頸后縱韌帶骨化伴頸椎過伸性損傷的手術治療

錢晶晶 金成 王路 宋肖舟

頸椎過伸性損傷多由于車禍、高處墜落、摔倒等致傷因素導致［1］，此類損傷造成頸椎間盤韌帶復合體及椎體前緣受損，造成頸椎前方前緣撕脫骨折、韌帶撕裂、椎間隙不穩(wěn)以及椎間盤突出，同時因后側黃韌帶擠壓，促使椎管有效容積減少，頸髓受鉗夾而產生繼發(fā)性脊髓損傷，現(xiàn)多主張早期行手術治療，手術方式有前后路之分，各有優(yōu)劣［2］，但患者同時合并后縱韌帶骨化繼發(fā)性椎管狹窄，處理較困難。作者采用頸椎前路植骨融合內固定術及后路單開門椎管成形術治療合并后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷，并觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年3月至2020年10月本院收治合并頸后縱韌帶骨化頸椎過伸性損傷患者60例，男49例，女11例；年齡45～83歲，中位年齡64歲。車禍外傷29例，高處墜落14例，摔傷17例。受傷至入院時間2 h～14 d。術前病情允許下行頸椎正側位及過伸過屈位X線片、CT和MRI檢查。術前發(fā)現(xiàn)合并發(fā)育性椎管狹窄10例、黃韌帶骨化8例。根據(jù)患者受傷機制、體征、神經癥狀及影像納入頸椎過伸性損傷及后縱韌帶骨化診斷，神經癥狀按脊髓損傷Frankle［3］評分標準分級：A級2例，B 級12例，C級28例，D級18例。

1.2 方法 （1）前路手術方式：患者采用氣管插管全身靜脈麻醉后，患者取仰臥位，肩部常規(guī)墊高，頸椎后仰，取頸部右前側斜形探查切口，游離組織顯露頸椎后，切開椎前筋膜，根據(jù)X線及CT、MR基本能明確責任椎間隙，插入定位器，通過C型臂X線機透視確認，電刀及尖頭刀片開口， 顯露分離椎間盤纖維環(huán)，摘除髄核，用刮刀刮除椎間盤上下軟骨終板，根據(jù)影像決定手術節(jié)段，咬骨鉗及微型磨鉆開窗，顯露后縱韌帶骨化塊，保護硬脊膜下切除，鈦網或自體髂骨塊植骨前路鋼板內固定，同時向上下臨近節(jié)段探查前縱韌帶完整性，多節(jié)段采用零切跡融合器或短鋼板融合器固定，避免長節(jié)段鋼板固定。（2）后路手術方式：氣管內靜吸復合麻醉下予以頸部固定支具保護，取俯臥位，防止體位中繼發(fā)性頸髓損傷，術中頭面部予以襯墊固定保護，術中常規(guī)頸部后正中切口，根據(jù)影像表現(xiàn)決定手術節(jié)段，暴露C3～7棘突后超聲刀結合骨剝剝離周圍組織，直至顯露兩側關節(jié)突關節(jié)，保留棘上韌帶及部分棘突，予以骨刀切斷棘突，如局部存在節(jié)段性不穩(wěn)或損傷，根據(jù)術前CT影像的表現(xiàn)提前設計和術中對骨性解剖標志的識別標記進釘點打入椎弓根螺釘或側塊螺釘固定。然后以頸椎體征明顯側開門處理，先于關節(jié)突內側緣使微型擺據(jù)開槽，磨鉆行門軸側行外側皮質打斷，保護內層骨皮質，開門側同樣方法行全層椎板骨質打斷，椎板鉗咬除黃韌帶擴大椎管減壓，放置合適大小的微型鈦板一側與側塊處微型螺釘固定，另一側與棘突根部骨質微型螺釘固定，門軸側常規(guī)行植骨處理。（3）術后處理：術后48 h內拔除引流管，常規(guī)使用抗生素及小劑量激素治療，術后3 d頸托保護坐起及下床活動，高壓氧及康復科協(xié)助治療，頸托保護6～8周。

1.3 療效評價 兩組術前及術后3個月采用ASIA［4］評分評價神經功能，觀察腦脊液漏、喉返神經損傷、C5神經麻痹及頸部軸性癥狀等并發(fā)癥，測量兩組患者術后末次隨訪時頸椎屈曲指數(shù)［5-6］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～36個月，中位數(shù)15個月。術后影像學提示前后路內固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)松動失效、門軸斷裂等現(xiàn)象。有1例腦脊液漏，無喉返神經及C5神經根麻痹癥狀，2例術后發(fā)現(xiàn)存在頸部軸性癥狀，經理療、康復訓練等治療后基本恢復。頸椎前路組：術前ASIA（46.1±8.7）分、術后3個月ASIA（66.1±15.2）分，末次隨訪時頸椎屈曲指數(shù)（15.4±3.7）%。頸椎后路組：術前ASIA（43.4±10.5）分、術后3個月ASIA（58.6±12.6）分，末次隨訪時頸椎屈曲指數(shù)（13.2±2.6）%。兩組術后ASIA評分與術前對照改善（P＜0.05），前路評分值較后路改善（P＜0.05），兩組術后頸椎屈曲指數(shù)對照無明顯差異（P＞0.05）。末次隨訪時Frankle 評分標準分級較術前改善：A級2例，B級3例，C級8例，D級10例，E級37例。

3 討論

頸椎過伸傷大多由交通事故造成，其先遷張后屈曲的機制可以先造成頸椎前中柱的損傷，暴力加重后進一步導致后柱韌帶復合體的損傷，形成頸髓中央損傷綜合征［7］，同時因其暴力是一瞬間完成的，如無明顯骨折或者脫位，單純行常規(guī)X線及CT檢查，常造成漏診，故良好的查體及完善頸椎MR檢查，可幫助確診，其前者頸前區(qū)查體存在頸前固定的壓痛點，而后者MR對頸部韌帶、椎間盤損傷出血及脊髓信號敏感。是否早期行頸椎X線動力位片仍有一定爭議，現(xiàn)大多認為1周左右行X線動力位片相對安全［8］。關于手術的必要性，文獻報道［9］，頸椎過伸傷后受損的節(jié)段更易出現(xiàn)頸椎間盤應力集中及頸部關節(jié)囊韌帶松弛度導致小關節(jié)紊亂加速退變，因其傷害性與神經性因素在其產生過程中是互相結合作用的，而非兩個獨立因素，故造成其保守治療遠期出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、慢性疼痛，疼痛常較為頑固［10］。SZWEDOWSKI等［11］研究認為對于頸椎管發(fā)育不良的患者僅輕度過伸性暴力就可能導致脊髓損傷，較非椎管狹窄的患者脊髓損傷等級更高，STEVENSON［12］通過3年隨訪后認為手術和保守治療頸椎脊髓中央損傷后患者運動功能評分均得到有效改善，但手術后患者的獨立運動功能恢復優(yōu)良率超過保守治療患者，故作者認為，SLIC評分＜4分的癥狀輕微的過伸性損傷可考慮保守治療，而對合并后縱韌帶骨化椎管狹窄的患者，SLIC評分多＞4分，手術指征更為強烈［13］。

在合并后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄的急性脊髓損傷后因其緩沖空間消失，更易造成椎管壓力升高，形成類骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)，早期手術已經成為共識［14-15］，有文獻報道術后7～14 d為較佳手術時機，同時認為前路手術效果優(yōu)良［16］。頸椎后縱韌帶骨化癥及頸椎過伸性損傷的術式分均可分為前路、后路手術及前后路聯(lián)合手術［17-18］，本組患者損傷特點在前方損傷的基礎上合并韌帶骨化繼發(fā)性椎管狹窄，既有前方不穩(wěn)（前縱韌帶損傷及椎體撕脫骨折），又有椎管容積不良，如骨化節(jié)段＜3個節(jié)段，椎管累及范圍＜60%，現(xiàn)前路手術仍然為主要的術式，可以做到完全切除骨化塊，是最徹底的治療方法。對于＞3個節(jié)段后縱韌帶骨化，史建剛團隊報道頸前路椎體骨化物復合體可控前移手術（ACAF），采用椎體截骨前移技術，術中予以部分或完全移位前方壓迫后縱韌帶骨化塊，起到前方直接減壓目的，效果優(yōu)良［19-20］，但學習曲線相對較長，仍然存在后縱韌帶骨化再次加重的風險。對于多節(jié)段、K線陽性的患者，頸椎后入路單開門椎管擴大成型術仍是主要的治療方法［21］。有學者［22］提出，多節(jié)段OPLL應首選后路手術減少脊髓損傷等并發(fā)癥，當減壓不充分、術后療效欠佳時，再行前路手術補救。

頸椎前路減壓植骨融合術注意事項：（1）前路手術建議使用頭燈、頭戴式放大鏡、高速微型磨鉆、超聲骨刀等輔助器械，減少硬膜囊、脊髓損傷與腦脊液漏。（2）前路術前存在頸椎后凸、反弓的患者，可以通過前方鈦網及鋼板撐開改善生理曲度。（3）＞3個節(jié)段的病變，建議先后路手術治療，Ⅱ期根據(jù)情況再考慮前路手術治療。

頸后路單開門椎管成形術注意事項：（1）術中可選擇后縱韌帶骨化范圍進行跳躍性固定，手術創(chuàng)傷較小；（2）無需長節(jié)段固定，有效改善頸椎的活動度，減少軸性癥狀的發(fā)生；（3）術前存在頸椎后凸、反弓的患者可考慮后路置釘?shù)姆绞交謴皖i椎生理曲度；（4）微型鋼板對頸部周圍肌肉、筋膜干預少，減少遠期頸部酸痛不適；（5）后側微型鋼板固定牢靠，防止開門處再關門，有效增加椎管容積，對術后神經恢復創(chuàng)造有利的條件。

總之，采用頸椎前路及后路手術治療合并后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷，均能有效維持脊椎穩(wěn)定，使椎管徹底減壓，脊髓神經恢復良好，但相對來說前路效果優(yōu)良，應首選前路手術，而對于多節(jié)段骨化椎管狹窄的后路手術亦是有效的替代方式。