卵巢顆粒細胞瘤診治進展

周麗，曲芃芃

卵巢顆粒細胞瘤（ovarian granulosa cell tumor，OGCT）起源于性索間質(zhì)，相對罕見，亦稱卵巢粒層細胞瘤，約占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的70%，僅占所有卵巢腫瘤的2%～5%。該腫瘤源自具有激素活性的顆粒細胞，顆粒細胞可以產(chǎn)生雌激素，與卵母細胞發(fā)育密切相關(guān)[1]。OGCT 有2 種不同的組織學(xué)類型——成人型顆粒細胞瘤（adult granulosa cell tumor，AGCT）和幼年型顆粒細胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT）。AGCT 較常見，約占OGCT 的95%。OGCT 因常伴激素分泌異常相關(guān)癥狀，診斷時多屬早期，卻具有惰性進程和晚期復(fù)發(fā)的特點?，F(xiàn)總結(jié)近年來OGCT 相關(guān)的分子病理學(xué)和臨床研究，對OGCT 的發(fā)病機制、診斷及治療進展作一綜述。

1 流行病學(xué)

OGCT 的發(fā)病率約為0.47/100 000～1.6/100 000。OGCT 可發(fā)生于任何年齡，AGCT 平均發(fā)病年齡46～50 歲，常見于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，亦可發(fā)生于育齡期甚至青春期前女性。JGCT 患者較年輕，55%在20 歲前發(fā)病，極少數(shù)患者絕經(jīng)后發(fā)病。JGCT 和AGCT 的區(qū)別不在于發(fā)病年齡，而是依據(jù)病理形態(tài)學(xué)診斷。OGCT 的主要危險因素包括未產(chǎn)、肥胖、口服避孕藥和家族癌癥史。持續(xù)暴露于促排卵藥物（如氯米芬）或促性腺激素可能會使OGCT 的患病風(fēng)險增加[2]。

2 病因及發(fā)病機制

OGCT 的病因至今尚未明確。翼狀螺旋/叉頭轉(zhuǎn)錄因子2（forkhead transcription factor 2，F(xiàn)OXL2）是目前發(fā)現(xiàn)的決定卵巢分化最早的標(biāo)志性啟動基因，在調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和顆粒細胞分化中發(fā)揮重要作用。FOXL2 基因c.402C→G 點突變使相對保守的半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)樯彼?，是AGCT 的重要致病因素[3]。FOXL2 基因突變后作用于轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）通路的一系列靶基因，通過上調(diào)參與細胞周期進程的基因，下調(diào)參與細胞凋亡的基因，影響AGCT 的發(fā)生、發(fā)展[4]。FOXL2 與TGF-β 信號通路的SMAD4 相互作用，調(diào)節(jié)促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）啟動子活性，并降低GnRH 受體的表達，從而對GnRH 誘導(dǎo)的細胞凋亡產(chǎn)生抗性。卵泡抑素與激活素A 結(jié)合后阻止其刺激顆粒細胞增殖，而突變型FOXL2 則抑制卵泡抑素的表達，從而促進顆粒細胞增殖和腫瘤生長。在AGCT 中，F(xiàn)OXL2 影響鋅指轉(zhuǎn)錄因子GATA4 表達。GATA4 調(diào)節(jié)多種對顆粒細胞增殖和功能至關(guān)重要的因子，包括抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、芳香化酶和抑制素α。過表達GATA4 可抑制腫瘤細胞凋亡，在AGCT 中GATA4 高表達預(yù)示著復(fù)發(fā)風(fēng)險增加和疾病特異性生存時間縮短[5]。此外，F(xiàn)OXL2 還可通過表觀遺傳修飾參與OGCT 進程，如糖原合酶激酶3β（glycogen synthase kinase-3 beta，GSK-3β）誘 導(dǎo)FOXL2 的磷酸化修飾，促進OGCT 生長，且與S33 磷酸化狀態(tài)成正比[6]。除FOXL2 突變外，AGCT 中端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）啟動子區(qū)域存在高度重復(fù)的體細胞突變，且復(fù)發(fā)患者突變率高于原發(fā)患者。TERT 啟動子熱點突變可導(dǎo)致端粒酶激活，促進永生化和腫瘤發(fā)生[7]。組蛋白賴氨酸N -甲基轉(zhuǎn)移酶2D（histone -lysine N -methyltransferase 2D，KMT2D）在AGCT 中失活突變率為10.8%，同時9.7%的AGCT 患者存在KMT2D錯義突變，其意義目前未知。已知KMT2D 在肺癌、卵巢癌等多種腫瘤中發(fā)揮抑癌作用[7]。JGCT 的分子發(fā)病機制尚未明確，在侵襲性強的JGCT 中FOXL2表達減弱或缺失，具體分子機制不清。約30%的JGCT 患者存在GSP 癌基因突變。此外，JGCT 患者還存在意義不確定的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶1（serine/threonine protein kinase 1，AKT1）點突變，該突變與JGCT 的相關(guān)性尚需進一步研究[8]。

AGCT 中常可檢測到染色體異常，包括14 三體和22 單體[9]。在JGCT 中可檢測到13 三體和染色體6q 部分缺失[10]。少數(shù)腫瘤易感綜合征與OGCT 發(fā)生相關(guān)，如Jeghers 綜合征和Potters 綜合征[11]。與JGCT相關(guān)的有多發(fā)性內(nèi)生性軟骨瘤?。∣llier ?。┖投喟l(fā)性內(nèi)生性軟骨瘤病伴血管瘤綜合征（Maffucci 病）[12]。

3 臨床特點

3.1 臨床表現(xiàn)OGCT 屬于功能性腫瘤，可以分泌類固醇激素，以雌二醇為主，少部分JGCT 可分泌雄激素。常見臨床癥狀包括不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性閉經(jīng)，少數(shù)患者因雄激素升高出現(xiàn)多毛、閉經(jīng)、痤瘡和聲音低沉等癥狀。JGCT 患者常有性早熟表現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為盆腔包塊、腹脹，甚至因包塊扭轉(zhuǎn)或自發(fā)破裂出血以“急腹痛”癥狀就診[13]。

3.2 影像學(xué)特點OGCT 的影像學(xué)表現(xiàn)有2 種常見形式——多房囊性腫物或內(nèi)含囊性成分的無分葉實性腫塊。囊內(nèi)常見出血、梗塞、纖維變性，連同不規(guī)則排列的腫瘤細胞形成不均勻?qū)嶓w瘤[14]。與上皮性卵巢癌不同，囊內(nèi)無乳頭狀突起，病變常累及單側(cè)卵巢，罕見雙側(cè)受累。

3.3 腫瘤標(biāo)志物常見的卵巢腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、CA19-9 及人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）在OGCT 診斷中缺乏特異性，但CA125 升高可能提示疾病進展。雌二醇在OGCT 中有不同程度升高，但其與腫瘤大小及病程進展無相關(guān)性。抑制素β 不是OGCT 特異性分泌的，但仍可作為一種比雌二醇更可靠的活動性腫瘤標(biāo)志物[15]。抑制素表達缺失可能與低分化和低生存率相關(guān)。AMH 也是一種潛在的OGCT標(biāo)志物，敏感度為92%，特異度為81%，在臨床復(fù)發(fā)前11 個月即可檢測出AMH 升高，可作為OGCT 初診或復(fù)發(fā)的可靠標(biāo)志物[16]。在AGCT 中FOXL2 突變率高達97%，提示該突變可能是AGCT 的分子特征。FOXL2 突變檢測可以幫助診斷AGCT，準(zhǔn)確率達92%，而JGCT 中極少檢測到該突變，提示其可作為AGCT 與其他類型腫瘤的鑒別診斷指標(biāo)。有研究從AGCT 患者的循環(huán)腫瘤DNA 中檢測出FOXL2 突變，為探索AGCT 的微創(chuàng)分子診斷提供了依據(jù)[17-18]。而在OGCT 的早期分子診斷方面還需進一步深入研究，今后應(yīng)努力尋找并優(yōu)化OGCT 的早期診斷策略。

3.4 病理特點OGCT 常單側(cè)發(fā)病，由于分泌類固醇激素腫物多呈棕黃色，通常同時含有囊性和實性區(qū)域，少數(shù)病理可表現(xiàn)為純囊性外觀。鏡下顆粒細胞小，圓形或卵圓形，顏色蒼白，具有典型的縱向核溝（咖啡豆核）。分化好的OGCT 表現(xiàn)為微濾泡型、大濾泡型、小梁型、島狀、實性或空心管型。微濾泡型最常見，具有典型的Call-Exner 小體。在低分化腫瘤中，顆粒細胞呈波浪狀或之字形排列，外觀單調(diào)呈彌漫型（肉瘤樣），常被誤診為未分化癌。鏡下JGCT 的腫瘤細胞核圓形、深染、無核溝，胞質(zhì)嗜酸性或空泡化，包膜細胞成分黃體化。

4 治療

手術(shù)是OGCT 的主要治療方式。治療原則同上皮性卵巢癌，早期患者行全面分期手術(shù)，包括腹腔探查、細胞學(xué)檢查、多處腹膜活檢和大網(wǎng)膜切除術(shù)。晚期病例行腫瘤細胞減滅術(shù)，力爭達到無肉眼殘留病灶（R0）[19]。子宮內(nèi)膜暴露于高水平雌激素下而無孕激素拮抗容易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變，據(jù)報道OGCT 中子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率分別為21%～60%和1.3%～12.8%[20]，術(shù)前有高危因素的OGCT 患者需要進行子宮內(nèi)膜評估。多項系列研究顯示淋巴結(jié)切除不是影響OGCT 患者生存的重要因素[21-22]，最近的國際指南不推薦其用于OGCT 手術(shù)分期，僅在基于影像學(xué)證據(jù)或術(shù)中檢查懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時予以切除[19]。

對于年輕有生育要求的早期OGCT 患者，可以保留子宮和對側(cè)卵巢并同時進行全面分期手術(shù)。對側(cè)卵巢外觀正常者不建議對側(cè)卵巢活檢。在生存預(yù)后方面，有研究表明保留生育功能手術(shù)組與根治性手術(shù)組未見顯著差異[23-24]。Wang 等[25]研究顯示分期手術(shù)與預(yù)后相關(guān)，ⅠC 期行分期手術(shù)和未行分期手術(shù)患者5 年的無病生存率分別為93.8%和70.6%。在MITO-9 研究中輔助化療對ⅠC 期OGCT 患者的復(fù)發(fā)沒有顯著的預(yù)測價值，因此準(zhǔn)確分期可以篩選出真正能從輔助化療中獲益的患者。在另一項研究中，對81 例不全分期手術(shù)患者進行再分期手術(shù)，發(fā)現(xiàn)ⅠA 組患者中，1 例進展為ⅡB 期，2 例進展為ⅢB期；ⅠC 期患者中，1 例進展為ⅡA 期，2 例進展為ⅡB 期，1 例進展為ⅢB 期，術(shù)后對晚期患者補充了化療[20]。以上結(jié)果均提示規(guī)范的初次分期手術(shù)與患者預(yù)后相關(guān)。鑒于OGCT 發(fā)病率低且具有惰性病程，尚需長期隨訪及擴大病例數(shù)進一步積累循證證據(jù)。

對于Ⅱ～Ⅳ期和復(fù)發(fā)的OGCT 患者，術(shù)后應(yīng)進行含鉑化療。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦首選6 個周期的紫杉醇+環(huán)磷酰胺（TC 方案）化療，依托泊苷+順鉑（EP 方案）或博來霉素+依托泊苷+順鉑（BEP 方案）為可選方案（ⅡB）。盡管輔助化療未顯示出ⅠC 期OGCT 無病生存率的改善，但NCCN 指南建議Ⅰ期高危（ⅠC，低分化）或中危（含異源成分）患者選擇嚴(yán)密隨訪或含鉑化療?？偨Y(jié)輔助化療對Ⅰ期OGCT 療效的相關(guān)研究，2 組患者的5 年無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于OGCT 的發(fā)病率低，復(fù)發(fā)時間長，對復(fù)發(fā)病例的治療和預(yù)后分析相對較少。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。手術(shù)仍是主要的治療方式。復(fù)發(fā)部位主要在盆腔，其次是腹膜擴散，肝臟和小腸受累較常見。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多見于復(fù)發(fā)病例，有必要全面評估復(fù)發(fā)病例的淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)后殘余病灶的存在是影響患者再次復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，充分的術(shù)前評估聯(lián)合多學(xué)科手術(shù)實現(xiàn)R0 切除是改善患者預(yù)后的重要前提。

化療可用于無法手術(shù)的復(fù)發(fā)性O(shè)GCT 患者的姑息治療，或二次細胞減滅術(shù)后的鞏固治療。相比于單純手術(shù)或單純化療，術(shù)后聯(lián)合輔助化療的患者無進展生存期更長，復(fù)發(fā)率更低[26]。復(fù)發(fā)后化療方案包括BEP 方案、紫杉醇+鉑類方案及TC 方案。輔助放療目前數(shù)據(jù)很少，主要作用是緩解晚期的孤立復(fù)發(fā)病灶。腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）已成為上皮性卵巢癌的一種治療選擇，但HIPEC 在OGCT 中的應(yīng)用數(shù)據(jù)有限。迄今包含7 篇文章的回顧性分析顯示，21 例復(fù)發(fā)患者中13 例（61.9%）在6～100 個月的隨訪期間無疾病復(fù)發(fā)證據(jù)[27]。

激素治療是晚期或復(fù)發(fā)性O(shè)GCT 患者的另一種治療選擇。激素治療藥物包括孕激素、GnRH 激動劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和芳香化酶抑制劑。與其他激素藥物相比，芳香化酶抑制劑在OGCT 患者中有更高的反應(yīng)率，有研究顯示59%的OGCT 患者雄激素受體陽性，表明抗雄激素治療在此類腫瘤中有潛在作用[28]。在靶向治療方面，貝伐單抗單藥治療復(fù)發(fā)性O(shè)GCT 的有效性在Ⅱ期臨床試驗中得以證實，與接受二線化療的患者相比，中位無進展生存期未見顯著差異。酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療復(fù)發(fā)性AGCT 過程中腫瘤大小長期穩(wěn)定且耐受性良好，但僅為個案報道或系列研究[29]。此外，抗凋亡藥物如硼替佐米（蛋白酶體抑制劑）和重組人腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（recombinant human TNFrelated apoptosis inducing ligand，rhTRAIL）在OGCT中的應(yīng)用目前正在臨床研究中。

在免疫治療方面，美國MD 安德森腫瘤中心分析423 例分子診斷的AGCT 患者發(fā)現(xiàn)，腫瘤突變負荷為平均每兆堿基1.8 個突變（0～8.8 個），基因組雜合性缺失（genomic loss of heterozygosis，gLOH）評分平均為1.6%（0～11%）。在384 例可用微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)檢測的腫瘤中，所有腫瘤都是微衛(wèi)星穩(wěn)定的[30]。上述結(jié)果表明AGCT 患者不具備免疫治療指征。腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）是OGCT 中的主要免疫群體，在臨床前試驗中，對OGCT 患者的TIL 進行體外擴增并觀察到其對自體腫瘤和FOXL2 肽產(chǎn)生強烈反應(yīng)。研究者開發(fā)了FOXL2-破傷風(fēng)毒素質(zhì)粒DNA 疫苗（FOXL2-tetanus toxin，F(xiàn)OXL2-TT），用其免疫小鼠，觀察到程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）與FOXL2-TT 疫苗的聯(lián)合使用減緩了腫瘤的進展，提高了小鼠的存活率。該研究為OGCT 的免疫治療提供了理論依據(jù)[31]。FOXL2 是否有望成為OGCT 的免疫治療靶點尚需進一步研究明確。

5 預(yù)后

OGCT 屬于低度惡性腫瘤，總體預(yù)后良好。疾病分期是OGCT 患者最重要的預(yù)后影響因素，包膜破裂、術(shù)后病灶殘留和不全分期手術(shù)與復(fù)發(fā)風(fēng)險增高相關(guān)。從OGCT 病理特征分析，細胞核異型性、高有絲分裂指數(shù)是早期復(fù)發(fā)的重要組織學(xué)預(yù)測因子。在分子層面，一項芬蘭研究指出HER2 和GATA4 的高水平共表達可獨立預(yù)測無病生存期（RR=8.75，95%CI：2.20～39.48，P=0.002）[5]。

手術(shù)是OGCT 的主要治療方式，淋巴結(jié)切除非手術(shù)必須。對于早期有生育要求的OGCT 患者保留生育功能手術(shù)安全可行。輔助化療的作用尚有爭議，主要適用于晚期、復(fù)發(fā)患者。靶向和免疫治療有效證據(jù)不足，尚需進一步積累證據(jù)。OGCT 具有惰性行為和遠期復(fù)發(fā)的特點，必須長期隨訪警惕遠期復(fù)發(fā)。未來的研究應(yīng)進一步側(cè)重于探索OGCT 的分子機制，探尋并優(yōu)化早期診斷模式，從分子層面識別OGCT的高危因素有望為后續(xù)治療提供指導(dǎo)，開發(fā)相關(guān)的靶向藥物，預(yù)防OGCT 復(fù)發(fā)并提高患者生存率。