視聽嗅觸多感官刺激訓(xùn)練改善腦卒中后患者焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的效果

宋瓊，馬志輝，2，郝習(xí)君，陳長(zhǎng)香，李淑杏，郭全榮

(1.華北理工大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

腦卒中后焦慮、抑郁因其可延緩患者病情轉(zhuǎn)歸、降低生活質(zhì)量而備受關(guān)注[1]，傳統(tǒng)藥物治療有一定的不良反應(yīng)，迫切需要一種安全、易操作的非藥物手段。多感官刺激利用視-聽-嗅-觸覺多感官優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，改善注意力[2]、減低焦慮癥狀，具有簡(jiǎn)單、易操作的優(yōu)勢(shì)，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于改善癡呆、乳腺癌、腦出血患者的不良情緒、認(rèn)知功能[3-4]。本研究將其應(yīng)用于腦卒中后焦慮、抑郁患者，旨在觀察其改善焦慮、抑郁的效果，為腦卒中患者康復(fù)與心理護(hù)理提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年9月至2020年9月將華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中后焦慮抑郁患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患病≤6個(gè)月；年齡45～80周歲；意識(shí)清楚，肌力4級(jí)及以上，BrunnstromⅤ期及以上，處于康復(fù)期且病情平穩(wěn)；心理醫(yī)師評(píng)估抑郁≥53分、焦慮≥50分；知情同意并愿意參加本研究。排除視聽嗅觸、精神疾患及重癥者。樣本量估計(jì)參照文獻(xiàn)[6]，最終納入96例。脫落標(biāo)準(zhǔn)：期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、病情變化不適繼續(xù)干預(yù)、依從性差者。倫理原則：已通過倫理審批(2021134)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用信封法分組，由不參與干預(yù)者將組別編號(hào)放入牛皮紙信封、打亂。抽取編號(hào)相同者為同組，最終觀察組48例、對(duì)照組48例。對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、康復(fù)和心理護(hù)理，心理護(hù)理包括：傾聽、了解需求、困境、寬慰、提高認(rèn)識(shí)和信心。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施視聽嗅觸多感官刺激訓(xùn)練。具體如下。

1.2.1 干預(yù)方案的構(gòu)建 本研究參考文獻(xiàn)[7-8]的研究設(shè)計(jì)，借助VR視頻、α波音樂、芳香療法、指腹梳頭，充分調(diào)動(dòng)視聽嗅觸多感官參與，降低不適應(yīng)行為[2]，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科專家論證以及預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)整，最終形成適用于腦卒中患者的視聽嗅觸多感官刺激方案。

1.2.2 干預(yù)團(tuán)隊(duì)的組建及分工 研究組由具有國(guó)家職業(yè)資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)師、心理醫(yī)生、護(hù)師和研究生組成。醫(yī)師負(fù)責(zé)診療，康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練，心理醫(yī)生參與干預(yù)方案制訂和技術(shù)輔導(dǎo)，護(hù)士和研究生負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施、隨訪、評(píng)價(jià)，主任護(hù)師負(fù)責(zé)安排、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)，成員分工明確。干預(yù)前針對(duì)家屬開展軟件安裝及使用、手法、頻次、時(shí)間等技術(shù)培訓(xùn)，并于院內(nèi)干預(yù)中輔助醫(yī)務(wù)人員，確保家屬掌握要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，保證院外訓(xùn)練質(zhì)量。

1.2.3 干預(yù)方案的實(shí)施 具體訓(xùn)練方案見表1。出院前幫助患者安裝軟件，指導(dǎo)軟件使用和嗅觸覺訓(xùn)練培訓(xùn)，教會(huì)家屬和患者要領(lǐng)，分發(fā)稀釋精油。出院后由研究生專人每日早晚在微信群發(fā)放嗅觸覺刺激訓(xùn)練示例視頻來引導(dǎo)、提醒、督導(dǎo)，要求家屬將患者每次訓(xùn)練視頻發(fā)送群里并匯報(bào)時(shí)間和力度的執(zhí)行情況，2 h后督查和記錄；不定期入戶一對(duì)一指導(dǎo)，或通過微信視頻/電話督導(dǎo)。

表1 視聽嗅觸多感官刺激訓(xùn)練方案

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前，對(duì)患者開展評(píng)測(cè)。研究員先講解填表注意事項(xiàng)，對(duì)于不能自主填寫者，以中性語(yǔ)言讀題，由其獨(dú)立選擇。干預(yù)后于復(fù)診時(shí)/來院取藥時(shí)評(píng)測(cè)，不能按時(shí)到院者上門評(píng)測(cè)。(1)焦慮、抑郁：采用焦慮、抑郁自評(píng)量表[11]，該量表反映患者近1周的焦慮抑郁主觀感受，各含20個(gè)條目，按1～4/4～1記分，條目和再乘以1.25取整為標(biāo)準(zhǔn)分，以50和53為焦慮、抑郁臨界值，得分越高即焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重，Cronbach’s α系數(shù)為0.782、0.777，信效度良好[11]。(2)生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(medical outcomes study 36-item short-form health survey,SF-36)[12]，該量表共36個(gè)條目8個(gè)維度，按權(quán)重計(jì)算條目和，總分越高即生活質(zhì)量越好[13]，Cronbach’s α系數(shù)為0.94，重測(cè)信度大于0.6[12]。(3)干預(yù)過程評(píng)價(jià)：干預(yù)期間注意觀察患者有無(wú)頭暈等不良反應(yīng)，以及主觀感受、執(zhí)行時(shí)間、頻次、觸覺力度的評(píng)價(jià)，確保耐受性、有效性和執(zhí)行率。

1.2.5 質(zhì)量控制 研究員專業(yè)知識(shí)完備、熟知流程且經(jīng)培訓(xùn)合格。干預(yù)前專人講解設(shè)備使用，干預(yù)中研究員每日檢查住院者的訓(xùn)練效果，出院后通過定期回訪、不定期上門指導(dǎo)、微信/電話監(jiān)督，借助微信紅包活躍打卡氛圍，確保質(zhì)量。課題負(fù)責(zé)人全程監(jiān)督，定期抽查操作規(guī)范性?；颊哂蓄^暈、眼部不適等不良反應(yīng)立即停止。干預(yù)后由不知分組的研究員評(píng)測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)收回并經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后錄入Excel。干預(yù)結(jié)束后為對(duì)照組患者提供線上培訓(xùn)，讓其獲得多感官刺激的技術(shù)應(yīng)用，以達(dá)到研究的倫理公平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)和疾病資料比較 96例患者中，對(duì)照組女25例、男23例，平均(66.63±6.97)歲，有配偶者41例、無(wú)配偶者7例；觀察組女22例、男26例，平均(67.65±6.13)歲，有配偶者42例、無(wú)配偶者6例。兩組患者在人口學(xué)、疾病類型等資料方面具有可比性(均P>0.05)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁、生活質(zhì)量評(píng)分比較 結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁和SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。兩組干預(yù)前后差值比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)略)

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁、SF-36得分比較分)

2.3 過程評(píng)價(jià) 干預(yù)期間，對(duì)患者干預(yù)內(nèi)容的執(zhí)行情況和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，患者視聽嗅感官刺激的時(shí)間頻次均達(dá)標(biāo)，觸覺手法力度適宜，提示其執(zhí)行力較好，且未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 視聽嗅觸多感官刺激訓(xùn)練可緩解腦卒中患者的焦慮、抑郁情緒 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁得分低于對(duì)照組，且下降分值明顯(P<0.05)，提示多感官訓(xùn)練可有效緩解腦卒中后焦慮、抑郁情緒，類似報(bào)道[8，14]支持本結(jié)果。本研究中多感官刺激以調(diào)動(dòng)多個(gè)感官參與，改善皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能，降低肌張力、心率，減輕躁動(dòng)[14]。VR全景視頻的浸潤(rùn)式視覺刺激，不僅使患者置身于一種綠色、寧?kù)o、開闊、放松的自然景觀中，放松神情，減輕焦慮；還可引起視聽覺的注意力，緩解久居病房/臥室狹小密閉空間的孤獨(dú)感，促進(jìn)與外界交互，減少抑郁心境[15]。α波音樂刺激可引起腦啡肽和內(nèi)啡肽釋放，緩解焦慮。薰衣草中芳樟醇有鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)用后可增加副交感神經(jīng)活性，降低外周血流動(dòng)力，降低血壓和心率[16]；薰衣草通過血液-嗅覺神經(jīng)元-谷氨酸能和抑制性γ氨基酸途徑，釋放血清素[17]，喚起情緒功能區(qū)的調(diào)節(jié)功能，從而外顯愉悅情緒。Poza等[18]證實(shí)，多感官刺激可減慢腦電圖震蕩的相對(duì)功率，達(dá)到放松愉悅體驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，穴位按摩具有雙向調(diào)解作用，可改善頭部血液循環(huán)、起到醒腦開竅、舒經(jīng)活絡(luò)的作用；柔和指腹梳頭、觸摸頭皮、點(diǎn)壓穴位，調(diào)節(jié)肌肉神經(jīng)，消除肌肉組織的緊張和痙攣[19]。因此，對(duì)于患肢運(yùn)動(dòng)障礙者，醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)給予協(xié)助，挖掘患者自身潛力，使其發(fā)揮自我價(jià)值，樹立自我康復(fù)的信心。

3.2 視聽嗅觸多感官刺激訓(xùn)練可改善腦卒中患者的生活質(zhì)量 本結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，且分值提高明顯(P<0.05)，提示多感官刺激可改善腦卒中患者的生活質(zhì)量，與類似研究結(jié)果[20]一致。多感官刺激可提高皮質(zhì)可塑性，促進(jìn)皮質(zhì)功能重塑、重組，代償受損神經(jīng)，促進(jìn)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)康復(fù)；還可改善情緒，減少不適行為，提高人際交互，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量[20]，這也是本研究采用視聽嗅觸多感官刺激來顯著改善患者焦慮和抑郁情緒的主要原因。研究結(jié)果也表明，通過上門指導(dǎo)、視頻電話督導(dǎo)，患者可隨時(shí)獲得醫(yī)護(hù)人員全面指導(dǎo)，自感主觀支持度提高，從而可緩解負(fù)性情緒，提高機(jī)體健康，功能狀態(tài)好轉(zhuǎn)，促進(jìn)生活質(zhì)量提升。

3.3 小結(jié)與展望 觀察組患者均完成訓(xùn)練，未發(fā)生不良反應(yīng)，表明該訓(xùn)練安全、可行。該訓(xùn)練不受時(shí)間、空間、文化水平的限制；VR視頻色彩鮮明、視野開闊，α波音樂愉悅清澈、接受度高；觸覺刺激簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、操作性強(qiáng)，為腦卒中心理護(hù)理和康復(fù)提供了新思路，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。未來可擴(kuò)大采樣，變換視聽嗅觸干預(yù)方案，驗(yàn)證多中心、長(zhǎng)期連續(xù)或間斷刺激下的干預(yù)效果，不斷完善此康復(fù)護(hù)理技術(shù)。