胸骨拉鉤在劍突下胸腔鏡全胸腺切除手術(shù)中的應(yīng)用

郁喆 彭勇 戴春雷 單月宏 楊健 許經(jīng)偉

經(jīng)過數(shù)十年的探索與實踐，胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸外科的各類手術(shù)中。對于前縱隔腫瘤患者，胸腔鏡全胸腺切除手術(shù)已成為主流術(shù)式。從胸骨正中剖胸入路到側(cè)剖胸經(jīng)肋間入路，發(fā)展到如今廣泛應(yīng)用的經(jīng)劍突下入路，為術(shù)者提供更清晰的視野和更加方便的操作，也給患者帶來更小的創(chuàng)傷、更輕的疼痛、更隱蔽的傷口、更短的住院時間等諸多益處［1-2］。在該手術(shù)中，對于某些體型較肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷、小胸腔等特殊情況的患者，術(shù)中胸腺上級及雙側(cè)膈神經(jīng)的暴露較其他患者更困難［3］。本文探討胸骨拉鉤在劍突下胸腔鏡全胸腺切除手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年3月至2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院全身麻醉下行劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)患者25例，男11例，女14例，年齡20～68（51.08±4.44）歲。術(shù)中均使用單側(cè)胸骨拉鉤懸吊法抬舉胸骨。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MASAOKA法分級＜3級；②術(shù)前充分告知具體手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，取得患者及家屬書面同意；③充分評估心肺、肝腎、凝血功能等正常，能耐受該外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬拒絕劍突下手術(shù)；②縱隔腫瘤侵犯周圍器官、組織，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前均完善胸部CT平掃+增強(qiáng)、肺功能、血常規(guī)、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能、相關(guān)腫瘤指標(biāo)、心電圖、腹部CT等檢查，充分術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)過程 患者平臥位，全身靜脈麻醉，口插單腔氣管插管接呼吸機(jī)，雙下肢分開呈“人”字位。主刀醫(yī)師立于患者雙下肢之間，扶鏡手立于患者右側(cè)。消毒鋪巾后，取劍突下縱向切口約3 cm，主刀手指在腹直肌外側(cè)貼胸骨后向患者頭側(cè)鈍性游離出一空腔，放入1.2 cm直徑Torcar作為觀察孔，置入30°高清胸腔鏡。在胸腔鏡監(jiān)視下，于雙側(cè)鎖骨中線與肋弓交界處切開皮膚約0.5 cm，皮下穿刺置入0.5 cm直徑Torcar至游離空腔內(nèi)，作為操作孔，勿穿刺損傷腹肌。其中術(shù)者左手持抓鉗，右側(cè)持超聲刀。一側(cè)操作孔Torcar排氣開關(guān)對外開放，用于排除胸腔內(nèi)電凝燒灼產(chǎn)生之煙霧。超聲刀沿胸骨后游離、切開雙側(cè)肺底胸膜進(jìn)入胸腔，觀察孔Torcar接入CO2氣腹機(jī)，并開啟氣腹肌輸出CO2（壓力設(shè)定為8 cmH2O），建立人工氣胸，壓力促使雙側(cè)肺臟自然塌陷，初步暴露手術(shù)視野，并適當(dāng)分離胸腺與胸骨間的粘連。在胸腔鏡直視下，于患者胸骨右緣第三肋間緊靠胸骨穿刺、置入“L”形胸骨拉鉤，固定、向上抬舉胸骨（抬舉高度因人而異，能清晰暴露手術(shù)操作視野即可，術(shù)中隨時可再調(diào)整），注意避免損傷右側(cè)乳內(nèi)動靜脈。超聲刀游離雙側(cè)胸腺下極，沿雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)約1 cm分離胸腺側(cè)面，向上游離胸腺上極至無名靜脈水平，游離、切除全部胸腺組織（包含腫瘤），通過觀察孔完整取出。徹底止血，撤除胸骨拉鉤，鼓肺排氣后縫合關(guān)閉各個切口。考慮到留置胸管有諸多缺點［4］，選擇不留置胸管。

1.3 術(shù)后情況 所有患者術(shù)畢蘇醒返回病房后即行床邊胸片檢查，觀察有無大量氣胸、血胸等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)補液、鎮(zhèn)痛、霧化化痰、止血等治療，鼓勵早期下床活動。手術(shù)為I類切口，如無明顯肺部感染證據(jù)，一般不使用抗生素。

2 結(jié)果

25例患者中均手術(shù)順利，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)正中剖胸情況。住院時間（7.68±1.53）d，腫瘤最大直徑（4.962±0.91）cm。病理類型：胸腺瘤11例，胸腺囊腫7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，支氣管囊腫2例，胸腺血管瘤3例，胸腺增生1例。有2例患者出現(xiàn)胸骨下切口愈合延遲，致住院時間延長，考慮原因為電刀過度灼燒皮膚所致。所有患者術(shù)后隨訪1～46個月，生存率100%。

3 討論

前縱隔腫瘤，是以腫瘤所在解剖位置位于前縱隔而命名的一類腫瘤，可分為原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中前者占絕大多數(shù)。常見原發(fā)腫瘤，可包括以下病理類型：胸腺瘤、畸胎瘤、支氣管囊腫、心包囊腫等，以良性腫瘤居多?；颊咭话銦o明顯不適主訴，常在體檢查胸部CT時發(fā)現(xiàn)、診斷，一旦診斷明確后，大多數(shù)縱隔腫瘤需要外科手術(shù)治療。

對于前縱隔腫瘤切除手術(shù)的早期探索中，經(jīng)歷了胸骨正中縱劈、胸骨橫斷、一側(cè)剖胸等手術(shù)入路［5］。電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使得側(cè)臥位單側(cè)（左或右）經(jīng)肋間胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術(shù)迅速推廣，但該術(shù)式對于胸腺上極、無名靜脈、對側(cè)膈神經(jīng)的暴露效果不夠理想，易產(chǎn)生根治范圍不夠、腫瘤組織殘留、血管損傷后止血困難的風(fēng)險［6-7］。而雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)似乎可以解決上述問題，但同時帶來患者術(shù)中需變換體位、術(shù)后疼痛加重、手術(shù)創(chuàng)傷較大等新問題。近年來，經(jīng)過胸外科醫(yī)師們的探索、實踐，經(jīng)劍突下入路的胸腔鏡手術(shù)解決了這些問題，加用CO2氣腹機(jī)建立人工氣胸、胸骨拉鉤抬舉胸骨等方法，使術(shù)中對于雙側(cè)胸腺上極、雙側(cè)膈神經(jīng)的暴露更佳，特別適用于肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷及小胸腔患者，還提供了創(chuàng)傷更小、切口隱蔽、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)勢。另一方面，在手術(shù)操作時，一旦不慎損傷重要血管如無名靜脈、上腔靜脈、頸總動脈、鎖骨下動脈等，或不慎切破心包損傷心臟，常會導(dǎo)致大量出血，此時應(yīng)當(dāng)停止CO2輸入，避免大量CO2入血導(dǎo)致高碳酸血癥甚至空氣栓塞可能。而一旦停止CO2輸入，同時大量出血則必須應(yīng)用吸引器吸血，雙肺會因呼吸機(jī)通氣和吸引器抽吸作用而膨脹，從而影響手術(shù)暴露，給壓迫、止血、修補帶來困難。此時，胸骨拉鉤可以較為有效解決這一問題，抬舉胸骨，增加胸骨與心包間的空間，便于主刀醫(yī)師及時壓迫出血處，并試行修補血管。另外，即便胸腔鏡下止血困難，也可以給助手中轉(zhuǎn)正中剖胸止血創(chuàng)造條件，在縱鋸胸骨前及時撤除胸骨拉鉤即可。

使用單側(cè)胸骨拉鉤的劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)的優(yōu)勢：（1）與不使用拉鉤相比，可將胸骨抬舉5cm左右，充分暴露前上縱隔的解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)視野更加良好，減少副損傷可能，有利于徹底清掃全胸腺及腫瘤組織。（2）胸骨拉鉤改良了劍突下胸腔鏡全胸腺手術(shù)，使該術(shù)式在微創(chuàng)、美觀、減輕疼痛等優(yōu)點上，進(jìn)一步加強(qiáng)安全，有利于目前該手術(shù)作為主流術(shù)式的推廣。（3）胸骨拉鉤屬于不銹鋼器材，一套器械可反復(fù)消毒使用，不會增加患者醫(yī)療費用。（4）胸骨拉鉤術(shù)中組裝、拆卸方便，不增加手術(shù)時間，機(jī)械原理簡單，易于胸外科年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)、實際操作。（5）胸骨拉鉤力量強(qiáng)、穩(wěn)定性好，且可依據(jù)手術(shù)中情況隨時調(diào)節(jié)高度，避免助手人力拉鉤所致的疲勞、不穩(wěn)定。

綜上所述，劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)治療常見前縱隔腫瘤有優(yōu)勢，配合胸骨拉鉤的應(yīng)用可以提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)難度，方法有效、可行性高，值得在縱隔外科手術(shù)中推廣。