128層螺旋CT多模式重建技術(shù)在經(jīng)皮腎取石術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管上段結(jié)石中臨床研究

蔡錦棟 黎志輝 桂國華

(韶關(guān)市中醫(yī)院泌尿外科 廣東韶關(guān) 512000)

尿路結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)一類常見病，患病率在1-5%，腎結(jié)石和上段輸尿管結(jié)石在尿路結(jié)石中占比41%[1]。臨床可經(jīng)溶石排石和體外震波碎石等手段治療，但多數(shù)患者需開展手術(shù)。自20世紀(jì)80年代中期以來，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎技術(shù)已取得飛躍性發(fā)展，當(dāng)前在上尿路結(jié)石治療中的作用不斷凸顯，而復(fù)雜腎輸尿管上段結(jié)石更需通過經(jīng)皮腎取石以達(dá)到治愈目的[2]。雖經(jīng)皮腎取石屬于一類微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中及術(shù)后依舊有部分患者產(chǎn)生大出血、氣胸、輸尿管狹窄、腎周臟器受損和尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，甚至可危及生命[3]。為防止并發(fā)癥出現(xiàn)，如何更加合理選取穿刺點(diǎn)、穿刺通道和穿刺盞顯得尤為重要。128層螺旋CT多模式重建技術(shù)于臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，文章就該項(xiàng)技術(shù)在復(fù)雜腎輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)中的使用價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1一般資料

將2018.01-2020.08韶關(guān)市中醫(yī)院收治的復(fù)雜腎輸尿管上段結(jié)石患者35例設(shè)為對照組，其中男女比為20∶15,年齡是15～70歲，均值(42.38±5.26),結(jié)石直徑為3.0～6.5cm，均值為4.42±0.65cm。將2021.01-2022.08收治的復(fù)雜腎輸尿管上段結(jié)石患者35例設(shè)為觀察組，其中男女比例21∶14，年齡18～72歲，均值為(42.45±5.10)，結(jié)石直徑3.2～6.5cm，均值(4.30±0.72)cm。兩組相關(guān)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，可進(jìn)行比較。該研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，同時均取得患者和其家屬知情同意。

標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診是復(fù)雜腎輸尿管上端結(jié)石。②與經(jīng)皮腎取石術(shù)指征相符。③可配合完成手術(shù)和術(shù)后隨訪。④臨床資料完整。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟病、肺功能不全者。②有未糾正全身出血性疾病者。③無法耐受手術(shù)者。④有血糖及血壓控制不理想者。⑤盆腔游走腎、腎重度下垂、腎后型結(jié)腸、孤立腎及潛在腎腫瘤者。⑥嚴(yán)重脊柱后凸或者側(cè)彎畸形者。

1.2方法

兩組均行經(jīng)皮腎取石術(shù)，其中對照組常規(guī)CT平掃診斷后于B超引導(dǎo)下開展手術(shù)，即手術(shù)前經(jīng)CT掃描生成相關(guān)資料，得出腎輸尿管結(jié)石大小、位置、個數(shù)、毗鄰器官不同角度解剖關(guān)系等內(nèi)容，從而進(jìn)行患者的腎臟及輸尿管全面評估之后開展手術(shù)，精準(zhǔn)選擇穿刺點(diǎn)和深度，術(shù)中用彩色超聲引導(dǎo)下嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。

觀察組于128層螺旋CT多模式重建技術(shù)輔助B超引導(dǎo)下開展手術(shù)，具體方法如下：采取美國GE 64排128層螺旋CT掃描儀，指導(dǎo)患者采用仰臥位，先開展CT平掃，從雙腎上極掃描到下極，后使用微泵給予高壓注射器以3.5mL/s速度推注1.5mL/kg的碘海醇進(jìn)行增強(qiáng)掃描，由雙腎上極掃到股骨上段。采用多模式后處理重建軟件對圖片進(jìn)行處理，結(jié)合多層螺旋CT多模式重建技術(shù)模型進(jìn)行術(shù)前診斷及分型，并制定手術(shù)治療方案。術(shù)中采用B超定位經(jīng)皮腎穿刺，結(jié)合CT三維重建圖像畫出脊柱中線以及和其垂直第11肋尖線，于CT橫斷面上標(biāo)記出12肋間和相應(yīng)脊柱體表的投影點(diǎn)，將斷面的體表連線設(shè)為X軸，脊柱體表的投影點(diǎn)連線設(shè)為Y軸，經(jīng)軟件中距離和角度測量工具明確穿刺針和體表角度以及進(jìn)針深度。置入穿刺針至目標(biāo)腎盞，等到成功后將針芯退出，于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張通道到F16-F22，同時留置外鞘，成功建立起經(jīng)皮腎通道，術(shù)中統(tǒng)一使用F16穿刺鞘建立穿刺通道，術(shù)后統(tǒng)一留置F16腎造瘺管，術(shù)者嚴(yán)格按操作流程及規(guī)范開展操作。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、腎造瘺管拔管時間及住院時間等。②并發(fā)癥：包含出血、漏尿、發(fā)熱以及感染等。③結(jié)石殘留率：術(shù)后1周行超聲檢查觀察到結(jié)石或者結(jié)石碎片≥3mm，伴腰痛等癥狀提示存在殘石[4]。結(jié)石殘留率=結(jié)石殘留數(shù)/總數(shù)×100%。④機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)：分別在手術(shù)前后對兩組C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞開展檢測，并計(jì)算出中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值。

1.4數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

2.1手術(shù)有關(guān)指標(biāo)

觀察組的手術(shù)、造瘺管拔除及住院時間比對照組更短，術(shù)中失血量比對照組更少(p<0.05)，詳見表1。

表1 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)對比(n=35)

2.2并發(fā)癥情況

觀察組的并發(fā)癥出現(xiàn)比對照組更少(p<0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥情況對比(%，n=35)

2.3結(jié)石殘留率

觀察組1例出現(xiàn)結(jié)石殘留，發(fā)生率為2.86%(1/35)；對照組6例出現(xiàn)結(jié)石殘留，發(fā)生率為17.14%(6/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.968，p=0.046)。

2.4兩組術(shù)前術(shù)后的機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；術(shù)后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均升高，但觀察組比對照組更趨于平穩(wěn)(p<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后的機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)對比(n=35)

3 討論

經(jīng)皮腎碎石屬于復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石一類主要治療方法，能有效錯開輸尿管的迂曲位置同時減輕其受損，預(yù)防結(jié)石上移到腎盂腎盞和結(jié)石殘留等，而手術(shù)效果和精準(zhǔn)穿刺位置、深度以及方向密不可分。由于受術(shù)中腸道內(nèi)部氣體和骨骼影像等因素影響，依靠超聲定位開展術(shù)中穿刺時不能完整提供出病灶三維結(jié)構(gòu)，使操作難度增加。而128層螺旋CT多模式重建技術(shù)可以方便術(shù)者在術(shù)前了解結(jié)石的部位和形狀，更好地把握穿刺點(diǎn)、穿刺深度和角度等，為后面開展手術(shù)提供借鑒和指導(dǎo)[5]。

穆元忠[6]等對106例開展經(jīng)皮腎碎石的上段輸尿管復(fù)雜結(jié)石病人進(jìn)行對比，對照組是以常規(guī)CT平掃和彩超定位，觀察組是與對照組前提下加用128層螺旋CT三維重建，得出結(jié)論，觀察組的并發(fā)癥率是5.66%低于對照組16.98%。研究顯示，觀察組并發(fā)癥率為2.86%比對照組20.00%更低，這和穆元忠等研究結(jié)論相同，同時在手術(shù)、造瘺管拔除及住院時間上短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，結(jié)石殘留率低于對照組，術(shù)后C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比對照組更趨于平穩(wěn)，表明128層螺旋CT三維重建輔助經(jīng)皮腎碎石術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)療效，大大降低并發(fā)癥發(fā)生，病人手術(shù)后恢復(fù)更好，可減少對其機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。研究原因是經(jīng)CT平掃和多模式重建技術(shù)，可以對腎和腎輸尿管結(jié)石進(jìn)行隨意角度旋轉(zhuǎn)，生動形象具體提供出結(jié)石數(shù)目、大小、形態(tài)和互相之間的關(guān)系等，結(jié)合結(jié)石所處位置以及其和腎臟集合系統(tǒng)空間關(guān)系，充分避開附近器官組織模擬穿刺部位、深度以及角度，后經(jīng)幾何定位測量目標(biāo)腎盞和冠狀面體表角度與體表投影，達(dá)到精準(zhǔn)性定位，協(xié)助制定出最佳手術(shù)取石方案，尤其是在復(fù)雜腎上段輸尿管結(jié)石的處理上，依據(jù)CT多模式重建精確定位和空間結(jié)構(gòu)分析，能由解剖層面給經(jīng)皮腎碎石穿刺定位和通道建立帶來準(zhǔn)確引導(dǎo)，減少手術(shù)耗時，減少或者免除沒必要創(chuàng)傷影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和并發(fā)癥發(fā)生，最大程度提高手術(shù)療效[7]。

簡而言之，用128層螺旋CT多模式重建技術(shù)使用到復(fù)雜性腎輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎取石術(shù)中能縮短患者的手術(shù)時長，減少其術(shù)中出血和并發(fā)癥出現(xiàn)，提升其手術(shù)療效，術(shù)后恢復(fù)更快，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響更小，值得采用。