盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的診治進展

馮靜，謝靜燕

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)組織出現(xiàn)在正常子宮內(nèi)膜以外的部位，是一種雌激素依賴性炎性疾病。據(jù)報道，約10%～15%的育齡期女性患有EMs[1]，且發(fā)病率正逐年上升。EMs 最常見于盆腔，大多發(fā)生在盆腔臟器和壁腹膜，累及卵巢、骶韌帶等。少部分EMs 發(fā)生在盆腔以外的部位，如腹壁、胸腔、會陰、消化道、泌尿道、鼻腔、心包和腦等，其中以腹部和胸部最為常見。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥（extra-pelvic endometriosis）由于發(fā)病較少、臨床癥狀不典型等特征，診斷較為困難，難以得到及時有效的治療。Andres 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，盆腔外EMs 患者往往就診于非婦科診室，約84%的患者在首診時被誤診。因此，臨床醫(yī)生提高對該病的認(rèn)識和診治水平尤為重要。

1 發(fā)病機制

EMs 的發(fā)病機制尚未明確。目前普遍接受的理論有經(jīng)血逆流假說、醫(yī)源性種植、淋巴轉(zhuǎn)移和血行播散假說、體腔上皮化生假說及誘導(dǎo)假說等。還有研究觀點認(rèn)為，基因、遺傳、炎癥、免疫、孕激素抵抗、氧化和凋亡等都與EMs 的發(fā)病有關(guān)。以上這些假說都難以單獨解釋EMs 的發(fā)病和癥狀，因此EMs 的發(fā)病可能是多因素的。

2 診斷

早期臨床診斷EMs 有助于患者及早接受規(guī)范化治療，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。診斷主要依靠既往病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查等。常用的影像學(xué)檢查有超聲、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），其中超聲檢查方便快捷，最為常用。超聲下病變多顯示為低回聲，?？商郊把餍盘枴T 和MRI 有助于明確病變的范圍、周圍組織受累情況及浸潤深度，鑒別診斷脂肪瘤、血腫、肉芽腫和疝等其他病變。組織病理學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在病變組織中同時見到子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)，近年也有研究發(fā)現(xiàn)，使用免疫組織化學(xué)檢查證實CD10、雌激素受體或孕激素受體陽性也可輔助診斷。此外，有研究報道了一些新發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物，如配對盒蛋白8（pair box 8，PAX8）、干擾素誘導(dǎo)的跨膜蛋白1（interferon-induced transmembrane proteins 1，IFITM1）也可作為子宮內(nèi)膜異位的標(biāo)志物[3-4]。

2.1 腹部子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal endometriosis）

2.1.1 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis）腹壁EMs 是異位的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在腹壁，最常發(fā)生于腹壁切口瘢痕部位。據(jù)統(tǒng)計，腹壁EMs 的發(fā)病率約為0.04%～5.50%，目前普遍認(rèn)為多由醫(yī)源性種植引起[5]，約85%的患者有既往手術(shù)史，如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)和附件切除術(shù)等。Esquivel-Estrada 等[6]將腹壁EMs 的典型臨床表現(xiàn)概括為三聯(lián)征：婦科開放手術(shù)史、可觸及腹部包塊和月經(jīng)周期性疼痛?；颊咦畛Ｒ姷闹髟V是腹部腫塊（98.5%）和疼痛（86.9%）[7]，可在腹壁觸及疼痛性腫塊，或有腹壁切口瘢痕部位的局部疼痛，并與月經(jīng)周期有明顯的相關(guān)性。少部分患者可有腹壁瘀斑、色素沉著和皮膚出血等癥狀[8]。查體時，常在手術(shù)瘢痕部位捫及皮下腫塊，且活動性較差。超聲可在腹壁探及低回聲的塊狀影，邊界欠清，回聲不均，?？商郊把餍盘?。細(xì)針穿刺活檢術(shù)可術(shù)前明確診斷，排除惡性可能，但為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用較少。

2.1.2 臍部子宮內(nèi)膜異位癥（umbilical endometriosis）臍部EMs 又稱Villar 結(jié)節(jié)，是指臍部有異位的子宮內(nèi)膜組織。其發(fā)病率約為0.4%～4.0%，占腹部EMs的30%～40%，占所有EMs 的0.5%～1.0%左右[9]。約2/3 的臍部EMs 患者為原發(fā)性，其中約20%合并有盆腔EMs。少數(shù)臍部EMs 為繼發(fā)于腹腔鏡手術(shù)后的醫(yī)源性EMs。目前認(rèn)為原發(fā)性臍部EMs 可能是通過血管或淋巴管遷移而來，而繼發(fā)性臍部EMs 多因手術(shù)時子宮內(nèi)膜細(xì)胞接觸植入所致。臍部EMs 患者臨床多表現(xiàn)為臍部結(jié)節(jié)，一般為紅棕色、藍(lán)紫色或黑色，可在經(jīng)期增大，伴有臍部疼痛和出血等。

2.1.3 腹股溝子宮內(nèi)膜異位癥（inguinal endometriosis）腹股溝EMs 較為罕見，約占所有EMs 的0.3%～0.4%。約91%的腹股溝EMs 合并有盆腔EMs[10]。其發(fā)生機制常以種植學(xué)說來解釋，即子宮內(nèi)膜通過圓韌帶淋巴或靜脈播散到腹股溝。另一種解釋為上皮化生理論，即腹股溝管細(xì)胞可能通過化生轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜細(xì)胞。典型的臨床表現(xiàn)為單側(cè)腹股溝腫塊，好發(fā)于右側(cè)，伴或不伴有月經(jīng)期疼痛，易被誤診為腹股溝疝。

2.2 胸腔子宮內(nèi)膜異位癥（thoracic endometriosis）胸腔EMs 是指胸腔內(nèi)存在EMs 病變。目前普遍認(rèn)為多由經(jīng)血逆行種植引起，即子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)輸卵管進入腹腔，隨著腹腔內(nèi)液體流動，從骨盆通過右結(jié)腸旁溝遷移至右側(cè)橫膈膜上，這也解釋了月經(jīng)性氣胸好發(fā)于右側(cè)的原因[11]。胸腔EMs 的常見臨床表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸（72%～73%）、月經(jīng)性血胸（12%～14%）、月經(jīng)性咯血（7%～12%）和肺結(jié)節(jié)（2%～6%）等[12]。月經(jīng)性氣胸是胸腔EMs 最常見的臨床表現(xiàn)，約20%～35%的育齡婦女自發(fā)性氣胸被診斷為盆腔外EMs。月經(jīng)性氣胸是指月經(jīng)來潮前24 h 至月經(jīng)來潮后72 h 發(fā)生的自發(fā)性氣胸，絕大多數(shù)（90%以上）發(fā)生在右側(cè)。最常見的癥狀是胸部或肩部疼痛，其他可能的癥狀有咳嗽、呼吸困難、呼吸短促、頸部疼痛和咯血等。50%～84%的月經(jīng)性氣胸患者合并有盆腔EMs，但發(fā)病年齡通常比盆腔EMs 晚5～7 年[13]，約在34～40 歲達到發(fā)病高峰。胸部X 線、CT 及MRI 檢查均可為胸腔EMs 的診斷提供依據(jù)，可將月經(jīng)期和非月經(jīng)期的檢查結(jié)果進行比較，建立病變與月經(jīng)周期的相關(guān)性。CT 和X 線片對氣胸和血胸的敏感度較高，但缺乏特異度，可以協(xié)助排除其他疾病[14]。MRI 在診斷橫膈、胸膜和出血性病變方面優(yōu)于CT，但因其不能發(fā)現(xiàn)較小的病變也會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。病理診斷是確診胸腔EMs 的金標(biāo)準(zhǔn)，對可疑病例可采用電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）探查，對可疑病變?nèi)〔幕顧z。據(jù)Nezhat 等[15]發(fā)現(xiàn)，VATS探查時胸腔EMs 常出現(xiàn)的部位有膈肌（100%）、胸壁（64%）和肺實質(zhì)（64%）。據(jù)報道，胸腔EMs 的病理學(xué)診斷陽性率約為57.0%～87.5%[13]。

2.3 其他部位EMs會陰EMs 約占EMs 患者的0.31%[16]，多繼發(fā)于會陰創(chuàng)傷，尤其是在產(chǎn)科分娩后會陰側(cè)切或撕裂部位，目前多認(rèn)為是子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植于會陰處的切口導(dǎo)致[17]。典型的臨床三聯(lián)征為：外陰裂傷或切開術(shù)史、瘢痕處壓痛結(jié)節(jié)和月經(jīng)周期性疼痛[18]。此外，EMs 還可見于一些罕見部位，如消化道（如肝臟、胰腺、脾臟、膽道等）、泌尿道（腎臟、膀胱、輸尿管等）、心包、腦和鼻黏膜等位置[2]。癥狀多以局部受累表現(xiàn)為主，如腸道EMs 可有腹痛、便秘和腸梗阻等消化道癥狀，膀胱EMs 可有尿頻、尿急、尿痛和血尿等泌尿道癥狀。

3 治療

與盆腔EMs 相同，盆腔外EMs 總的治療原則是消除病灶、減輕癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)。治療方式有藥物治療和手術(shù)治療兩大類。治療藥物主要有非甾體類抗炎藥、復(fù)方口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激動劑等，可有效改善癥狀。目前最常用的為GnRH 激動劑（如戈舍瑞林、亮丙瑞林等），但長期使用可產(chǎn)生低雌激素反應(yīng)，引起更年期樣癥狀和骨質(zhì)疏松，且停藥后極易復(fù)發(fā)。近年來有研究報道，口服GnRH 拮抗劑（如西曲瑞克、加尼瑞克等）可有效緩解EMs 癥狀[19]，快速且可逆地抑制卵巢激素水平，引起的低雌激素不良反應(yīng)程度較輕，可能是未來治療盆腔外EMs 的理想藥物。手術(shù)治療以局部病灶切除為主。目前臨床上腹部EMs 多建議首選手術(shù)治療，藥物治療可用于拒絕手術(shù)的患者或手術(shù)患者術(shù)前的輔助治療和術(shù)后管理。胸腔EMs 可首選GnRH 激動劑藥物治療，對于難治性或復(fù)發(fā)的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.1 腹壁EMs腹壁EMs 的惡變率約為1%，組織學(xué)類型以透明細(xì)胞癌（66.7%）最多見，其次為子宮內(nèi)膜樣癌（14.6%）[20-21]。腹壁EMs 的惡變可能與遺傳、免疫和環(huán)境因素等有關(guān)，危險因素有年齡、腫瘤大小等[22]。惡變后預(yù)后較差，中位生存時間僅約30 個月[23]。因此腹壁EMs 一經(jīng)診斷，建議盡早治療。治療方式首選手術(shù)切除病灶。據(jù)統(tǒng)計，腹壁EMs 病灶約91.4%～96.9%累及皮下脂肪層，約65.7%～67.2%累及筋膜層，約17.2%～20.7%累及肌層[24]。因此手術(shù)中應(yīng)盡可能切除所有病灶，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)該至少超過病灶邊緣1 cm[25]，若切除范圍較大，可行減張縫合及補片修補[26]。手術(shù)前完善影像學(xué)檢查可有助于明確病變的范圍。手術(shù)切除腹壁EMs 的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為5%，多與切除不完全、切緣陽性有關(guān)[3]。術(shù)后可用藥物治療減少復(fù)發(fā)，但不推薦常規(guī)使用。近年來，國內(nèi)有醫(yī)生采用高強度聚焦超聲消融術(shù)治療腹壁EMs，療效顯著，復(fù)發(fā)率約為3.9%[27]。

理論上減少腹壁與子宮內(nèi)膜組織的接觸可以減少腹壁EMs 的形成。Poismans 等[28]指出預(yù)防腹壁EMs的措施主要包括嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征、術(shù)中嚴(yán)格遵守操作流程、避免子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植、縫合前用生理鹽水沖洗傷口和避免縫針縫線污染等。

3.2 臍部EMs臍部EMs 首選手術(shù)治療，多采取局部廣泛切除術(shù)，據(jù)統(tǒng)計術(shù)后復(fù)發(fā)率約為4.7%[29]。激素治療可有效改善癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，因此僅用于術(shù)前緩解癥狀或拒絕手術(shù)患者的治療。

3.3 腹股溝EMs腹股溝EMs 的惡變率約為8%[30]，因此不主張保守治療。建議首選手術(shù)治療，多廣泛切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為4.5%[10]。有報道可聯(lián)合切除部分圓韌帶以防止復(fù)發(fā)，但其有效性尚未得到證實，有待進一步研究。

3.4 胸腔EMs藥物治療是胸腔EMs 患者的一線治療方式，單純激素治療胸腔EMs 的復(fù)發(fā)率可超過50%，對于難治性或復(fù)發(fā)的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。VATS 是診斷和治療胸腔EMs 的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中需完整探查胸腔，探查到可疑病變后可取活檢。根據(jù)病灶的位置和特征不同，處理方式也不同。對淺表的病變多采用激光等離子能量燒灼，對深部的病灶則需行剝除或切除術(shù)，必要時可使用網(wǎng)片來修補胸膜和膈缺損[31]。據(jù)報道，胸腔EMs 的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為14.3%～46.7%[32]，因此胸腔EMs 患者需要長期的治療和管理。胸腔引流可用來暫時性地處理月經(jīng)性氣胸和血胸。月經(jīng)性氣胸患者還可采用化學(xué)性胸膜固定術(shù)，即向胸腔內(nèi)注入滑石粉等硬化劑使胸膜粘連固定，這樣可使VATS 術(shù)后患者氣胸的復(fù)發(fā)率降低20%～25%[33]。與月經(jīng)性氣胸和血胸不同，月經(jīng)性咯血患者在激素治療后癥狀可明顯改善，控制良好，不易復(fù)發(fā)[34]。

3.5 其他部位EMs其他罕見部位EMs 的治療需考慮患者的癥狀、年齡和生育愿望等因素，建議手術(shù)廣泛切除病變，也可采用激素保守治療。

4 結(jié)語與展望

近年來，盆腔外EMs 的發(fā)病率正在逐漸增高，其早期診斷和治療十分重要?；颊叨酁樯挲g女性，不同部位的EMs 臨床表現(xiàn)不同，但多與月經(jīng)周期有關(guān)?；颊叱ＨD科以外的科室就診，常被誤診。臨床醫(yī)生在檢查局部病變的同時，應(yīng)仔細(xì)詢問病史及臨床表現(xiàn)，且應(yīng)重視婦科盆腔器官的檢查，以了解子宮附件的情況。常用的輔助檢查手段有超聲、CT和MRI 等，有助于確定病灶的深度、性質(zhì)等特征，指導(dǎo)臨床治療。確診依賴于病灶的組織病理學(xué)檢查。治療上需考慮患者的年齡、生育要求、病灶的部位及侵犯程度等，多以手術(shù)切除為主、藥物治療為輔，建立長期隨訪管理模式。建議建立多學(xué)科合作診療模式，由婦科、普外科及胸外科等科室醫(yī)生共同管理和治療，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高對該病的認(rèn)識和診治水平，同時做好必要的防范工作，避免醫(yī)源性播散的發(fā)生。