基于預警預控的慢性心力衰竭患者容量管理工具研究

葉林斌 劉海婷 俞夢盈 鄭貝貝 吳佳蕓 寧麗 章金娟

心力衰竭影響全球約2,600萬人，隨著人口老齡化，其患病率將不斷增加，在我國有約450萬心力衰竭患者，心力衰竭病情易反復，給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔［1-2］。心力衰竭急性發(fā)作是體液量積累量變到質(zhì)變的過程，當軀體出現(xiàn)容量超負荷時未得到及時識別，就會延誤病情，最終使病死率增加［3］。因此需要選擇可靠的預警工具進行容量狀態(tài)評估，及時識別慢性心力衰竭患者容量超負荷的異常情況并采取有效的容量管理措施，幫助患者維持個體化的最佳液體平衡狀態(tài)［3-4］。然而現(xiàn)階段預警工具種類繁多，特性和適用范圍不同，故本文對現(xiàn)存慢性心力衰竭容量管理預警預控相關的工具以及在護理領域應用現(xiàn)狀進行研究，以期為今后慢性心力衰竭防治相關研究提供借鑒意義。

1 無創(chuàng)容量狀態(tài)評估工具

1.1 慢性心力衰竭容量狀態(tài)評估工具 （1）臨床充血評分量表（clinical congestion score，CCS）：ROHDE等學者［5］于2004年在總結(jié)充血性心力衰竭臨床體征和癥狀的基礎上，構(gòu)建了臨床充血評分量表，用于評估心力衰竭患者容量狀態(tài)。該量表共7個條目，包括肺部啰音、第三心音、頸靜脈怒張、周圍水腫、肝頸靜脈回流征、端坐呼吸以及NYHA分級，其中第三心音與肝頸靜脈回流征為二分類計分（有癥狀得1分，無癥狀得0分），其他項目采用Likert 4級評分法，分別為0～4分，總分為22分，分數(shù)越高代表患者體液潴留越嚴重，原量表對巴西60名門診心力衰竭患者的調(diào)研結(jié)果顯示得分較高（至少為5分）的患者與無慢性心力衰竭體征或癥狀的患者相比，右心房壓和左心房壓顯著增高，但研究未報告量表信效度。該量表初期主要用于臨床醫(yī)師對心力衰竭患者容量狀態(tài)的檢查中，后JAQUELINI等［6］將該量表應用于經(jīng)體格檢查培訓的心內(nèi)科護士日常護理中，并將護士評估的結(jié)果與心臟病專家評估的結(jié)果進行對比，顯示兩者評估結(jié)果一致，表明該量表在護理領域也具有較好的適用性。CCS對心力衰竭患者癥狀進行梳理，并根據(jù)嚴重程度進行量化評分，但CCS依賴于醫(yī)護人員體格檢查的熟練度，不適合初學者，其次心力衰竭體液潴留的癥狀表現(xiàn)上存在個體間差異，因此還需結(jié)合其他檢查進行綜合評估。CCS條目數(shù)較少，推薦用于護士初次接診的患者或日常對患者容量狀態(tài)的體格檢查中。（2）體液滯留嚴重度評估量表（fluid overload symptoms scale，F(xiàn)OSS）：LEE等［7］在回顧心力衰竭患者液體潴留相關癥狀的基礎上編制了FOSS。該量表包含了7個條目，分別為腿部水腫、體重增加、呼吸急促、呼吸困難、夜間醒來胸悶、平躺時呼吸困難、腹脹，每個條目采用Likert5級評分法，分別為0～5分，各條目分數(shù)之和為總分，分數(shù)越高表明患者體液潴留越嚴重，原量表已在臺灣56名慢性心力衰竭患者中進行調(diào)研，結(jié)果顯示總體Cronbach’s α系數(shù)為0.81。FOSS優(yōu)點在于患者可以通過自評最近24 h癥狀感受的變化來量化體液滯留的嚴重程度，不受地點人員的限制，但不同患者對癥狀的感知能力不同，該量表在評估結(jié)果客觀性上存在質(zhì)疑，因此不建議患者僅用該量表作為對容量狀態(tài)評估的依據(jù)，使用中需要與其他客觀指標聯(lián)用，目前推薦用于患者居家自我照護過程中。

1.2 癥狀體征檢查 一項專家共識［8］對目前臨床上用于評估慢性心力衰竭患者容量狀態(tài)的癥狀或體征進行總結(jié)，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。醫(yī)護人員對上述癥狀體征進行檢查，就能評估心力衰竭患者容量狀態(tài)情況。其與CCS具有相同的優(yōu)缺點，但全面性、系統(tǒng)性不如CCS，檢查結(jié)果全憑個人經(jīng)驗。目前可用于護士初次接診患者或日常護理中，但在有CCS的情況下不推薦使用。

1.3 體重稱 體重稱是護理領域最常用的容量狀態(tài)監(jiān)測工具［9］，監(jiān)測方法為患者每天晨起在空腹和排空小便的情況下稱量體重，若3 d內(nèi)體重增加＞2 kg或1 d內(nèi)體重增加＞0.5 kg，提示有體液潴留的可能。張艷云等［10］對142名慢性心力衰竭患者制定為期兩年的體重管理，結(jié)果顯示兩年的體重管理降低慢性心力衰竭患者的再住院率，此外研究也指出多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)自己一段時間內(nèi)體重變化不大，就會產(chǎn)生倦怠情緒進而導致依從性下降，因此需要護士或家屬定期的監(jiān)督。體重稱使用簡單可靠，但需注意的是體重不能直接反映血管內(nèi)容量的變化，因此在使用過程中建議與出入量、血指標等聯(lián)用，目前在患者居家自我照護中體重稱是首選的監(jiān)測工具。

1.4 24 h出入量單 目前醫(yī)院常用自制的24 h出入量單記錄心力衰竭患者24 h的出入量情況，即24 h的液體攝入量與體液排泄量，準確記錄對了解患者病情、幫助醫(yī)師診斷、指導治療方案的應用都起著至關重要的作用。根據(jù)目前心力衰竭指南對出入量的要求，無明顯低血容量因素的心力衰竭患者每天攝入體液量＜1,500 mL并維持單日液體負平衡500 mL，嚴重肺水腫者負平衡為1,000～2,000 mL/d，甚至可達3,000～5,000 mL/d，通過治療3～5 d后肺淤血、水腫癥狀明顯消退，逐漸過渡到大體平衡［11］。24 h出入量單可以直觀地反映患者體液平衡量，但在使用過程中往往會存在漏記，回憶偏差等情況，此外體液蒸發(fā)量難以估計，因此對記錄結(jié)果的真實可靠性需要辯證看待。

1.5 無創(chuàng)生物電阻抗分析儀（body composition monitor，BCM） BCM目前已被用于淋巴液的外滲、心力衰竭或腎衰等患者容量狀態(tài)的評估［12-14］，BCM的原理是利用256個頻率范圍內(nèi)的交流電測量生物組織的電阻抗，并在此基礎上對人體成分分析計算得出OH值（overhydration）。OH值能直接反映容量負荷狀態(tài)的檢測指標，目前慢性心力衰竭患者容量狀態(tài)分類的截斷值分別為：容量超負荷（OH值＞+1.1 L）、容量正常（-1.1L≤OH值≤+1.1 L），容量不足（OH值＜-1.1L）［15］。BCM具有準確、便捷和無創(chuàng)的優(yōu)點，患者和醫(yī)護人員較容易接受，但目前尚無居家用的BCM，因此目前主要用于住院患者或復診患者中。

1.6 影像學檢查 胸片是心力衰竭診斷的常用方法，據(jù)統(tǒng)計胸部X線鑒別心力衰竭的準確率為79%，慢性心力衰竭容量負荷過重在胸片上會表現(xiàn)出胸腔積液、上腔靜脈增寬、肺間質(zhì)水腫（KerlyB線）、心臟肥大等特征［16-17］。目前除X線外，臨床還會對患者進行超聲檢查來評估患者當前的容量狀態(tài)，如心臟超聲通過平均舒張早期二尖瓣血流速度峰值和二尖瓣瓣環(huán)速度峰值的比值反映血流動力學淤血情況（若比值＞14提示左房壓升高），下腔靜脈超聲通過測量下腔靜脈塌陷指數(shù)和下腔靜脈寬度來評估容量負荷等［18-19］，這些檢查靈敏度較高，但需專業(yè)的人員及儀器在場。

1.7 遠程容量狀態(tài)評估工具 隨著遠程生命體征監(jiān)測平臺的不斷發(fā)展，使得在院外臨床醫(yī)護人員也可參與患者疾病的決策與管理，而這種技術在慢性心力衰竭患者中也有較好的應用。如AMIR等［20］將五名心力衰竭患者在血液透析前后的五個句子記錄到智能手機或平板電腦中，通過HearO?語音捕捉應用程序分析錄音，比較透析前后語音測量數(shù)據(jù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析后患者體重的變化與語音測量數(shù)據(jù)變化存在關聯(lián)。該研究理論依據(jù)為肺充血的情況下發(fā)聲模式會改變，進而反應患者容量的變化［20］，但推廣性還有待驗證。LUCAS［21］通過蘋果手機上FaceTime軟件和患者進行視頻，在視頻中醫(yī)護人員指導患者進行體格檢查，研究發(fā)現(xiàn)在指導患者血壓計的測量，氧飽儀使用等方面效果較好，但在涉及觸診方面檢查時，患者難以理解醫(yī)護人員所表達的觸感；癥狀檢查方面，由于視頻環(huán)境可能會存在色差使得觀察結(jié)果不準確，此外患者的一些隱私部位不方便暴露，這些都是未來需要解決的問題，但總體效果較患者單獨自評好。遠程容量狀態(tài)評估的優(yōu)點是醫(yī)患共同參與不受時間地點限制，在評估準確性上高于自評工具，有較好的發(fā)展前景，但在使用中還存在較多問題（如何解決圖像清晰度問題；如何保護患者隱私等），未來還需進一步探索。

2 有創(chuàng)容量狀態(tài)評估工具

2.1 利鈉肽指標 臨床上會通過測量利鈉肽的含量來評估心力衰竭的類型和容量超負荷的嚴重情況，其中BNP和NTproBNP 是目前最常用的監(jiān)測指標［22］。通常BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L時通常可排除急性心力衰竭；BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L可排除慢性心力衰竭［23］。但在臨床現(xiàn)實中，利鈉肽受多種因素的影響，NT-proBNP受腎功能和年齡的影響，因此在評估過程中需要進行年齡和腎功能分層，＜50歲的患者NT-proBNP水平＞450 ng/L，＞50歲＞900 ng/L，＞75歲應＞1,800 ng/L，腎小球濾過率＜60 mL/min時應＞1,200 ng/L才能確診為急性心力衰竭發(fā)作［23］。此外一些藥物如腦啡肽酶抑制劑會使BNP降解減少，因此用BNP作為評價指標時還需詢問患者用藥史［23］。利鈉肽獲取簡單，但總體的敏感度、特異度不強，因此利用利鈉肽作為患者容量狀態(tài)評估指標時還需結(jié)合患者自身情況，切勿用單一的閾值來作為容量超負荷的診斷標志。

2.2 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） CVP一般通過中心靜脈導管來監(jiān)測右心前負荷，CVP的正常值為5～12 cmH2O，若CVP＞20 cmH2O則提示可能存在充血性心力衰竭［24］。CVP具有簡便準確的優(yōu)點，但在現(xiàn)實中護理人員操作不當、患者體位等原因會影響監(jiān)測結(jié)果的準確性，因此護理人員在判斷容量狀態(tài)時要動態(tài)觀察CVP變化趨勢，不能僅從一次測量值判定容量負荷，此外每次CVP測量需經(jīng)中心靜脈導管，有潛在感染的風險，并不適合所有心力衰竭患者，CVP在應用過程中還需考慮護士工作負荷等客觀要求，故推薦用于危重心力衰竭患者非實時的容量狀態(tài)監(jiān)測中。

2.3 脈搏指示持續(xù)心排出量監(jiān)測（Pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO） PiCCO通過中心靜脈導管和動脈導管就能實時動態(tài)地評估心輸出量情況，同時還可監(jiān)測胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、肺水指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)等多項血流動力學指標［25］。該工具在ICU中應用較多，如吳偉等［26］將福建省立醫(yī)院ICU收治的重癥心力衰竭患者隨機分為對照組和治療組，每組各30例。治療組采用床邊PiCCO進行微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行容量管理，而對照組僅用心電圖監(jiān)測、肺部聽診和尿量進行容量負荷評估，研究結(jié)果顯示與對照組相比，治療組ICU停留時間縮短，28 d死亡率降低（P＜0.05）。PiCCO是一種微創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測工具，具有實時、準確的優(yōu)點，但PiCCO在使用中易被干擾，且有發(fā)生并發(fā)癥的可能，因此在日常護理中若發(fā)現(xiàn)異常的動脈壓力波形時，要及時回抽血液，觀察其通暢性，若發(fā)現(xiàn)患者穿刺肢體脈搏搏動減弱或消失、溫度較健側(cè)明顯降低應及時匯報醫(yī)師。PiCCO目前主要推薦用于需要實時準確監(jiān)測容量狀態(tài)的危重患者中，但一般不作為首選。

3 小結(jié)與展望

目前慢性心力衰竭容量管理預警相關工具可分為上述兩類，每種工具各具特色和優(yōu)缺點，需要評估者在了解其特性和應用場景的基礎上做出最優(yōu)選擇，據(jù)此作者認為：（1）學會搭配評估工具：將兩種或多種不同評估工具進行搭配，各自取長補短，最終更全面監(jiān)測患者容量狀態(tài)，如體重不能很好反映血管內(nèi)容量可以和出入量搭配，體格檢查、體重等客觀指標缺乏患者的主觀感受可以和FOSS搭配等。（2）根據(jù)場景和病情選擇評估工具：危重患者需選精確的評估方法如PiCCO、CVP等；延續(xù)性護理可選擇自評型工具如體重稱、出入量記錄單等，在客觀條件許可的情況下也可選擇遠程評估工具；在院內(nèi)護理患者時，可選簡便易實施的評估，如CCS等。（3）多角度評估容量狀態(tài)：多數(shù)評估工具單獨使用的準確性不高，需要測評者綜合多種評估結(jié)果進行權衡。