方法

1.1 研究對象 受試者均來自2020年8月至2021年8月上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科門診就診的寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫頸椎病患者。根據(jù)兩組率比較的樣本量估算公式nc=（[π（t1-πt）/k+πc（1-πc）（]μ1-α/2+μ1-β）2（/πt-πc）計(jì)算出n≈30，又根據(jù)樣本量10%脫落標(biāo)準(zhǔn)得出n=35；根據(jù)1：1分配，共納入70例患者，隨機(jī)分為2組，治療組和對照組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照朱立國、李金學(xué)主編的《脊柱骨傷科學(xué)》[7]中的“寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致頸性眩暈”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有頸部勞損病史；②患者有間斷或持續(xù)眩暈發(fā)作的病史；③除眩暈外，患者伴有眼脹耳鳴、胸悶心慌、惡心嘔吐、睡眠異常、咽部異物感等交感神經(jīng)癥狀；④患者后枕部壓痛明顯，位于樞椎橫突與椎板連接的隆起處；⑤患者頸椎張口位片示樞椎齒狀突與寰椎左、右側(cè)塊距離不等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入符合寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫導(dǎo)致頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡18-65歲；患者神志清楚，行為配合，能夠接受手法治療；同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除頸椎發(fā)生骨折、脫位者；寰椎枕骨化或齒狀突發(fā)育畸形者；頸部有腫瘤、結(jié)核者；頸部有嚴(yán)重創(chuàng)傷者；患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎器質(zhì)性疾病及精神病患者；以及同時(shí)參加其他試驗(yàn)對本研究有干擾者。

1.5 治療方法設(shè)手法治療組和牽引對照組，采用分層隨機(jī)方法將患者分配到各組中，指定專人保管相關(guān)表格和資料并進(jìn)行診斷和分組。治療組和對照組均先通過推拿理筋手法放松頸項(xiàng)部肌肉，患者取俯伏坐位，術(shù)者立于患側(cè)，以一指禪推法按揉患者的耳后乳突、枕項(xiàng)部至頸肩部，?法松解痙攣肌腱。

1.5.1 治療組：予牽拉整復(fù)法進(jìn)行治療。具體操作方法如下：患者仰臥于治療床，術(shù)者將治療巾置于患者頸部下方，先向上輕輕提拉，待頭自然后仰時(shí)，給予柔和至中度的力量向斜上水平牽拉，以手下感覺頸項(xiàng)拉開為度，以此拉伸椎旁的軟組織。術(shù)者拇指定于患側(cè)乳突下，余四指扶于患者下頜，將患者頸部向患側(cè)側(cè)彎使頭仰起，直至引出C1-2節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，將頸椎運(yùn)動(dòng)集中在本節(jié)段水平；當(dāng)患者放松無抵抗時(shí)，若樞椎向右方偏曲，右手于下頜部向上發(fā)力，使頸部頓曲，右手拇指關(guān)節(jié)施加一個(gè)弧形向左上斜外方快速頂推；若樞椎向左偏曲，則術(shù)者左手固定患者下頜向右斜上方固定，左手食中二指勾于頸項(xiàng)下部，左手向外斜上方相對用力。

1.5.2 對照組：予以枕頜牽引帶頸椎牽引治療，頸椎前屈15°，重量7 kg，每次治療20 min。以上治療均為隔天1次，6次為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 對患者治療前后頸部癥狀體征改善情況及頸椎張口位X線攝片變化進(jìn)行記錄，分析比較患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。

1.6.1 頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分 采用改良《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》[8]進(jìn)行臨床療效評價(jià)，觀察并記錄患者頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質(zhì)量等癥狀改善的情況，分別于治療前、治療2周后及治療結(jié)束后1個(gè)月對兩組患者頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質(zhì)量等進(jìn)行評估：頸性眩暈16分（程度8分、頻度4分、持續(xù)時(shí)間4分），頸肩疼痛4分，頭痛2分，日常生活及工作14分，心理及社會(huì)適應(yīng)8分，共計(jì)44分，得分越高，癥狀緩解越明顯。

1.6.2 寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫偏移程度 分別于治療前、治療2周后及治療結(jié)束后1個(gè)月對患者頸椎張口位片樞椎齒狀突偏移程度進(jìn)行測量，按張佐倫等[9]提供的方法，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System,HIS）完成患者寰椎側(cè)塊與齒狀突軸線間距（單位：mm）測量，明確患者治療前后寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫情況。定義樞椎齒狀突至左側(cè)寰椎側(cè)塊切線的垂直距離為a左，樞椎齒狀突至右側(cè)寰椎側(cè)塊切線的垂直距離為a右，統(tǒng)計(jì)齒狀突至寰椎左右兩側(cè)塊切線垂直距離差值的絕對值為a1=｜a左-a右｜，齒狀突至寰椎左右兩側(cè)塊切線的垂直距離之和a2=（a左+a右）。樞椎齒狀突偏移程度的評定指標(biāo)b取齒狀突至兩側(cè)寰椎側(cè)塊切線垂直距離差值的絕對值除以齒狀突至兩側(cè)寰椎側(cè)塊切線的垂直距離之和,即b=a1/a2。

圖1 寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫偏移程度測量

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t＇檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共納入患者70例，治療組男18例，女17例，年齡36.93±9.14歲，對照組男16例，女19例，年齡36.86±9.4歲；病程最短1周，最長5年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較（f

表1 兩組患者基線資料的比較（f

組別治療組對照組性別（例）男18 16女17 19年齡（歲）36.93±9.14 36.86±9.40病程（月）28.34±17.18 25.72±15.47

2.2 臨床療效比較 兩組患者治療前后癥狀與功能評分比較：治療組治療后及隨訪1個(gè)月時(shí)頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質(zhì)量評分比治療前有顯著提高（P＜0.01），對照組治療后及隨訪1個(gè)月時(shí)頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質(zhì)量評分比治療前有提高（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

3.3 兩組影像學(xué)比較 兩組患者頸椎張口位片樞椎齒狀突偏移程度比較：治療組患者治療后及隨訪1個(gè)月時(shí)樞椎齒狀突偏移程度較前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對照組患者治療后及隨訪1個(gè)月時(shí)樞椎齒狀突偏移程度較前改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組糾正寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分及寰樞關(guān)節(jié)偏歪程度比較（n=35，f

表2 兩組患者治療前后癥狀評分及寰樞關(guān)節(jié)偏歪程度比較（n=35，f

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01.

組別治療組對照組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后隨訪時(shí)干預(yù)前干預(yù)后隨訪時(shí)頸性眩暈2.75±1.06 5.94±2.76①②11.35±3.18①②8.31±1.52 9.63±2.34①12.15±3.26①頸肩疼痛2.20±0.55 3.67±0.48①②3.90±0.31①②2.17±0.59 3.10±0.40①3.17±0.38①生活質(zhì)量4.87±2.45 8.62±2.23①②10.53±1.38①②4.48±2.59 5.23±2.50①6.27±1.43①樞椎齒狀突偏移程度4.36±1.45 2.26±1.26 2.05±0.73 4.20±1.18 3.92±1.22 3.28±0.82

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高、生產(chǎn)生活方式的改變、其中尤其電子設(shè)備的普及應(yīng)用，使越來越多的人群處于長時(shí)間的低頭，頸部肌肉關(guān)節(jié)長時(shí)間處于緊張或強(qiáng)迫體位工作。相關(guān)研究表明有81.38%頸椎病患者中存在寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位問題[10]，很多患者的頸性眩暈與他們不良的姿勢習(xí)慣密切相關(guān)。傳統(tǒng)中西醫(yī)治療方法具有周期長、費(fèi)用高、療效不穩(wěn)定等特點(diǎn)；推拿正骨治療寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫具有良好療效[11]，而傳統(tǒng)手法治療忽略了寰枕樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫的重要性，手法相對粗放單一，操作欠規(guī)范，安全性有待提高[12-13]。

人體的寰樞關(guān)節(jié)位于其頭部和頸部的連接處。寰樞關(guān)節(jié)主要包括寰椎外側(cè)關(guān)節(jié)、樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)、齒狀突前側(cè)關(guān)節(jié)及齒狀突后側(cè)關(guān)節(jié)等。人體的寰樞關(guān)節(jié)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)主要進(jìn)行屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等復(fù)合運(yùn)動(dòng)，其寰樞關(guān)節(jié)易出現(xiàn)錯(cuò)縫的情況。寰椎沒有椎體和棘突，由兩個(gè)側(cè)塊通過前弓和后弓相連接而成，兩側(cè)塊上關(guān)節(jié)凹與枕骨髁構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)，枕骨髁的關(guān)節(jié)面是凸起的，交匯于前側(cè)，類似于弧形楔嵌入寰椎兩側(cè)塊相對應(yīng)的側(cè)塊上關(guān)節(jié)凹，寰枕關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，且主要為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（1-2°），因而，寰樞椎骨錯(cuò)縫主要應(yīng)以樞椎錯(cuò)縫為主[14]。

中醫(yī)認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位屬于“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的范疇，在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”的理論指導(dǎo)下，朱烱偉醫(yī)師在繼承先師桐柏道醫(yī)正骨治傷技法及國內(nèi)外手法治療頸性眩暈診療思路的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了牽拉整復(fù)法，其特點(diǎn)是“修舊如舊”，即熟悉“舊”才能“復(fù)患于舊”，臨證施行穩(wěn)準(zhǔn)敏捷、剛?cè)岵?jì)，安全有效，副作用小。

牽拉整復(fù)法首先選用理筋松解手法，使頸部痙攣的肌肉組織得以松解，接著用柔和至中度的力量向斜上水平牽拉，有利于頸椎生理曲度的恢復(fù)及頸椎小關(guān)節(jié)紊亂的矯正，使頸椎達(dá)到相對平衡的狀態(tài)，為后續(xù)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位的整復(fù)創(chuàng)造條件；在整復(fù)的過程中不同于傳統(tǒng)的旋扳整復(fù)手法，牽拉整復(fù)法選用拇指頂推進(jìn)行操作，定點(diǎn)準(zhǔn)確，短杠微調(diào)，用治療巾輔助手法所需力量小，易為患者接受，且不強(qiáng)求關(guān)節(jié)彈響聲。由于上頸段可旋轉(zhuǎn)幅度大，故采取輕巧的拇指頂推整復(fù)即可使錯(cuò)位的寰樞關(guān)節(jié)骨縫恢復(fù)正常，最大程度降低了施術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可有效改善椎動(dòng)脈血供情況，治療結(jié)束后患者常有眼前一亮、神清氣爽的感覺。

本次研究結(jié)果顯示，治療組患者頸性眩暈、頸肩疼痛及生活質(zhì)量改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），顯示牽拉整復(fù)手法能較好地改善寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位主要并發(fā)癥頸性眩暈與頸肩疼痛的程度與頻次，改善患者生活質(zhì)量，從而達(dá)到糾正錯(cuò)縫，骨正筋柔的目的[15]。與此同時(shí)，治療組患者樞椎齒狀突偏移程度較治療前降低，且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01），顯示治療的關(guān)鍵在于松解頸部肌肉痙攣，糾正寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位。從解剖角度而言，有效解決寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是解決頸性眩暈的癥結(jié)所在[16]；牽引治療可以通過暫時(shí)拉開椎間隙及椎間孔，解除受壓組織、血管及神經(jīng)所受到的壓迫，但如若療程過長，則椎間隙仍然會(huì)恢復(fù)到病變時(shí)的狀態(tài)，而牽拉整復(fù)手法則可從根本上調(diào)整紊亂之關(guān)節(jié)使其恢復(fù)原位，故其改善頸性眩暈的臨床療效更為有效持久。

本研究以現(xiàn)階段發(fā)病率較高的寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位源性頸性眩暈為抓手，運(yùn)用牽拉整復(fù)手法對寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫進(jìn)行定性、定點(diǎn)、定向治療，并借助現(xiàn)代影像技術(shù)對治療前后療效進(jìn)行對比；通過對該技術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期為傳統(tǒng)非藥物療法技術(shù)提升提供可行性方案與科學(xué)依據(jù)。然而，我們也必須清醒地意識(shí)到，學(xué)界關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫以及頸性眩暈的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未得到廣泛共識(shí)，且由于醫(yī)者解剖理論與手法操作水平參差不齊，臨床療效亦有差別；同時(shí)，上頸段的正骨手法操作本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如若盲目追求關(guān)節(jié)彈響聲、忽視手法施術(shù)安全角度與力度，極有可能造成手法意外的發(fā)生[17]；此外，本研究初步驗(yàn)證牽拉整復(fù)法對寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致頸性眩暈的臨床療效，今后還需根據(jù)臨證實(shí)踐優(yōu)化手法操作規(guī)范，增大樣本含量，延長觀察與隨訪時(shí)間，設(shè)計(jì)更為精細(xì)的療效評價(jià)指標(biāo)與影像分析方法。