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    急性脊髓損傷手術(shù)治療進(jìn)展

    2023-01-21 01:28:23宋振全潘冬生李靖遠(yuǎn)李天龍
    關(guān)鍵詞:脊膜繼發(fā)性髓內(nèi)

    宋振全,潘冬生,李靖遠(yuǎn),李天龍

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

    急性脊髓損傷(acute spinal cord injury,ASCI)是由外傷所致,可造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)功能受損,并最終導(dǎo)致患者身體、心理及社交方面的障礙。除運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙外,還可引起神經(jīng)病理性神經(jīng)痛、植物神經(jīng)紊亂等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。多年來(lái),指導(dǎo)急性缺血性卒中治療的核心教訓(xùn)一直是“時(shí)間就是大腦”,現(xiàn)在人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到,同樣的原則也適用于ASCI 的治療,即“時(shí)間就是脊髓”[3-4],這為ASCI 后的早期手術(shù)提供了理論依據(jù),可以迅速緩解脊髓的機(jī)械壓迫,從而減輕繼發(fā)性損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本文旨在介紹ASCI 的手術(shù)治療進(jìn)展。

    1 ASCI 的機(jī)制

    ASCI 通常是由于脊柱突然受到外傷,導(dǎo)致椎體骨折或脫位。在受傷時(shí),最初的機(jī)械力量傳遞到脊髓,被稱為原發(fā)性損傷,即“移位的骨頭碎片、椎間盤組織和(或)韌帶挫傷或撕裂進(jìn)入脊髓組織”[5-7]。值得注意的是,大多數(shù)損傷不會(huì)使脊髓完全橫斷[8]。原發(fā)性損傷包括:(1)持續(xù)壓迫;(2)撞擊和暫時(shí)壓迫;(3)牽張;(4)撕裂/橫斷[6,9]。較常見(jiàn)的原發(fā)性損傷形式是撞擊后持續(xù)性壓迫,通常發(fā)生在爆裂性骨折時(shí),骨折碎片壓迫脊髓或骨折脫位損傷[6,10-11]。單純的沖擊和暫時(shí)的壓迫不常見(jiàn),但常發(fā)生于過(guò)伸性損傷[6]。牽張性損傷造成兩個(gè)相鄰的椎體被動(dòng)拉開(kāi),導(dǎo)致脊柱在軸位上拉伸或撕裂[6-10]。在軍事案件和民事案件中,脊髓損傷的結(jié)果也有明顯差異,與平民脊髓損傷相比較,沖擊傷是戰(zhàn)場(chǎng)脊髓損傷的常見(jiàn)原因,通常累及多節(jié)段脊髓[12]。爆炸性脊髓損傷也會(huì)導(dǎo)致更高的嚴(yán)重性脊髓損傷分級(jí)[13]。此外,下腰椎爆裂性骨折和腰骶關(guān)節(jié)分離在戰(zhàn)斗損傷中更常見(jiàn)[14]。不論原發(fā)性損傷的形式如何,這些機(jī)械性損傷導(dǎo)致脊髓中的上行和下行傳導(dǎo)通路受損,破壞神經(jīng)細(xì)胞的微循環(huán);另外,其也可導(dǎo)致全身性低血壓、離子失衡和有害毒性產(chǎn)物蓄積[9,15]。迄今為止,限制原發(fā)性損傷后組織損傷的較有效的臨床治療方法是早期手術(shù)減壓(損傷后<24 h)[16-17]??偟膩?lái)說(shuō),原發(fā)性損傷的程度決定了脊髓損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后[18]。

    2 ASCI 的病理生理學(xué)

    脊髓的機(jī)械性損傷引發(fā)繼發(fā)性損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng),其特征是:(1)急性期(即損傷后0~48 h)水腫、出血、缺血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物和細(xì)胞死亡。這種繼發(fā)性損傷導(dǎo)致神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞(如少突膠質(zhì)細(xì)胞)的壞死和(或)凋亡,從而導(dǎo)致脫髓鞘和神經(jīng)回路的喪失。(2)在亞急性期(傷后2~14 d),由于持續(xù)的水腫、血管血栓形成和血管痙攣,進(jìn)一步導(dǎo)致缺血的發(fā)生。持續(xù)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞死亡,并且由于細(xì)胞和細(xì)胞外結(jié)構(gòu)受損,可形成囊性微空腔。(3)在中期和慢性期(傷后2 周~6 個(gè)月),軸突繼續(xù)退化,星形膠質(zhì)細(xì)胞瘢痕成熟,成為一種有效的再生抑制劑,囊腔結(jié)合進(jìn)一步限制軸突再生和細(xì)胞遷移[19]。ASCI 可引發(fā)繼發(fā)性損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致進(jìn)一步的永久性損傷和神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙[20-21]。在急性期,出血和血-脊髓屏障(bloodspinal cord barrier,BSCB)破壞可使脊髓迅速受到炎性細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)和細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1b 等)的涌入[22]。壞死細(xì)胞將三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)、鉀離子和DNA 釋放到微環(huán)境中,激活小膠質(zhì)細(xì)胞釋放額外的促炎細(xì)胞因子并募集外周炎癥細(xì)胞,在這一過(guò)程中,其產(chǎn)生氧和氮自由基等產(chǎn)物,這些產(chǎn)物通過(guò)蛋白質(zhì)/脂質(zhì)氧化和DNA 損傷可造成額外的細(xì)胞損傷[23-24]。在亞急性期,星形膠質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)元死亡和再攝取失敗導(dǎo)致谷氨酸在細(xì)胞外室積累和附近神經(jīng)元興奮毒性、鈣失調(diào)及炎癥等。脊髓損傷的中期和慢性階段表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)血管重構(gòu)、細(xì)胞外間質(zhì)組成的改變以及局部和遠(yuǎn)端神經(jīng)回路的重組。大量的細(xì)胞體積丟失導(dǎo)致囊性微空洞的形成,這些空洞聚集并成為再生、細(xì)胞遷移和軸突再生的重要屏障[25-27]。在損傷周圍區(qū)域,星形膠質(zhì)細(xì)胞、雪旺細(xì)胞產(chǎn)生密集的硫酸軟骨素蛋白聚糖,作為纖維瘢痕的一部分,與白細(xì)胞共同的抗原相關(guān)受體,如蛋白酪氨酸磷酸酶結(jié)合,這激活了三磷酸鳥(niǎo)苷(guanosine triphosphate,GTP)酶Rho A 及其下游效應(yīng)子Rho 相關(guān)蛋白激酶,導(dǎo)致軸突生長(zhǎng)錐的崩潰和再生失?。?8-31]。上述一系列在原發(fā)性損傷后脊髓出現(xiàn)的繼發(fā)性改變即為繼發(fā)性脊髓損傷。與骨筋膜室綜合征的病理?yè)p傷機(jī)制類似,脊髓水腫和(或)髓內(nèi)血腫出現(xiàn)后會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)壓力增高,由于受到軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜的束縛,以及骨性椎管的限制,會(huì)出現(xiàn)缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)[32]。部分患者甚至可能由于水腫范圍的不斷擴(kuò)大,出現(xiàn)上升性脊髓炎,最終導(dǎo)致呼吸抑制、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭而死亡[33]。

    3 手術(shù)指征

    急診脊髓減壓手術(shù)可盡早恢復(fù)脊髓血流,改善缺血區(qū)灌注,減輕繼發(fā)性損傷。指南建議對(duì)外傷性ASCI的成年患者應(yīng)將早期手術(shù)治療作為一種選擇[34]。急診手術(shù)對(duì)完全性ASCI 與不完全性ASCI 的作用是否存在區(qū)別尚不明確。有研究結(jié)果顯示,無(wú)論完全性或不完全性頸椎A(chǔ)SCI,24 h 內(nèi)急診手術(shù)的效果優(yōu)于24 h 后手術(shù)[35]。此外,是否需要更早的手術(shù)時(shí)機(jī)也尚在研究之中。有研究結(jié)果表明,在發(fā)病 8 h 內(nèi)的手術(shù)患者更加獲益[36-37]。對(duì)于創(chuàng)傷性中央管損傷(traumatic central cord injury,TCCI),合并脊柱失穩(wěn)主張24 h 內(nèi)手術(shù),不合并脊柱失穩(wěn)的TCCI 更傾向于非急診手術(shù)[38]。Lenehan 等[39]的研究評(píng)估了對(duì)不伴失穩(wěn)的急性ASCI 患者接受≤24 h 的早期手術(shù)及>24 h 的晚期減壓手術(shù)后的效果,研究得出的結(jié)論是,早期手術(shù)患者可提高術(shù)后6 個(gè)月的美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分7.47 分,存在邊緣性顯著差異,術(shù)后12 個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)評(píng)分提升了6.31 分。對(duì)于頸椎手術(shù)的指征包括脊髓明顯壓迫伴神經(jīng)功能障礙(尤其是進(jìn)展性的,或者不適合閉合復(fù)位或閉合復(fù)位無(wú)效時(shí)),或不穩(wěn)定的椎體骨折或脫位,神經(jīng)系統(tǒng)功能完好的患者應(yīng)接受非手術(shù)治療,除非存在脊柱不穩(wěn)定的情況,大多數(shù)穿通傷需要接受手術(shù)探查以確保無(wú)異物嵌入組織,同時(shí),清潔傷口以預(yù)防感染。確定閉合性胸腰段骨折手術(shù)的指征更具復(fù)雜性,原因是在這些損傷中,脊柱的穩(wěn)定性難以判斷。以解剖學(xué)的脊柱穩(wěn)定性三柱模型為基礎(chǔ),因其無(wú)法明確涵蓋所有的骨折類型,其臨床應(yīng)用存在一定局限性。有研究顯示,胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分者可信度和評(píng)分者間可信度均良好,但臨床效果仍需要進(jìn)行前瞻性評(píng)估[40-41]。

    4 手術(shù)時(shí)機(jī)

    手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)尚無(wú)定論,仍有部分爭(zhēng)議。有研究表明,早期緩解脊髓壓迫(傷后8 h 內(nèi))可改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局,然而,更早的臨床報(bào)告表明,早期手術(shù)可導(dǎo)致更多的并發(fā)癥及更差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局,這可能反映了脊髓在急性損傷后的易損性[37]。有研究表明,早期接受手術(shù)的患者其并發(fā)癥的發(fā)生率更低,可使患者盡早恢復(fù)活動(dòng),也縮短了住院時(shí)間[42-43]。另有研究顯示,24 h 內(nèi)接受減壓手術(shù)的患者,其結(jié)局優(yōu)于保守治療或延遲手術(shù)的患者[44]。目前,大部分外科醫(yī)師選擇在更短的時(shí)間內(nèi)(6~12 h)實(shí)施手術(shù),一項(xiàng)2011 年的專家組報(bào)告與此處理方法一致[45]。

    5 手術(shù)方式的選擇

    傳統(tǒng)的椎板減壓術(shù)作為臨床上經(jīng)典術(shù)式,可以解除脊髓周圍椎板及韌帶增生所致的壓迫,已被應(yīng)用于治療ASCI。對(duì)于存在脊髓損傷后脊髓水腫或髓內(nèi)血腫的患者,單純椎板減壓不能完全解除脊髓內(nèi)壓力,導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓損傷加重,往往需要做硬脊膜切開(kāi)減壓[46-47]。有研究表明,與單純減壓治療相比較,采用椎板減壓和硬腦膜硬脊膜切開(kāi)減壓治療的急性頸椎損傷的效果更好[48]。硬腦膜切開(kāi)術(shù)有助于徹底減壓脊髓,改善嚴(yán)重ASCI 患者的腦脊液循環(huán),降低脊髓內(nèi)壓力[49]。盡管硬膜切開(kāi)術(shù)對(duì)緩解脊髓內(nèi)部壓力,清除硬膜下血腫是有益的,但除了硬脊膜,脊髓同時(shí)還受軟脊膜及蛛網(wǎng)膜筋膜層的束縛,借鑒骨筋膜室綜合征筋膜全層切開(kāi)減壓的處理原則,對(duì)存在髓內(nèi)水腫的脊髓,理論上全層切開(kāi)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜對(duì)減輕脊髓水腫是必要的。軟脊膜切開(kāi)術(shù)也便于進(jìn)一步清除髓內(nèi)血腫,松解髓內(nèi)粘連帶,改善腦脊液循環(huán)。硬膜下腔消失或腦脊液中斷且硬膜下有碎骨片或血腫的患者,對(duì)髓內(nèi)存在血腫及液化壞死灶的患者,硬膜切開(kāi)術(shù)或者軟膜切開(kāi)術(shù),均難以清除髓內(nèi)血腫及壞死灶,而脊髓切開(kāi)減壓,有利于清除髓內(nèi)的血腫及壞死灶,改善殘存脊髓組織的微循環(huán),減輕繼發(fā)性脊髓損傷[32]。

    6 結(jié)語(yǔ)

    近年來(lái),隨著ASCI 研究的不斷深入,臨床治療取得了不少令人欣慰的進(jìn)展。在維持或重建脊柱穩(wěn)定性的同時(shí),如何延緩和減輕繼發(fā)性脊髓損傷及快速有效地促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)性及功能性再生,提高患者的生活質(zhì)量仍是目前研究的熱點(diǎn)。對(duì)于ASCI的手術(shù)抉擇,應(yīng)該根據(jù)患者脊柱的穩(wěn)定性,脊髓損傷的嚴(yán)重程度,有無(wú)合并椎管狹窄及其他并發(fā)癥等情況綜合考慮。在傷后24 h 內(nèi)早期手術(shù)對(duì)于脊髓損傷的恢復(fù)是有利的。硬膜切開(kāi)術(shù)、軟脊膜切開(kāi)術(shù)以及脊髓切開(kāi)術(shù),理論上可打破脊髓缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán),減輕繼發(fā)性脊髓損傷,但仍需高質(zhì)量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證明其安全性及有效性。

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