精神分裂癥患者認(rèn)知功能評估量表的研究進(jìn)展*

岳磊于，卓 瑜，余建英

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心（ 成都 610041）

精神分裂癥是一種慢性重性精神疾病，是全球十大致殘疾病之一[1]，該病所致的全球失能壽命損失為1 340萬/年，患者的預(yù)期壽命比正常人縮短約20年[2]。認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的核心癥狀之一[3]，75%～80%的精神分裂癥患者存在認(rèn)知功能受損[4]，在疾病首次發(fā)作前就已出現(xiàn)，貫穿整個疾病進(jìn)程，可加重患者病情，對其維持學(xué)業(yè)/就業(yè)、人際關(guān)系、自我照護(hù)等方面的生活能力及社會功能產(chǎn)生負(fù)性影響[5]，導(dǎo)致80%～90%的精神分裂癥患者無法實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，對個人、家庭及社會均造成嚴(yán)重影響，并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能是精神分裂癥治療中非常重要的靶點(diǎn)，也是現(xiàn)代精神康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問題。

在臨床研究及工作中，全面、準(zhǔn)確掌握精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的靶點(diǎn)及嚴(yán)重程度是實(shí)施精準(zhǔn)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在[7]。目前，臨床上多采用相關(guān)或特定量表評估患者的認(rèn)知功能，量表可對患者總體或某一特定認(rèn)知功能（注意力、記憶力、執(zhí)行力及社會認(rèn)知等）進(jìn)行量化評估，可為精神分裂癥患者認(rèn)知功能的治療和康復(fù)提供相對客觀的依據(jù)[8]。由于量表評估方法具有非侵入性，數(shù)據(jù)較客觀且可量化等優(yōu)點(diǎn)，在臨床研究及工作中廣泛應(yīng)用。然而，當(dāng)前的評估量表在評估對象、內(nèi)容、持續(xù)時間、程序和結(jié)果方面差異較大，評估工具的差異性導(dǎo)致評估結(jié)果缺乏同質(zhì)性和推廣性。缺乏標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能評估方法也對精神分裂癥患者認(rèn)知輔助治療效果的研究提出了挑戰(zhàn)。因此，為更好認(rèn)識、評估及改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，本文將系統(tǒng)綜述精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)，評估其認(rèn)知功能常用的量表。

1 精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害特點(diǎn)

正確認(rèn)識精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的靶點(diǎn)及其對患者產(chǎn)生的影響至關(guān)重要。

1.1 記憶力障礙

記憶是人類在社會中生存、交流的必備技能。記憶主要包括短時記憶（工作記憶）和長時記憶。長時記憶又可分為兩種類型，外顯記憶（情景記憶和語義記憶）和內(nèi)隱記憶（程序性記憶）[9]。

1.1.1 短時記憶 也稱工作記憶，或即時記憶，允許暫時保存信息，從而完成推理、理解和解決問題等任務(wù)。在精神分裂癥患者中，短期記憶障礙使他們無法存儲和操縱信息[10]。當(dāng)他們在執(zhí)行特定任務(wù)被打斷時，有時會難以回憶起自己在做什么，忘記執(zhí)行正在進(jìn)行的動作會嚴(yán)重破壞他們的行為，從而最終導(dǎo)致其社會功能受損。

1.1.2 長時記憶 長期記憶分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶，通過學(xué)習(xí)來實(shí)現(xiàn)信息的可持續(xù)保留。外顯記憶包括語義記憶和情景記憶。語義記憶是關(guān)于世界的一般知識（語言、概念、類別、規(guī)則、歷史事實(shí)等）。情景記憶允許個人通過將最近或較早的事件與他們在特定空間和時間背景下經(jīng)歷的過去事件聯(lián)系起來，記住并意識到這些事件。外顯記憶是精神分裂癥患者認(rèn)知功能受損較嚴(yán)重的一種，其受損程度是精神分裂癥患者功能預(yù)后的較強(qiáng)預(yù)測因素之一[11]。外顯記憶障礙在患者首次發(fā)病時就會出現(xiàn)并持續(xù)存在，在這種情況下，患者會表現(xiàn)出對過去事件的回憶缺乏連貫性，甚至記憶喪失。由于對過去事件回憶的不斷改變，精神分裂癥患者難以恰當(dāng)?shù)乜刂破湫袨楹托拍頪12]。

內(nèi)隱記憶是一種自動的、無意識的記憶，對應(yīng)知覺、認(rèn)知和運(yùn)動技能的學(xué)習(xí)（駕駛汽車、騎自行車等）。與外顯記憶相比，針對精神分裂癥患者內(nèi)隱記憶的研究相對較少。盡管如此，有研究[13]表明，內(nèi)隱記憶在精神分裂癥患者中保留相對完好，患者在內(nèi)隱記憶測試上表現(xiàn)近乎完美或僅對程序性學(xué)習(xí)任務(wù)有輕微損害。

1.2 注意力障礙

研究[14]顯示，精神分裂癥患者認(rèn)知受損較廣泛的是注意力受損 。精神分裂癥患者的注意力障礙主要包括選擇障礙、注意力缺陷和注意專注轉(zhuǎn)移困難[15]。注意力障礙患者無法對信號形成習(xí)慣并繼續(xù)做出反應(yīng)，就好像每個刺激都是新的一樣。正因如此，精神分裂癥患者可能會時刻保持警惕，仿佛周圍環(huán)境構(gòu)成了永久的威脅。這些異?？赡芘c患者的一系列癥狀（幻覺和妄想）及環(huán)境經(jīng)歷有關(guān)。值得注意的是，注意力缺陷會破壞許多其他認(rèn)知功能，主要是工作記憶和執(zhí)行功能，從而妨礙對多種信息的正確處理，影響其正常生活和工作[14]。

1.3 執(zhí)行功能障礙

執(zhí)行功能是多種認(rèn)知功能的綜合，反映了分析、概括和推理等能力[16]，執(zhí)行功能受損的精神分裂癥患者難以有效分析、推理相關(guān)信息。此外，精神分裂癥患者的執(zhí)行功能障礙通常與疾病的癥狀有關(guān)（矛盾心理、概念混亂、刻板印象和行為異常等）。執(zhí)行功能惡化是導(dǎo)致行為缺陷、效率降低和自主權(quán)喪失的原因[17]。執(zhí)行功能的缺陷會導(dǎo)致行為障礙，使精神分裂癥患者在不能完成某項任務(wù)后出現(xiàn)暴力態(tài)度。此外，它可能有助于加速其他認(rèn)知功能下降，如工作記憶和注意力等。

1.4 社會認(rèn)知障礙

社會認(rèn)知是指對他人意圖和行為的感知，人們通過它來了解世界，尋找、處理和使用社會信息[18]。研究[19]表明，精神分裂癥的社會認(rèn)知缺陷在疾病的早期階段即可出現(xiàn)。被害妄想是精神分裂癥患者中最常見的精神癥狀，其反映了患者對于他人意圖和行為的錯誤信念，這些信念可能源于心理理論[20]。偏執(zhí)型精神分裂癥患者通常伴隨著強(qiáng)烈的自我服務(wù)傾向，即傾向于將正性事件歸功于自己，負(fù)性事件責(zé)怪于他人，這些信念可能源于歸因偏差[21]。

2 精神分裂癥患者認(rèn)知功能評估量表

目前，臨床上為了綜合評估患者的認(rèn)知功能，多采用成套評估量表進(jìn)行評估。

2.1 簡易智力狀況檢查量表

簡易智力狀況檢查量表（minimental state examination，MMSE）由Folstein等[22]編制，是對患者整體認(rèn)知功能的簡要測量，主要評估認(rèn)知功能的5個領(lǐng)域，滿分30分，評分越低表示認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。根據(jù)受試者的文化水平，將文盲＜17分、小學(xué)＜20分、中學(xué)或以上＜24分定為認(rèn)知功能受損，評估時長約5～10 min。

MMSE具有耗時短且對患者受教育程度要求不高等優(yōu)點(diǎn)，已成為癡呆患者認(rèn)知功能的有效篩查工具[23]，但對精神分裂癥認(rèn)知損傷領(lǐng)域和嚴(yán)重程度缺乏一定敏感性，具有天花板效應(yīng)[24]。因此，需探索更適合評估精神分裂癥患者認(rèn)知功能的評估量表。

2.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表

蒙特利爾認(rèn)知評估量表（the montreal cognitive assessment，MoCA）于2004年由Nasreddine等[25]在簡明認(rèn)知評估量表的基礎(chǔ)上修訂，用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙的評估工具。該評估工具包括6個維度，評估總分為30分，得分越高，代表認(rèn)知功能越好，若受教育年限≤12年，評估得分須加1分以校正文化程度的影響。篩查截斷值為26分，即測試結(jié)果＞26分視為認(rèn)知功能正常，可在10 min內(nèi)完成。

MoCA因其對認(rèn)知功能的檢測具有較高的敏感性和特異性，復(fù)測的信度為0.92，效度為0.87，已廣泛應(yīng)用于中老年人認(rèn)知功能的篩查[26]，該量表對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能評估也具有一定的敏感性[27]。MoCA和MMSE的主要區(qū)別在于MoCA還包括評估執(zhí)行功能和抽象任務(wù)，它減少了定位時間和地點(diǎn)的權(quán)重，同時增加了回憶、注意力和計算的權(quán)重[28]。然而，其評分受研究對象的年齡、受教育程度、病程、精神狀態(tài)等影響，故應(yīng)結(jié)合臨床加以評估。

2.3 重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗

重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）由Randolph等[29]于1998年編制，最初為一種主要針對老年人的認(rèn)知功能障礙篩查工具，隨后應(yīng)用于精神分裂癥患者中，該量表包含12個子測驗，主要評估即刻記憶、延遲記憶、注意力、視覺廣度和言語功能5個領(lǐng)域。RBANS的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）為 0.956，一致性程度高，測量時長約30 min[29]。

RBANS對精神分裂癥患者損傷明顯的認(rèn)知領(lǐng)域測驗結(jié)果敏感，且具有快速、有效、易操作等優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)使用，無明顯的學(xué)習(xí)效應(yīng)，常用于臨床治療前后的療效評估；但它缺乏對執(zhí)行功能和工作記憶的測量，而這些可能是精神分裂癥認(rèn)知功能改善特別重要的目標(biāo)，因此應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行使用。

2.4 簡明成套測評量表

簡明成套測評量表（the briefassessment of cognition in schizophrenia，BACS）由Keefe等[30]于 2004 年編制，用于評估精神分裂癥患者認(rèn)知功能。BACS是由列表學(xué)習(xí)、數(shù)字排序任務(wù)、代幣運(yùn)動任務(wù)、類別實(shí)例和控制性口語詞匯聯(lián)想測驗、符號編碼、倫敦塔7個亞量表對6個領(lǐng)域進(jìn)行測評，其中類別實(shí)例和控制性口語詞匯聯(lián)想測驗兩個亞量表用于測評患者言流暢性，結(jié)果包括7個亞量表分和一個總分（對7個亞量表分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后相加計算）。BACS綜合評分與標(biāo)準(zhǔn)量表綜合評分有較高的相關(guān)性（r=0.76），健康對照組（r=0.90）。

BACS具有操作簡單，測試時間相對較短（約30 min）等優(yōu)勢，已被翻譯成中國[31-32]、德國[33]、日本[34]等版本并得到驗證，在臨床中廣泛使用。郝世勝等[32]對中文版BACS進(jìn)行信度、效度測試，結(jié)果顯示信度系數(shù) Cronbach'α=0 .740，標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach α=0 .81，具有較高的信度、效度，但它缺乏對社會認(rèn)知功能的測量，因此需結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行使用。

2.5 MATRICS共識認(rèn)知成套測驗

MATRICS共識認(rèn)知成套測驗（the MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）是2004年由美國國家精神衛(wèi)生研究所[35]組建的一套主要用于測量精神分裂癥患者的認(rèn)知功能的標(biāo)準(zhǔn)方法。該量表共10個子測驗，分別測試7個認(rèn)知功能維度，評估時長約60～90 min[31]。

MCCB目前是美國精神分裂癥臨床試驗中認(rèn)知功能評估的標(biāo)準(zhǔn)工具，隨后被翻譯成中國[36]、巴西[37]、西班牙[38]等版本并得到驗證，在臨床中廣泛使用。MCCB在中國精神分裂癥患者中具有良好的內(nèi)部一致性和可接受的可靠性，量表的ICC為0.95[36]。MCCB可評估精神分裂癥患者整體的認(rèn)知功能受損情況，對于認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度提供相對客觀的依據(jù)，同時也可為臨床研究效果評價提供客觀的評價指標(biāo)，其操作方便、易行，結(jié)果穩(wěn)定、可靠，可作為一套標(biāo)準(zhǔn)化的測量精神分裂癥患者認(rèn)知功能的工具在臨床研究中進(jìn)行推廣。由于該工具評估時間較長，在使用時應(yīng)評估研究對象的合作程度。

2.6 劍橋成套神經(jīng)認(rèn)知測試工具

劍橋成套神經(jīng)認(rèn)知測試工具（cambridge neuropsychological test automatic battery，CANTAB）開發(fā)于20世紀(jì)80年代[39]，是以動物實(shí)驗中認(rèn)知和行為神經(jīng)關(guān)聯(lián)的范例，以及人類認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)為基礎(chǔ)的測試工具，其用于認(rèn)知功能評定，后廣泛應(yīng)用于測量精神分裂癥患者的認(rèn)知功能[40]。該量表由8個計算機(jī)化的神經(jīng)心理學(xué)測試組成：1）快速視覺信息處理：評估受試者的視覺持續(xù)注意力以及警覺性；2）空間工作記憶：評估受試者的執(zhí)行功能和工作記憶；3）配對聯(lián)系學(xué)習(xí)：評估受試者的聯(lián)想學(xué)習(xí)和短期視覺記憶；4）簡單五選反應(yīng)時間：評估受試者的加工速度；5）語言識別/記憶：評估受試者的語言學(xué)習(xí)；6）情緒識別測試：評估受試者的社會認(rèn)知；7）內(nèi)外注意-轉(zhuǎn)換任務(wù):評估受試者的執(zhí)行功能；8）One-Touch Stockings of Cambridge （OTS）：劍橋大學(xué)的單觸式長襪是一種基于河內(nèi)塔測試的執(zhí)行功能測試，評估受試者的空間規(guī)劃和工作記憶。

CANTAB測量的時間范圍為60～90 min[39]，是計算機(jī)化、觸摸屏式的測試工具，操作程序標(biāo)準(zhǔn)化，不需要專門培訓(xùn)，具有跨文化等優(yōu)勢，已成為較公認(rèn)的工具。CANTAB和MCCB間存在一定相關(guān)性，CANTAB相對于MCCB有一定優(yōu)勢，具有更好的跨文化適用性，更容易管理[41]。計算機(jī)還可以一種系統(tǒng)的、客觀的方式給參與者及時提供反饋。CANTAB已在各個國家廣泛應(yīng)用[42]，但未發(fā)現(xiàn)中國對該量表進(jìn)行信效度檢驗的報告。此外，計算機(jī)化的評估工作在便攜性、定期軟件和硬件版本的更新，以及增加患者和測試人員負(fù)擔(dān)方面，給臨床實(shí)施帶來了挑戰(zhàn)[40]，因此在臨床應(yīng)用中，CANTAB量表的推廣受到了限制。

3 小結(jié)

精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害發(fā)生早、范圍廣、程度重，生活能力及社會功能受損嚴(yán)重。目前臨床上多采用量表對認(rèn)知功能進(jìn)行評定。然而，采用量表對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估受多方面因素影響，如量表評估的內(nèi)容、量表的品質(zhì)、評估者的熟練程度、評估的時間、患者的配合程度等。

因此，在臨床研究中，除建議選擇統(tǒng)一的評估工具對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估外，在評估前，還應(yīng)對評估者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其嚴(yán)格按照相應(yīng)要點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估。目前的評估方法普遍耗時長，可能會降低患者的合作程度，因此評估時需和患者建立良好的人際關(guān)系，提高其配合程度。此外，可參考當(dāng)前評估量表的優(yōu)缺點(diǎn)，開發(fā)既有高精度，同時操作簡便、易行的認(rèn)知評估工具，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行針對性的干預(yù)，改善患者認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量。