余金甜 江海嬌 魯衛(wèi)華 汪亞菊
身體約束是指通過使用附著在患者身體上的任何物理或機(jī)械設(shè)備和工具,以限制患者身體活動(dòng)或正常接觸自己身體的一種醫(yī)療輔助措施[1]。目前,身體約束已被廣泛應(yīng)用于ICU以維護(hù)治療護(hù)理的正常開展,保護(hù)患者免受不良事件的影響[2]。然而,越來越多的研究發(fā)現(xiàn)身體約束不僅不能持續(xù)地防止傷害,可能還會(huì)使患者出現(xiàn)很多問題,造成嚴(yán)重的身體、心理和社會(huì)問題,甚至導(dǎo)致窒息和死亡[3-4]。同時(shí)調(diào)查結(jié)果顯示身體約束使用指征不明確、不規(guī)范的問題也較為突出[5]。有文獻(xiàn)指出明確身體約束使用指征能幫助護(hù)士作出臨床決策,從而減少身體約束的使用[6]。目前已有學(xué)者對(duì)影響ICU患者身體約束使用的相關(guān)因素進(jìn)行探討,但現(xiàn)有研究結(jié)果不盡一致[7]。因此,本研究將采用Meta分析方法對(duì)ICU患者使用身體約束的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為臨床實(shí)踐過程中早期判別約束的可能性、增加約束使用科學(xué)性、降低約束的使用率提供參考依據(jù)。
計(jì) 算 機(jī) 檢 索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、知網(wǎng)、萬方、維普等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年1月,檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為:“重癥/危重/監(jiān)護(hù)/ICU /加護(hù)病房”“身體約束/約束”“因素/相關(guān)性/原因/預(yù)測(cè)因子”。英文檢索詞為“intensive care unit/ intensive care/ ICU”“critical care/ critical illness”“physical restraint/restraint/physical immobilization/ containment”“factor/relevance/ predictors/reason”。同時(shí)對(duì)所納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索。
納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為ICU住院患者,年齡≥18歲;研究?jī)?nèi)容為ICU患者身體約束的影響因素或相關(guān)因素;研究類型為病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、橫斷面研究;語言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):只有摘要發(fā)表或無法獲取全文;原始研究中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(原始數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表僅納入數(shù)據(jù)信息最大的一篇)。
由2名研究人員按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)和資料提取表,獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,若出現(xiàn)意見不一致,則通過互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。提取資料包括:納入研究的第一作者、發(fā)表年份、納入研究類型、樣本量、年齡、ICU身體約束使用率、涉及的影響因素、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素等。
由2名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),如遇到意見分歧,則通過互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表(NOS)[8]。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。
使用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)與I2確定各研究間是否存在異質(zhì)性,如果P>0.05、I2<50%,則研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果P≤0.05、I2≥50%,則研究間具有異質(zhì)性,采用敏感性分析異質(zhì)性來源,計(jì)算排除導(dǎo)致異質(zhì)性研究后的綜合效應(yīng)。二分類變量以比值比(OR值)及95%置信區(qū)間(CI)表示合并效應(yīng)量,連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%CI表示合并效應(yīng)量。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
初步檢索到文獻(xiàn)2908篇,追溯到文獻(xiàn)2篇,共獲得文獻(xiàn) 2910篇。 利用 NoteExpress 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)206篇,獲得文獻(xiàn)2704篇;閱讀標(biāo)題摘要,初篩排除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)共2582篇,獲得文獻(xiàn) 122篇;閱讀全文后最終納入研究18篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 納入研究篩選流程及結(jié)果
共納入18篇文獻(xiàn)[10-27],其中英文9篇[10-13,16,20,22,26-27]、中文9篇[14-15,17-19,21,23-25]。包括病例對(duì)照研究8篇[11,13-14,19,22-24,27],橫斷面研究10篇[10,12,15-18,20-21,25-26]。合計(jì)樣本量為5996例,其中約束組3048例,未約束組2948例。18篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分均≥6,納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高,納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
在18篇文獻(xiàn)中提取暴露定義基本相同且納入文獻(xiàn)數(shù)≥2篇的主要危險(xiǎn)因素。Meta 分析結(jié)果顯示,年齡、性別、APACHE II評(píng)分、GCS評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、肌力、精神疾病史、敗血癥、內(nèi)科治療、使用抗精神類藥物、留置鼻胃管和導(dǎo)管滑脫史的合并效應(yīng)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);譫妄、有躁動(dòng)行為、機(jī)械通氣、攜帶II類導(dǎo)管、侵入性操作治療種類≥3種、使用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛的合并效應(yīng)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),是影響ICU患者使用身體約束的危險(xiǎn)因素,見表2及圖2-圖8。
圖8 鎮(zhèn)痛對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
表2 ICU患者身體約束影響因素Meta分析結(jié)果
圖2 譫妄對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
圖3 有躁動(dòng)行為對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
圖4 機(jī)械通氣對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
圖5 攜帶II類導(dǎo)管對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
圖6 侵入性操作治療種類≥3種對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
圖7 使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析
對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的影響因素(使用鎮(zhèn)靜藥物)采用漏斗圖進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析,如圖9所示,漏斗圖左右基本對(duì)稱,無發(fā)表偏倚。
圖9 使用鎮(zhèn)靜藥物發(fā)表偏倚分析漏斗圖
近年來越來越多的研究報(bào)道了身體約束的不良影響[28]。目前,降低約束使用率已經(jīng)成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[29]。研究發(fā)現(xiàn),確定身體約束的影響因素是能夠識(shí)別有身體約束風(fēng)險(xiǎn)患者的重要步驟。因此,本研究通過Meta分析方法對(duì)ICU患者使用身體約束的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),從而為規(guī)范及降低ICU身體約束的使用提供重要參考依據(jù)。
譫妄是ICU患者常見的臨床綜合征,與各種不良臨床結(jié)果相關(guān)[30]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),譫妄是ICU患者使用身體約束的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這或許和患者意識(shí)水平的下降使得對(duì)外界事物認(rèn)知能力降低,不能較好地配合治療護(hù)理,非計(jì)劃性拔管及跌倒墜床等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[31]。然而,多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)約束使用是導(dǎo)致譫妄發(fā)生發(fā)展最為密切的因素,兩者可導(dǎo)致惡性循環(huán)[30,32]。因此,醫(yī)護(hù)人員需重視身體約束對(duì)于譫妄患者的適用性,要積極做好譫妄本身的預(yù)防與治療,在必要時(shí)也應(yīng)盡可能選擇替代性約束方法以降低身體約束對(duì)譫妄患者帶來的潛在危害。
躁動(dòng)是ICU患者常見的行為狀態(tài)改變,也是影響身體約束使用的重要因素[33]。Meta分析結(jié)果顯示存在躁動(dòng)行為的患者其身體約束使用率增加了1.72倍。然而,身體約束不能解決根本問題,對(duì)躁動(dòng)患者過度使用身體約束,可能會(huì)加重其煩躁、不愉快的反應(yīng),躁動(dòng)行為的加重反過來又會(huì)延長(zhǎng)患者使用身體約束的時(shí)間[34]。因此,盡可能地分析導(dǎo)致患者躁動(dòng)的原因,滿足患者的實(shí)際需求才是讓患者平靜下來的關(guān)鍵所在[35]。這也提示我們對(duì)患者行為狀態(tài)的正確評(píng)估可以作為發(fā)展身體約束決策評(píng)估工具的重要方面。
大多數(shù)調(diào)查結(jié)果顯示,機(jī)械通氣的患者是臨床護(hù)士實(shí)施身體約束的重點(diǎn)人群,對(duì)機(jī)械通氣患者使用身體約束的目的是防止意外拔管的發(fā)生[36]。本次Meta分析結(jié)果也證實(shí),機(jī)械通氣是ICU患者使用身體約束的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但目前有文獻(xiàn)指出身體約束不僅不能降低減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率,有時(shí)反而增加意外拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且約束時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生意外拔管的概率就越大[37]。做好氣管插管的評(píng)估、固定以及及時(shí)拔管才是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的根本有效措施[38]。因此,臨床工作中應(yīng)平衡好機(jī)械通氣與身體約束的利弊關(guān)系,力爭(zhēng)在做好機(jī)械通氣患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)規(guī)范身體約束應(yīng)用的合理性。
本研究結(jié)果顯示攜帶II類導(dǎo)管如人工氣道、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管及鼻腸管等高危類型導(dǎo)管會(huì)增加ICU患者身體約束使用率。多數(shù)調(diào)查結(jié)果也顯示防止重要治療管道滑脫是對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束最為主要的原因[15,21]。然而,同樣有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)患者進(jìn)行身體約束并不一定能夠達(dá)到保護(hù)性作用,實(shí)際上可能還會(huì)促進(jìn)意外拔管的發(fā)生[39]。因此,如何平衡好患者治療安全及約束使用的合理性則還需要進(jìn)一步研究和分析。
既往研究表明[19,24],使用3種及以上侵入性操作治療患者較1~2種身體約束使用率增加,與本次研究結(jié)果相一致。Meta分析結(jié)果顯示使用侵入性操作治療種類≥3種是ICU患者身體約束的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
本次Meta分析結(jié)果中,鎮(zhèn)靜治療使得ICU患
者身體約束使用率增加了2.43倍。這可能與需要使用鎮(zhèn)靜藥物的患者往往存在躁動(dòng)狀態(tài)或者需要防止躁動(dòng)發(fā)生有關(guān)[40]。但有研究表明鎮(zhèn)靜藥物在使患者感到舒適和平靜的同時(shí)會(huì)影響患者的恢復(fù)進(jìn)程,且如果鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足都會(huì)增加約束使用率[41]??梢?,合理使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU患者尤為重要,而關(guān)于鎮(zhèn)靜患者的身體約束問題也還需要探究最佳的解決方案。GU等[12]研究結(jié)果表明使用鎮(zhèn)痛藥能夠降低患者身體約束風(fēng)險(xiǎn)。與本次結(jié)果相一致,即使用鎮(zhèn)痛藥是限制身體約束的重要保護(hù)因素。這或許是因?yàn)镮CU患者疼痛發(fā)生率較高,疼痛等因素對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)則是導(dǎo)致患者發(fā)生躁動(dòng)和譫妄等不安全行為的常見原因[42]。因此,臨床工作中做好患者疼痛評(píng)估與防治工作對(duì)于降低身體約束使用率具有重要意義。本研究的局限性:①目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU患者使用身體約束影響因素的文獻(xiàn)數(shù)量不多,無法全面評(píng)估此類患者使用身體約束的影響因素;②本研究只納入了中英文研究,可能會(huì)造成一定的選擇性偏倚;③由于納入文獻(xiàn)各自的分析因素不完全相同,導(dǎo)致本研究中部分影響因素指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量較少,可能無法明確其與ICU患者使用身體約束的相關(guān)性;④由于本研究納入的18篇文章中有10篇均為橫斷面調(diào)查研究,其論證因果關(guān)系的效果可能會(huì)對(duì)本次研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此,今后還需開展多中心、大樣本、偏移風(fēng)險(xiǎn)低的高質(zhì)量研究去進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。
ICU成人患者身體約束率使用率高,且不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束會(huì)給患者造成不同程度身心損害。本Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)譫妄、有躁動(dòng)行為、機(jī)械通氣、攜帶II類導(dǎo)管、侵入性操作治療種類≥3種、使用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛與ICU患者使用身體約束密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員可在參考本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上建立和完善ICU患者身體約束使用方案及流程,以期在最大程度保證患者身心安全的同時(shí),最終實(shí)現(xiàn)身體約束縮減的目標(biāo)。