基于休克指數(shù)與改良早期預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)急性胸痛患者急診發(fā)生心肺衰竭的研究

徐東升，李惠萍， 張小紅，張國(guó)文

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院 急救門診,安徽 合肥 230001；>3.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院 門診部辦公室)

急性胸痛發(fā)病普遍，以之為主要表現(xiàn)的心血管疾病為國(guó)內(nèi)首位死因[1]。心肺衰竭作為其一種致命性并發(fā)癥，死亡率極高[2]。早期識(shí)別并篩選高危人群對(duì)急診預(yù)檢分診、急診資源分配意義重大。改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)是目前指導(dǎo)急診預(yù)檢分診最廣泛的一項(xiàng)評(píng)分工具，對(duì)急危重癥病情監(jiān)測(cè)有較高的指導(dǎo)價(jià)值[3-4]，然而對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)能力鮮有報(bào)道。與MEWS相比，休克指數(shù)(shock index,SI)獲取便捷、計(jì)算簡(jiǎn)單，且可反映血管和心肌功能障礙，預(yù)測(cè)急診結(jié)局[5]效益顯著。隨著研究深入，逐漸衍生出修正休克指數(shù)(modified shock index,MSI)、體溫調(diào)整休克指數(shù)[(temperature-adjusted shock index,ASI(T)]、年齡休克指數(shù)(age shock index,AgeSI)、舒張休克指數(shù)(diastolic shock index，DSI)、呼吸調(diào)整休克指數(shù)(respiratory-adjusted shock index,RASI)，對(duì)心搏驟停、心源性休克等心血管不良事件[6-7]均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但少有對(duì)其統(tǒng)一分析比較。本研究旨在建立急性胸痛患者心肺衰竭的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為急性胸痛預(yù)檢分診、分級(jí)護(hù)理提供可量化的劃分方案。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括：(1)患者一般資料，如年齡、性別、急診滯留時(shí)間、體溫、心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)等，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的急診預(yù)檢分診護(hù)士統(tǒng)一采集。(2)不同類型SI和MEWS：①SI=心率/收縮壓；②MSI=心率/平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓=舒張壓+(收縮壓-舒張壓)/3；③ASI(T)=[心率-(體溫-37℃)×10]/收縮壓，當(dāng)體溫低于37℃按照T=37℃計(jì)算；④AgeSI=年齡*SI；⑤DSI=舒張壓/心率；⑥RASI=心率/收縮壓*呼吸/10；⑦M(jìn)EWS：根據(jù)心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識(shí)5個(gè)指標(biāo)的不同數(shù)值及水平計(jì)算分值，其中體溫計(jì)0～2分，其余分別計(jì)0～3分，總分0～14分，分值越高表示病情越重。(3)結(jié)局指標(biāo)：急性心肺衰竭[10]，包括心力衰竭合并呼吸衰竭，心臟性猝死。本研究特指在急診滯留期間(從預(yù)檢分診開(kāi)始至最終離開(kāi)急診室)發(fā)生的心肺衰竭。遵循心力衰竭[11]、呼吸衰竭[12]、心臟性猝死[13]診斷標(biāo)準(zhǔn)，將主要診斷含有心力衰竭合并呼吸衰竭和(或)心臟性猝死，以及電子病歷和(或)護(hù)理記錄里有“心搏驟停/室顫/心肺復(fù)蘇/氣管插管/呼吸機(jī)輔助通氣等”的記錄歸為發(fā)生組。由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士，查閱急診預(yù)檢分診記錄、急診電子病歷、急診護(hù)理記錄完成資料提取，2名研究生雙盲錄入資料。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入4598例患者，其中男2578例，女2020例，平均年齡(60.15±17.91)歲，青年組(<45歲)1016例，中年組(45～65歲)1586例，老年組(>65歲)1996例，平均急診滯留時(shí)間為(226.62±27.91)min。

2.2 急性胸痛患者發(fā)生心肺衰竭的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生心肺衰竭分組，發(fā)生組102例，死亡26例；未發(fā)生組4496例，死亡0例。組間年齡、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、SpO2、意識(shí)、SI、MSI、ASI(T)、AgeSI、DSI、RASI及MEWS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 急性胸痛患者發(fā)生心肺衰竭的單因素分析(N=4598)

2.3 基于不同類型SI和MEWS預(yù)測(cè)急性胸痛患者心肺衰竭 SI、MSI、ASI(T)、AgeSI、DSI、RASI及MEWS預(yù)測(cè)心肺衰竭的AUC分別為0.657(95%CI:0.599～0.715)、0.672(95%CI:0.613～0.730)、0.658(95%CI:0.600～0.716)、0.676(95%CI:0.619～0.733)、0.677(95%CI:0.617～0.736)、0.643(95%CI:0.579～0.707)、0.747(95%CI:0.692～0.802)。不同類型SI的AUC之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著低于MEWS(P<0.01)。

2.4 基于不同類型SI與MEWS分別聯(lián)合SpO2預(yù)測(cè)急性胸痛患者心肺衰竭 由于本研究SpO2具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且獨(dú)立于不同類型SI和MEWS，故聯(lián)合SpO2探討其預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)ROC曲線計(jì)算約登指數(shù)，尋找各參數(shù)的最佳截?cái)嘀?，?jiàn)表2，并作為依據(jù)重新校正賦值，見(jiàn)表3。將SI、MSI、ASI(T)、AgeSI、DSI、RASI、MEWS分別聯(lián)合SpO2，以是否發(fā)生心肺衰竭作為因變量，構(gòu)建二元Logistic回歸方程，其AUC分別為0.792(95%CI:0.737～0.848)、0.806(95%CI:0.753～0.859)、0.792(95%CI:0.737～0.847)、0.792(95%CI:0.737～0.848)、0.807(95%CI:0.754～0.860)、0.789(95%CI:0.733～0.844)、0.832(95%CI:0.784～0.881)，見(jiàn)圖2。不同類型SI聯(lián)合SpO2的AUC之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著低于MEWS聯(lián)合SpO2(P<0.01)。

表2 不同參數(shù)預(yù)測(cè)心肺衰竭的最佳截?cái)嘀?/p>

2.5 基于不同類型SI、MEWS、SpO2聯(lián)合構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)急性胸痛患者心肺衰竭 以校正后的不同類型SI、MEWS、SpO2為自變量，以是否發(fā)生心肺衰竭作為因變量構(gòu)建二元Logistic回歸方程，見(jiàn)表3。SI、MSI、ASI(T)、AgeSI、DSI、RASI各自聯(lián)合MEWS、SpO2后，其AUC分別為0.838(95%CI:0.791～0.884)、0.843(95%CI:0.798～0.888)、0.837(95%CI:0.791～0.884)、0.837(95%CI:0.790～0.885)、0.845(95%CI:0.801～0.889)、0.829(95%CI:0.778～0.879)，相應(yīng)AUC之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

表3 急性胸痛患者發(fā)生心肺衰竭的多因素分析

圖1 不同模型預(yù)測(cè)急性胸痛患者心肺衰竭的ROC曲線

3 討論

3.1 單一類型SI預(yù)測(cè)急性胸痛患者心肺衰竭的價(jià)值不及MEWS 不同類型SI是2～3項(xiàng)生命體征參數(shù)計(jì)算后得出，而MEWS由5項(xiàng)生命體征參數(shù)復(fù)合而成，是一個(gè)更加全面的生理變量。故在預(yù)測(cè)心肺衰竭風(fēng)險(xiǎn)中，單一類型SI的預(yù)測(cè)價(jià)值較低(AUC:0.64～0.67)，均顯著低于MEWS(AUC=0.747)。不同類型SI聯(lián)合SpO2后，其AUC之間未存在顯著差異，表明其預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)，可能的原因是：預(yù)測(cè)致命性心血管不良事件，生命體征參數(shù)中脈率預(yù)測(cè)效能最強(qiáng)[7]，而所有類型的SI均是以脈率和血壓為主體，其他參數(shù)(如呼吸、體溫)的波動(dòng)不足以改變結(jié)局。

3.2 SpO2在急性胸痛患者心肺衰竭中的預(yù)測(cè)價(jià)值 結(jié)果顯示聯(lián)合SpO2后預(yù)測(cè)效能顯著提升(AUC:0.789～0.807)，可能的原因是：(1)SpO2作為反映血液中氧含量的一項(xiàng)指標(biāo)，能一定程度反映組織器官灌注水平和心肺功能[14]；(2)危重患者可表現(xiàn)出生理補(bǔ)償機(jī)制[15]，當(dāng)存在循環(huán)血容量、每搏量和心輸出量下降時(shí)，可加快心率以防止血壓下降；(3)單純生命體征指標(biāo)的高低在確定生理狀態(tài)方面有一定的局限[4]，當(dāng)患者過(guò)度緊張、恐慌或者遭受急性疼痛刺激時(shí)，心率、呼吸和收縮壓可同時(shí)升高[16]，而SpO2不受其影響。

3.3 急性胸痛患者心肺衰竭預(yù)測(cè)模型的對(duì)比 基于不同類型SI聯(lián)合SpO2、MEWS構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示：三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能(AUC:0.829～0.845)優(yōu)于不同類型SI、MEWS(AUC:0.64～0.67)及不同類型SI聯(lián)合SpO2(AUC:0.789～0.807)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中DSI聯(lián)合SpO2、MEWS預(yù)測(cè)效能最高(AUC=0.845)，優(yōu)于其他模型，可能的原因如下：(1)DSI可反映左心室冠脈灌注壓，血管張力降低時(shí)舒張壓降低幅度更加明顯[17]，更有利于早期預(yù)警，本研究顯示DSI每增加1，心肺衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加2.05倍(OR=2.05，見(jiàn)表4)；(2)舒張壓與心血管事件和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)存在顯著關(guān)聯(lián)[18]，2021年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)[19]同樣推薦平均動(dòng)脈壓聯(lián)合舒張壓控制循環(huán)衰竭。雖然此模型與MEWS聯(lián)合SpO2的AUC之間未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，但在臨床護(hù)理實(shí)踐方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：(1)前者具備較高預(yù)測(cè)效能，且預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度、靈敏度均優(yōu)于后者(約登指數(shù)：0.561>0.55，靈敏度：0.755>0.706)；(2)納入原始參數(shù)一致，未增加分診護(hù)士數(shù)據(jù)采集負(fù)擔(dān)，加大了數(shù)據(jù)利用率。

3.4 急性胸痛患者心肺衰竭預(yù)測(cè)模型對(duì)急診護(hù)理具有重要意義 胸痛患者心肌缺血時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，早期精準(zhǔn)分流是改善心肌可逆性損傷的關(guān)鍵。本研究死亡病例均位于心肺衰竭組，經(jīng)小樣本簡(jiǎn)單驗(yàn)證，此模型預(yù)測(cè)心肺衰竭準(zhǔn)確率達(dá)81%，在無(wú)需繁瑣、耗時(shí)的檢查資料前提下，是減少候診時(shí)間、及時(shí)應(yīng)急干預(yù)、提高搶救成功率的關(guān)鍵。后期可嘗試納入更多量化指標(biāo)構(gòu)建急性胸痛分診工具，借助人工智能嵌入分診模塊或動(dòng)態(tài)預(yù)警系統(tǒng)等技術(shù)來(lái)提高模型的實(shí)用性，開(kāi)發(fā)潛力較大。

3.5 局限性 本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，資料回憶偏差，研究結(jié)果難免存在偏倚；(2)本研究為單中心研究，區(qū)域代表性受限；(3)本研究?jī)H對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行簡(jiǎn)單驗(yàn)證，未來(lái)需進(jìn)行大樣本多中心研究，探討其實(shí)際預(yù)測(cè)效能。