經(jīng)方桂枝湯中桂枝的合理選用

陳杰，祝之友，湯貫光

1四川大學(xué)華西醫(yī)院眉山醫(yī)院（眉山市人民醫(yī)院）藥劑科，眉山 620000；2洪雅縣中醫(yī)院，眉山 620000；3地奧集團(tuán)有限公司，成都 610000

1 桂枝湯出處

桂枝湯出自《傷寒論》，被譽(yù)為“天下第一方”，由桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗共5味中藥組成，功效解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，主用于外感諸癥引起的太陽(yáng)中風(fēng)，即外感風(fēng)寒表虛證?！秱摗酚涊d：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵1]原方組成為：桂枝三兩（味辛熱，去皮），芍藥三兩（味苦酸微寒），生姜三兩（味微辛溫，切），甘草二兩（味甘平，炙），大棗十二枚（味甘溫，擘）。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”[2]。桂枝湯辛甘之劑也，以發(fā)散風(fēng)邪。風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸收之，是以桂枝為主，芍藥甘草為佐也。方中桂枝辛、溫，可解肌發(fā)表、溫經(jīng)通陽(yáng)，以除衛(wèi)分之邪；芍藥酸、苦、微寒，可斂陰收汗，二藥一散一斂，發(fā)汗中有斂汗之意，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。生姜溫中止嘔、發(fā)汗解表，對(duì)桂枝有佐助之效；大棗甘、溫，平補(bǔ)氣機(jī)，可助芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂芍與姜棗相互配合，顧表及里，共奏調(diào)和人體營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)之功。甘草不僅可調(diào)和諸藥，還可甘陽(yáng)化氣以滋潤(rùn)營(yíng)衛(wèi)。本方用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)表不傷正，發(fā)汗不傷陰，是治療太陽(yáng)中風(fēng)外感風(fēng)寒表虛證首選之方。但無(wú)論是《傷寒論》原著，還是現(xiàn)代《傷寒論選讀》（第十版），在桂枝處均注釋“桂枝去皮”[3]，即除去木栓層外的非藥物部位。筆者認(rèn)為，皮類中藥凈制時(shí)可除去外皮雜質(zhì)再入藥，如黃柏、厚樸、肉桂、地骨皮等。若采收時(shí)皮部有蟲(chóng)蛀、破損、走油等，則均應(yīng)去除皮部有損害部分。而肉桂樹(shù)的嫩枝用藥時(shí)去皮頗為牽強(qiáng)，嫩枝入藥切成小段即可，何來(lái)去粗皮之說(shuō)？嫩枝去皮入藥不符合用藥常規(guī)。

2 桂及桂枝的歷史沿用

現(xiàn)代中藥學(xué)所記載的桂枝出自《名醫(yī)別錄》[4]，功效為發(fā)汗解表、助陽(yáng)化氣、溫經(jīng)通脈、平?jīng)_降逆?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》）中未收載桂枝，而收載了牡桂，并將其列為上品?！侗窘?jīng)》記載：“牡桂，味辛，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老。生山谷?！盵5]《名醫(yī)別錄》記載：“桂，味甘、辛，大熱，有毒。主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱，冷疾，霍亂，轉(zhuǎn)筋，頭痛，腰痛，出汗，止煩，止唾、咳嗽、鼻齆，能墮胎，堅(jiān)骨節(jié)，通血脈，理踈不足，宣導(dǎo)百藥，無(wú)所畏。久服神仙，不老。生桂陽(yáng)。二月、七八月、十月采皮，陰干。（得人參、麥門冬、甘草、大黃、黃芩調(diào)中益氣，得柴胡、紫石英、干地黃治吐逆）?！盵6]從《本經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》來(lái)看，牡桂的功效以補(bǔ)中散寒、益腎陽(yáng)為主，且未注明有解表之功，與現(xiàn)用肉桂功效更為相似。

宋代寇宗奭所著《本草衍義》指出：“《本經(jīng)》只言桂，仲景又言桂枝者，蓋亦取其枝上皮。其木身粗濃處，亦不中用。諸家之說(shuō)，但各執(zhí)己見(jiàn)，終無(wú)證據(jù)。今又謂之官桂，不知緣何而立名。慮后世為別物，故書(shū)之。又有桂心，此則諸桂之心，不若一字桂也。”[7]因此桂亦指皮類藥材而非嫩枝條。為此，筆者請(qǐng)教了主任中藥師祝之友。祝老指出，《本經(jīng)》中的牡桂具有補(bǔ)中益氣、溫通經(jīng)脈、利關(guān)節(jié)之功，是現(xiàn)代中藥學(xué)中肉桂的主效，且《本經(jīng)》明確提示牡桂“久服通神、輕身不老”，是指其可補(bǔ)火助陽(yáng)、益腎精。所以《本經(jīng)》中記載的牡桂應(yīng)指樟科植物肉桂樹(shù)的樹(shù)皮，現(xiàn)代中藥學(xué)所指桂枝是指樟科植物肉桂樹(shù)的嫩枝，即兩種藥物是同種植物不同的藥用部位。臨床中藥學(xué)把桂枝與肉桂作為2味中藥分開(kāi)描述：桂枝來(lái)源于樟科植物肉桂樹(shù)的嫩枝，功效為發(fā)汗解表、助陽(yáng)化氣、溫經(jīng)通脈，歸類于發(fā)散風(fēng)寒藥中；肉桂來(lái)源于樟科植物肉桂的樹(shù)皮，功效為引火歸元、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，歸類于補(bǔ)陽(yáng)藥中[8]。筆者認(rèn)為，只有皮類藥材需要去栓皮，樹(shù)的嫩枝類藥物無(wú)須去皮。

《傷寒論》總方劑113首，各類湯方被后人譽(yù)為經(jīng)方，該書(shū)也被譽(yù)為“方書(shū)之祖”。經(jīng)查閱，該書(shū)含桂枝經(jīng)方共計(jì)43種，比如桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、苓桂術(shù)甘湯、小建中湯、桃核承氣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、葛根湯、葛根加半夏湯、五苓散等，仲景均在桂枝處注明“去皮”，表示用的是皮類藥材并非嫩枝類藥材[9]。在《本經(jīng)》中所記載的牡桂，根據(jù)功效也可明確其指的是皮類中藥肉桂而非現(xiàn)代所指桂枝。仲景用藥確為講究，或除非藥用部位，或除雜質(zhì)，或區(qū)分藥物不同功效部位，或炙后用，相當(dāng)于今中藥飲片臨方炮制。對(duì)于皮類藥材確應(yīng)去皮，即除去木栓皮以外的非藥用部位，目的在于凈制藥材、提高臨床療效。

3 桂及桂枝藥名的本草考證

桂枝的別名有柳桂、肉桂枝等。經(jīng)查閱資料，桂枝之藥名，始見(jiàn)于東漢張仲景的《傷寒論》。仲景所用單味藥皆來(lái)自《本經(jīng)》。《本經(jīng)》中只收載了牡桂，而未見(jiàn)所謂嫩枝類藥，因此《傷寒論》所用桂枝亦選用牡桂。在本草著作中，桂枝首見(jiàn)于唐代《新修本草》[10]，載“其牡桂嫩枝皮，名為肉桂，亦名桂枝?！比凰未郧八谩澳倒稹薄熬稹奔啊肮稹保渌幱貌课唤詾槿夤饦?shù)的枝皮（即樹(shù)皮），而非現(xiàn)在所用桂枝（即肉桂樹(shù)嫩枝）。桂枝以“幼嫩枝條入藥”的記載始見(jiàn)于北宋醫(yī)家陳承的《重廣補(bǔ)注神農(nóng)本草并圖經(jīng)》，其在“本草別說(shuō)”中說(shuō)道：“有一種柳桂，乃桂之嫩小枝條?！盵11]明清以來(lái)，桂枝的藥用部位一直存在著嫩枝條和樹(shù)皮兩種觀點(diǎn)。直到20世紀(jì)50年代，才將桂枝的藥用部位統(tǒng)一為嫩枝條，并寫(xiě)入教材。

將桂枝藥用的記載始見(jiàn)于《重廣補(bǔ)注神農(nóng)本草并圖經(jīng)》，其“本草別說(shuō)”中有“尤宜入治上焦藥用”之說(shuō)。此后，多本書(shū)籍對(duì)桂枝的功效均有記載[12]：《醫(yī)學(xué)啟源》載其能“去傷風(fēng)頭痛，開(kāi)腠理，解表，去皮風(fēng)濕”；明代的《本草匯言》言其“散風(fēng)寒，逐表邪，發(fā)邪汗，止咳嗽，去肢節(jié)間風(fēng)痛之藥也”；《藥品化義》增加“專行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯”的作用；清代的《本草再新》再次補(bǔ)充其具有“溫中行血，健脾燥胃，消腫利濕”的功用，用于“治手足發(fā)冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒涼等癥”；《本經(jīng)疏證》將桂枝的作用概括為“合營(yíng)”“通陽(yáng)”“利水”“下氣”“行瘀”“補(bǔ)中”六方面。因此桂枝作解表藥在發(fā)表散寒、溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣、行水利氣等方面應(yīng)用廣泛。

《本經(jīng)》的三品分類法以藥用功效為主，同時(shí)列出性味、歸經(jīng)、作用趨勢(shì)、用法用量、臨方炮制、臨床應(yīng)用、藥用產(chǎn)地等內(nèi)容，但對(duì)部分藥材的藥用品種及入藥部位卻未仔細(xì)描述，須現(xiàn)代中藥學(xué)者仔細(xì)研究。對(duì)桂的應(yīng)用是用樹(shù)皮還是嫩枝，在唐代孫思邈的《備急千金要方》中已有記載：“凡桂、厚樸、杜仲、秦皮、木蘭之輩，皆削去上虛軟甲錯(cuò)，取里有味者秤之。茯苓豬苓，削除黑皮?！盵13]即桂是按皮類藥歸類使用，去其外表皮的雜質(zhì)、取木栓層內(nèi)有味部位藥用?，F(xiàn)代《臨床中藥學(xué)》引用《藥用植物學(xué)》的分類，即根及根莖類、全草類、皮類、花葉類、果實(shí)種子類等，在每味藥項(xiàng)下均指明藥用部位。但在經(jīng)方經(jīng)藥的使用過(guò)程中，因年代久遠(yuǎn)，《本經(jīng)》《傷寒論》原書(shū)已失傳，歷代醫(yī)家在臨床應(yīng)用中人為地增補(bǔ)品種及藥用部位使得現(xiàn)代中藥誤認(rèn)誤用現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。在臨方合理應(yīng)用中雖引用了經(jīng)方經(jīng)藥，但中醫(yī)師在下處方、開(kāi)桂枝時(shí)卻忽略了古今用藥差異，雖引用了經(jīng)方但未引用經(jīng)藥，中藥房依處方發(fā)藥按桂枝處理。

4 桂枝及肉桂的化學(xué)成份及藥理作用研究

《中國(guó)藥典》（2020版）規(guī)定，桂枝有效成份桂皮醛不低于1.0%；肉桂有效成份桂皮醛不低于1.5%[14]。有學(xué)者對(duì)桂枝與肉桂的化學(xué)成份與藥理作用做過(guò)比較[15]：相同條件下，桂枝與肉桂的化學(xué)組成基本相同，桂枝揮發(fā)油含量（3.5ml）低于肉桂（6.0ml）；肉桂樣品中桂皮醛含量高于桂枝樣品、肉桂水煎液中桂皮醛含量高于桂枝水煎液。桂皮醛為解熱、鎮(zhèn)痛、通血脈的主要化學(xué)成份，該研究也間接證實(shí)了肉桂作為解表藥是對(duì)證治療，具有其合理性。肉桂在發(fā)汗作用方面與桂枝可能相似，但其解熱效果卻優(yōu)于桂枝[16]。中藥藥理學(xué)研究表明：桂皮醛能改善機(jī)體血液循環(huán)，促使血液流從體內(nèi)流向體表，從而有利于發(fā)汗和散熱[17]。因此筆者認(rèn)為，中醫(yī)師在選用桂枝湯治療外感表虛諸證時(shí)，藥名桂枝應(yīng)選用肉桂，更符合解表的治療準(zhǔn)則。

5 小結(jié)

桂枝與肉桂均稱為“桂”類藥物。“桂”始載于《本經(jīng)》，功效與當(dāng)今肉桂相似?，F(xiàn)代臨床中藥學(xué)總結(jié)肉桂主要含桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇等揮發(fā)油類成份，具有引火歸元、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒止痛、活血通經(jīng)等功效。研究表明，肉桂有解熱鎮(zhèn)痛、抗菌、抗腫瘤、抗?jié)?、抗炎[18]等作用。肉桂揮發(fā)油中所含有的桂皮醛對(duì)人工發(fā)熱有顯著的降溫作用，肉桂揮發(fā)油能解除內(nèi)臟平滑肌痙攣、緩解痙攣性疼痛的發(fā)作。《本經(jīng)》未收載“桂枝”，現(xiàn)代臨床中藥學(xué)總結(jié)其功效為發(fā)汗解表、溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣。桂枝中主要含有桂皮酸、桂皮醛、香豆素類等化學(xué)成份，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)體溫作用及抗神經(jīng)毒作用，同時(shí)還具有抗過(guò)敏、增強(qiáng)免疫、抑菌、抗氧化、抗病毒、血管舒張、促尿酸代謝、護(hù)腎、抗腫瘤等藥理活性[19]。因是同種植物不同用藥部位，肉桂與桂枝化學(xué)成份及藥理作用相似[20]，但肉桂的有效成份桂皮醛含量高于桂枝，因此其藥理作用強(qiáng)于桂枝?？梢?jiàn)張仲景用“桂”類藥物發(fā)汗解表、鎮(zhèn)痛功效治療表證符合臨床用藥原則，有其合理性，但用的藥物是肉桂還是桂枝是不少學(xué)者爭(zhēng)議的話題。

筆者認(rèn)為，《本經(jīng)》是單味藥的臨床應(yīng)用專著，成書(shū)在《傷寒論》之前。張仲景依《本經(jīng)》選用“桂”（今肉桂）符合當(dāng)時(shí)用藥習(xí)慣，具合理性。但當(dāng)今《臨床中藥學(xué)》卻將肉桂歸為溫里藥，未表示其有發(fā)汗解表的作用[8]。因桂枝與肉桂是同一藥用植物的不同藥用部位，藥物有效成份含量不同藥效確有一定差異，但仲景用藥確也利用肉桂溫陽(yáng)補(bǔ)中、助陽(yáng)解表之效。通過(guò)肉桂補(bǔ)中使陽(yáng)氣束發(fā)于外，也有解表除寒之效，不然也不可用于外感表虛證。因近代中藥藥用功效分類上的差異，把當(dāng)今桂枝誤認(rèn)為經(jīng)方中的“桂枝”，才導(dǎo)致桂枝湯藥物誤用[21]。建議現(xiàn)代中醫(yī)師在引用含桂枝類經(jīng)方時(shí)，將桂枝改用為肉桂，方能體現(xiàn)經(jīng)方的臨床療效。