抗苗勒管激素與多囊卵巢綜合征的關(guān)系

趙倩，周抒

血清抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）最早于1947 年被發(fā)現(xiàn)，其命名源于其通過(guò)誘導(dǎo)苗勒管退化在男性性別分化中發(fā)揮作用，是一種分子質(zhì)量為140 ku 的糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族[1]。AMH 由顆粒細(xì)胞分泌，在原始卵泡中不表達(dá)，而在初級(jí)卵泡、次級(jí)卵泡、竇前卵泡和早期竇卵泡中大量表達(dá)，隨著卵泡增大，其表達(dá)逐漸下降，女性60%的血清AMH 來(lái)自直徑為5～8 mm 的卵泡[2-3]。AMH 的主要生理作用包括：阻止原始卵泡募集，避免原始卵泡池過(guò)早耗竭；通過(guò)抑制卵泡對(duì)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）的反應(yīng)，遏制生長(zhǎng)卵泡的周期性募集；抑制卵泡顆粒細(xì)胞芳香化，阻礙雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而維持低水平的雌二醇[4]。由于產(chǎn)生AMH 的竇前卵泡和小竇卵泡數(shù)量與卵巢中始基卵泡數(shù)量呈正相關(guān)[5]，因此血清AMH 水平常用于反映卵巢儲(chǔ)備功能。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者AMH 水平明顯增高[6]，但是這些患者大多面臨著不孕不育的困擾，并未表現(xiàn)出與高水平AMH 相匹配的生育潛能。原因可能是PCOS 患者AMH 水平升高不僅與竇卵泡數(shù)量過(guò)多有關(guān)，還與單個(gè)竇卵泡產(chǎn)生的高水平AMH 有關(guān)[7]。但是AMH 在PCOS 中的應(yīng)用前景依然廣闊，越來(lái)越多的研究證實(shí)，AMH 參與PCOS 的發(fā)病，與妊娠結(jié)局相關(guān)，更有學(xué)者提出將AMH 作為PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)就AMH 對(duì)PCOS 的發(fā)病、診斷及妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行綜述。

1 AMH 參與PCOS 的發(fā)病

PCOS 病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚不明確，表現(xiàn)為下丘腦-垂體-性腺軸紊亂，由此延伸出PCOS 神經(jīng)內(nèi)分泌起源學(xué)說(shuō)，AMH 參與其中并可能貫穿PCOS整個(gè)病理過(guò)程，通過(guò)復(fù)雜的激素相互作用、自噬機(jī)制等調(diào)控卵泡發(fā)育。此外，有學(xué)者提出PCOS 的表觀遺傳修飾學(xué)說(shuō)，AMH 及其受體（anti-Müllerian hormone receptor，AMHR）的基因改變也是目前的研究熱點(diǎn)。

1.1 AMH 與PCOS 患者卵巢原始卵泡發(fā)育有關(guān)目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為原始卵泡處于“靜息”狀態(tài)，維持原始卵泡池的大小。Du 等[8]對(duì)卵泡密度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者原始卵泡的初始數(shù)量增加，并與AMH 水平升高相關(guān)。提示PCOS 患者存在早期卵泡發(fā)育障礙，而AMH 作為PCOS 生物標(biāo)志物的同時(shí)，也可能是PCOS 的重要致病因素之一。既往研究顯示PCOS患者的女性子代在青春期前促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）水平正常，但血清AMH 水平顯著升高。Sir-Petermann 等[9]發(fā)現(xiàn)PCOS 患者女性子代的AMH 水平在嬰兒期、兒童期均顯著高于健康女性的同齡女性子代。與非PCOS的子代相比，PCOS 患者女性子代出現(xiàn)早期生殖和代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能是其成年后罹患PCOS 的原因[10]。因此，在有PCOS 患病風(fēng)險(xiǎn)的女性中，AMH水平的升高可能先于黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的升高?；谝陨涎芯浚崾続MH 升高是PCOS的重要表現(xiàn)，其在PCOS 發(fā)病早期即可出現(xiàn)，是原始卵泡發(fā)育障礙進(jìn)而導(dǎo)致竇前卵泡積聚的結(jié)果，同時(shí)AMH 升高可能導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。AMH 升高可能是PCOS 主要的病理生理促成因素。但是在PCOS 發(fā)病過(guò)程中，高AMH 與高LH、高雄激素水平和胰島素抵抗等之間存在復(fù)雜的雙向關(guān)系，難尋其根源，這也是PCOS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的原因之一。

1.2 AMH 參與PCOS 的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制多數(shù)PCOS 患者LH 水平升高，提示存在GnRH 過(guò)度分泌，因此有學(xué)者提出PCOS 患者下丘腦神經(jīng)元失調(diào)學(xué)說(shuō)[10]。

AMH 可與其Ⅱ型受體AMHR2 高度特異性結(jié)合發(fā)出信號(hào)，該受體與激活素受體樣激酶2（activin receptor-like kinase 2，ALK2）、ALK3 和ALK6 等Ⅰ型受體中的一種異源二聚體結(jié)合，增強(qiáng)其磷酸化活性，AMH 與AMHR2 的結(jié)合通過(guò)Smad 蛋白、β-連環(huán)蛋白和核因子κB 途徑轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)。而AMHR2和AMHR1 之間的相互作用可激活Smad 蛋白，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至顆粒細(xì)胞細(xì)胞核，促進(jìn)AMH 的轉(zhuǎn)錄并發(fā)揮生理效應(yīng)[11]。AMH 是目前唯一已知的AMHR2 配體，這表明表達(dá)該受體的組織可能是AMH 的靶點(diǎn)。Cimino等[12]的小鼠實(shí)驗(yàn)顯示，AMHR2 在大腦和GnRH 神經(jīng)元中表達(dá)，AMH 可通過(guò)血腦屏障，直接刺激位于下丘腦正中隆起GnRH 神經(jīng)元的放電活動(dòng)，增加LH分泌。Silva 等[13]觀察到產(chǎn)前雄激素化的小鼠出現(xiàn)γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）能神經(jīng)元和GnRH 神經(jīng)元的活化。Moore 等[14]在PCOS 小鼠中發(fā)現(xiàn)GABA 能神經(jīng)元通過(guò)上調(diào)Kisspeptin 水平提高GnRH 脈沖頻率，從而使LH 分泌增加。以上動(dòng)物研究提示高雄激素參與PCOS 的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。而在Tata 等[15]的小鼠實(shí)驗(yàn)中觀察到當(dāng)母體暴露于高AMH環(huán)境時(shí)，體內(nèi)睪酮堆積，后代遺傳表型發(fā)生改變，產(chǎn)生與PCOS 相似的生殖內(nèi)分泌特征，并且在這些小鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中觀察到GABA 能神經(jīng)元的活化。這提示了PCOS 發(fā)病的一種可能機(jī)制，AMH-雄激素共同調(diào)節(jié)PCOS 患者的神經(jīng)內(nèi)分泌軸。

綜上，AMH-雄激素對(duì)PCOS 患者神經(jīng)內(nèi)分泌軸的影響不僅是排卵異常、代謝異常等臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)，還在一定程度上影響子代的性腺軸功能[12]，體現(xiàn)了宮內(nèi)環(huán)境因素的致病作用。值得一提的是，Sir-Petermann 等[9]研究發(fā)現(xiàn)高雄激素女性的子代AMH水平升高，而Tata 等[15]發(fā)現(xiàn)高AMH 女性的子代雄激素水平升高，進(jìn)一步提示AMH 與雄激素之間的復(fù)雜關(guān)系，需進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的關(guān)聯(lián)。

1.3 AMH 參與PCOS 的自噬機(jī)制近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)自噬在PCOS 發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，而AMH參與其中。自噬是真核生物特有的依賴于溶酶體的細(xì)胞內(nèi)降解途徑，是細(xì)胞維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要機(jī)制。在正常情況下，卵巢顆粒細(xì)胞的增殖與自噬、凋亡處于平衡狀態(tài)，從卵母細(xì)胞的起源到卵泡發(fā)育及其退化都需要適當(dāng)?shù)墓δ苄宰允伞Ｗ允墒蔷S持卵母細(xì)胞發(fā)育、卵泡生長(zhǎng)和分化、卵泡閉鎖和生殖周期所必需的功能[16]。在PCOS 患者卵巢中可觀察到顆粒細(xì)胞自噬異常激活[17]。在卵泡耗竭的情況下，早期發(fā)育卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的AMH 可通過(guò)抑制叉頭框蛋白O3（forkhead box protein O3，F(xiàn)OXO3）/FOXO3A 磷酸化（FOXO3A 的磷酸化可激活原始卵泡）誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞自噬，從而參與保護(hù)卵巢的原始卵泡池[18]。李小雪等[17]研究顯示，PCOS 患者AMH 水平與自噬相關(guān)基因BECN1（Beclin 1）的mRNA 水平呈正相關(guān)。提示AMH 過(guò)高可誘導(dǎo)自噬過(guò)度激活，導(dǎo)致竇前卵泡顆粒細(xì)胞死亡進(jìn)而使卵泡閉鎖，阻止竇卵泡向排卵前階段轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步加重PCOS 的卵泡發(fā)育障礙。

1.4 PCOS 患者AMH 及AMHR 存在基因?qū)用娴母淖內(nèi)缜八觯琍COS 患者子代存在高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上其發(fā)病不僅要考慮宮內(nèi)生殖激素暴露（母體高LH、高雄激素水平）等因素影響，還要考慮基因?qū)用娴淖饔?。Gorsic 等[19]研究發(fā)現(xiàn)部分PCOS 患者存在AMH 及AMHR2 基因變異，而AMH 可通過(guò)抑制細(xì)胞色素P450C17 酶（cytochrome P450 17 hydroxylase，CYP17）基因的活性降低雄激素生成。此外，PCOS 患者AMH 及AMHR2 基因變異在體外可降低AMH 介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，表明AMH 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與PCOS 發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但還需要更多研究明確其作用機(jī)制。

基因表達(dá)的調(diào)節(jié)還需要通過(guò)表觀遺傳修飾來(lái)實(shí)現(xiàn)。環(huán)境因素可通過(guò)誘導(dǎo)表觀遺傳發(fā)生變化而發(fā)揮作用，如DNA 甲基化。Zhong 等[20]發(fā)現(xiàn)PCOS 患者和正常女性卵巢中AMHR2 基因的分布與表達(dá)相似，但PCOS 患者卵巢中的AMHR2 蛋白含量增加，這不僅與PCOS 患者血清AMH 水平升高上調(diào)了AMHR2的表達(dá)有關(guān)，還與AMHR2 基因P3、P4 位點(diǎn)異常甲基化有關(guān)，其中P3 位點(diǎn)甲基化程度降低，P4 位點(diǎn)甲基化程度升高。DNA 甲基化異常不僅可促進(jìn)相關(guān)受體蛋白的表達(dá)，還可能與基因多態(tài)性有關(guān)：DNA 低甲基化，基因組穩(wěn)定性降低，引起基因序列的重排和突變。AMH 及AMHR2 的遺傳多態(tài)性可能是PCOS的發(fā)病機(jī)制之一，關(guān)于AMHR2 基因位點(diǎn)高甲基化的作用仍需進(jìn)一步論證。

總之，PCOS 患者可能存在AMH 及其受體基因變異，大腦中AMH 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異?？赡軡撛趨⑴cPCOS 病理生理過(guò)程，竇卵泡積聚使得AMH 升高，通過(guò)驅(qū)動(dòng)大腦的神經(jīng)內(nèi)分泌通路或自噬等途徑促進(jìn)PCOS 進(jìn)展。但PCOS 是一類復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，其病因機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

2 AMH 用于PCOS 的診斷

2.1 傳統(tǒng)PCOS 診斷的局限性《2018 年P(guān)COS 國(guó)際循證醫(yī)學(xué)診治指南》[21]指出，若患者僅表現(xiàn)為月經(jīng)異?；蚋咝奂に?，在排除其他引起高雄激素或排卵障礙疾病的情況下，成年女性B 超發(fā)現(xiàn)卵巢多囊樣改變（polycystic ovarian morphology，PCOM）即可以診斷PCOS。2003 年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)將PCOM 定義為每個(gè)卵巢的竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）＞12個(gè)和（或）卵巢體積＞10 mL。然而，經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasound，TVUS）存在一定主觀性，部分檢查醫(yī)師未受到AFC 評(píng)估的良好培訓(xùn)，且評(píng)估方法也未標(biāo)準(zhǔn)化。若患者肥胖或行經(jīng)腹部超聲檢查，受腹部脂肪層厚度或憋尿程度等因素影響，卵泡數(shù)目可能識(shí)別不清。此外，PCOM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著高分辨率儀器的出現(xiàn)而更新，《2018 年P(guān)COS 國(guó)際循證醫(yī)學(xué)診治指南》便將AFC 臨界值改為20 個(gè)[21]。PCOM 評(píng)估的困難與爭(zhēng)議造成部分PCOS 診斷延遲或漏診，目前亟待尋找一個(gè)能夠反映PCOM 的可靠指標(biāo)。

2.2 AMH 診斷PCOS 的可行性與局限性AMH是反映AFC 的最佳標(biāo)志物，其水平與卵泡數(shù)量密切相關(guān)[5]。Ran 等[22]的研究也支持這一觀點(diǎn)，在PCOS 亞組中，高AMH 與PCOM 的相關(guān)性比高雄激素更密切。此外，Abbara 等[6]的研究表明AMH 比AFC 能更可靠地識(shí)別PCOS?？紤]到AMH 的血清水平幾乎不受促性腺激素周期性波動(dòng)的影響，在月經(jīng)周期中保持相對(duì)穩(wěn)定，且不受藥物影響，AMH 作為PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有很大的便捷性與穩(wěn)定性。所以，各國(guó)學(xué)者提出用AMH 檢測(cè)代替TVUS 評(píng)估PCOM，以簡(jiǎn)化PCOS 的診斷。Dietz de Loos 等[23]的一項(xiàng)多中心回顧性病例對(duì)照研究顯示，在25～45 歲歐洲女性人群中，AMH 可以用來(lái)評(píng)估PCOM，其截?cái)嘀禐?.2 ng/mL（23 pmol/L），敏感度為88.6%，特異度為84.6%，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.936。Lie Fong 等[24]提出確定AMH 閾值的同時(shí)還應(yīng)考慮年齡，隨年齡增加，AMH閾值應(yīng)相應(yīng)降低。并非所有育齡期婦女的AMH 隨年齡增長(zhǎng)的下降幅度都相同。研究表明，與非PCOS婦女相比，PCOS 婦女的原始卵泡池以更為緩慢的方式耗竭[25]。Ramezani Tehrani 等[26]研究顯示，AMH 預(yù)測(cè)20～26 歲、27～34 歲和35～40 歲年齡組PCOS 的截?cái)嘀捣謩e為5.7 ng/mL、4.55 ng/mL 和3.72 ng/mL。

但是，AMH 診斷PCOS 仍有一定的局限性。PCOS 具有復(fù)雜的臨床異質(zhì)性，B 型（非多囊型）PCOS患者無(wú)PCOM 表現(xiàn)，Dietz de Loos 等[23]研究發(fā)現(xiàn)B 型PCOS 患者的AMH 水平與正常人群無(wú)明顯差異，因此AMH 并不能反映所有表型的PCOS。此外，有研究指出D 型（非高雄型）PCOS 患者的AMH 水平低于A 型（完全型）和C 型（排卵型）[27]。因此，盡管Dietz de Loos 等[23]以3.2 ng/mL 作為AMH 的截?cái)嘀祽?yīng)用于D 型、A+D 型、A+C+D 型PCOS 具有相似的敏感度和診斷效能，但Dewailly[28]更傾向于以4 ng/mL或4.5 ng/mL 作為AMH 截?cái)嘀担詼p少漏診。李軼等[29]研究發(fā)現(xiàn)AMH 診斷PCOS 的截?cái)嘀禐?.92 ng/mL，敏感度為65%；進(jìn)一步將PCOS 患者分為高雄激素和非高雄激素2 個(gè)亞型，AMH 診斷高雄激素型PCOS 的臨界值為4.23 ng/mL，敏感度達(dá)82%，而診斷非高雄激素型PCOS的臨界值為3.76 ng/mL，敏感度為64%。因此，將AMH 應(yīng)用于PCOS 診斷時(shí)，應(yīng)考慮分型的差異。

此外，AMH 水平因檢測(cè)方法及試劑盒的不同而存在差異。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)因準(zhǔn)確性與重復(fù)性偏低而逐漸被化學(xué)發(fā)光法取代，后者的重復(fù)性與一致性得到廣泛認(rèn)可。另外，各試劑盒廠家溯源標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，相同樣本使用不同品牌的AMH 試劑盒，檢測(cè)結(jié)果存在差異。因此，需要進(jìn)一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)品，制定統(tǒng)一的參考界值應(yīng)用于臨床。

3 AMH 對(duì)PCOS 患者妊娠結(jié)局的影響

許多臨床研究表明，PCOS 與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，如流產(chǎn)、早產(chǎn)等[30]。目前，預(yù)測(cè)PCOS 不良妊娠結(jié)局的生物標(biāo)志物研究有限，AMH 水平升高被認(rèn)為是一個(gè)特定危險(xiǎn)因素。

3.1 AMH 驅(qū)動(dòng)胎盤功能受損增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)既往研究指出AMH 水平與自然妊娠風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[31]。但在包含PCOS 患者的體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）年輕不孕女性（＜35 歲）中，Liu 等[32]發(fā)現(xiàn)高AMH 組（3.99～20.20 ng/mL）患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于低AMH 組（1.61～3.98 ng/mL，5.4% vs.2.5%，P=0.015），提示高水平AMH可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。Tata 等[15]對(duì)孕鼠注射重組人AMH[0.12 mg/（kg·d）] 進(jìn)行PCOS 小鼠造模，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)GnRH 拮抗劑處理的PCOS 孕鼠相比，未處理的PCOS 孕鼠的流產(chǎn)胚胎數(shù)量增加，并在其體內(nèi)檢測(cè)到低水平的孕酮和雌二醇，猜測(cè)PCOS 小鼠流產(chǎn)率升高可能與AMH 抑制胎盤Cyp19a1 和Hsd3b1 表達(dá)引起胎盤功能受損有關(guān)。目前關(guān)于AMH 與PCOS 患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研究較少，仍需要更多研究驗(yàn)證。

3.2 AMH 可作為早產(chǎn)的預(yù)測(cè)因子AMH 是目前唯一已知的AMHR2 配體，在雌性小鼠中已經(jīng)證實(shí)AMHR2 在子宮間質(zhì)表達(dá)[33]，在絕經(jīng)前女性的子宮內(nèi)膜樣本中也發(fā)現(xiàn)了AMHR2 的表達(dá)[34]。這提示AMH作用于子宮可能引起妊娠婦女早產(chǎn)。2018 年Hsu等[35]首次提出AMH 可作為PCOS 患者的早產(chǎn)預(yù)測(cè)因子，AMH 水平升高是PCOS 患者自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而該研究是基于IVF-ET 人群的研究。Hu 等[7]研究涉及IVF-ET 人群和自然妊娠人群，兩類人群中均提示PCOS 患者AMH 水平升高與早產(chǎn)相關(guān)。Kaing 等[36]進(jìn)一步提出，PCOS 患者妊娠早期AMH 水平升高需要警惕的界值為9.3 ng/mL，同時(shí)該研究并未發(fā)現(xiàn)自然妊娠健康女性的AMH 水平與早產(chǎn)有關(guān)。以上研究提示PCOS 患者高水平AMH 與早產(chǎn)有關(guān)，并警示育齡期PCOS 患者應(yīng)在整個(gè)妊娠期積極進(jìn)行產(chǎn)前檢查和隨訪，評(píng)估不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，從飲食、運(yùn)動(dòng)等方面細(xì)化管理，必要時(shí)積極予以保胎治療。而AMH 與早產(chǎn)的相關(guān)機(jī)制目前仍不明確。一方面，鑒于AMH 升高在PCOS 患者群體中具有普遍性，而且產(chǎn)前高AMH 暴露可導(dǎo)致小鼠罹患PCOS，AMH 與PCOS 的病因密切相關(guān)，這可能是AMH 可預(yù)測(cè)PCOS 早產(chǎn)的原因。另一方面，由于AMHR2 在子宮肌層、子宮內(nèi)膜中均有表達(dá)，AMH 可能通過(guò)與受體結(jié)合抑制子宮肌層的維持、重塑或收縮，同時(shí)妊娠早期高水平AMH 可能直接改變蛻膜和胎盤組織，AMH 亦可能影響胚胎早期苗勒管發(fā)育，導(dǎo)致妊娠晚期子宮平滑肌細(xì)胞伸展受限[35]，這都是AMH 預(yù)測(cè)PCOS 早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的可能原因，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

AMH 參與PCOS 的發(fā)病，可作為PCOS 診斷、預(yù)測(cè)早產(chǎn)的標(biāo)志物。與AMH 有關(guān)的多種PCOS 病理機(jī)制已得到驗(yàn)證，但由于技術(shù)、倫理等原因部分實(shí)驗(yàn)未能在臨床充分開(kāi)展，AMH 與其他生殖代謝因子在PCOS 發(fā)病中的潛在相互作用仍需進(jìn)一步研究。而關(guān)于AMH 預(yù)測(cè)PCOS 及其早產(chǎn)截?cái)嘀档闹贫ǎ瑒t需基于各地區(qū)種族特征，針對(duì)PCOS 不同表型及年齡段進(jìn)一步行大樣本觀察研究，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值，使AMH 更加廣泛精準(zhǔn)地應(yīng)用于臨床工作中。