混合式教學(xué)模式在病理生理學(xué)課程中應(yīng)用及目標(biāo)達(dá)成度評(píng)價(jià)*

鄭偉男 陳秀嬌 張金添

(莆田學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 福建莆田 351100)

《病理生理學(xué)》是一門解釋臨床疾病、癥候群或一些特定病理過程的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及內(nèi)在調(diào)控機(jī)制的課程，內(nèi)容理論性強(qiáng)、抽象復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)法授課學(xué)習(xí)中常僅對(duì)理論知識(shí)死記硬背，難以正確理解內(nèi)在調(diào)控機(jī)制知識(shí)并用于案例分析和疾病診斷[1-2]。近年來，諸多學(xué)者在病理生理學(xué)課程中探索新型教學(xué)模式，如加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制講授法[2]、案例教學(xué)法[3]、TBL教學(xué)模式[4]和混合式教學(xué)法[5]等，通過改進(jìn)教學(xué)過程，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果?；旌鲜浇虒W(xué)模式在醫(yī)學(xué)生各類課程中的實(shí)踐應(yīng)用，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，不僅可提高醫(yī)學(xué)生參與度[6-7]，而且可提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)態(tài)度[8]，在接受手動(dòng)除顫器使用技能培訓(xùn)中，還能降低遠(yuǎn)期技能操作錯(cuò)誤率[9]，而是否提高學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成度的研究較少[10]。醫(yī)學(xué)生在混合式學(xué)習(xí)環(huán)境中的學(xué)習(xí)行為關(guān)系到學(xué)習(xí)質(zhì)量[11]，在不同層次高校實(shí)施混合式教學(xué)，由于學(xué)生接受度差異導(dǎo)致學(xué)習(xí)行為差異很大，這對(duì)高校的混合式教學(xué)框架設(shè)計(jì)調(diào)整非常重要[12]。因此，高校實(shí)施混合式教學(xué)，需要以解決學(xué)習(xí)效果問題為目的，采取行動(dòng)干預(yù)措施，基于計(jì)劃、行動(dòng)、觀察和反思，不斷修正調(diào)整混合式教學(xué)模式。該研究基于行動(dòng)研究法，在《病理生理學(xué)》課程中進(jìn)行兩輪混合式教學(xué)，在實(shí)施中有效分析教學(xué)中存在問題，不斷改進(jìn)教學(xué)過程，構(gòu)建出符合學(xué)生的混合式教學(xué)模式，并采用課程目標(biāo)達(dá)成度評(píng)價(jià)其教學(xué)效果，旨在指導(dǎo)病理生理學(xué)課程教學(xué)改革的持續(xù)改進(jìn)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

行動(dòng)研究第1輪混合式教學(xué)于2020年2月-2020年6月選擇莆田學(xué)院2018級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)39名本科生為探索混合式教學(xué)模式的研究對(duì)象。行動(dòng)研究第2輪混合式教學(xué)于2020年9月至2021年1月選擇2019級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)54名本科生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加病理生理學(xué)課程學(xué)習(xí)的全體學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：課程全程缺課超過2次的學(xué)生。

1.2行動(dòng)前準(zhǔn)備

1.2.1成立行動(dòng)小組 行動(dòng)小組包括《病理生理學(xué)》專職任課教師4名、學(xué)院教研部門工作人員2名和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)教師1名組建而成。分工：①《病理生理學(xué)》專職任課教師制定混合式教學(xué)方案設(shè)計(jì)、實(shí)施和反思；②學(xué)院教研部門工作人員負(fù)責(zé)學(xué)情收集；③醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)老師負(fù)責(zé)學(xué)情分析和目標(biāo)達(dá)成度分析。

1.2.2確定教學(xué)內(nèi)容 兩輪學(xué)生均選用王建枝、錢睿哲等主編的人民衛(wèi)生出版社出版的《病理生理學(xué)》第9版(ISBN：9787117266611)為授課教材。教學(xué)內(nèi)容均為：緒論、疾病概論、水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡紊亂、缺氧、發(fā)熱、應(yīng)激、休克、凝血與抗凝血平衡紊亂、心功能不全、肺功能不全、腎功能不全12個(gè)章節(jié)，共32學(xué)時(shí)。線上資源均選用中國(guó)大學(xué)MOOC國(guó)家精品課程中南大學(xué)肖獻(xiàn)忠主講的《病理生理學(xué)》課程，網(wǎng)址為https：//www.icourse163.org/spoc/course/PTXY-1460545161?from=searchPage&outVendor=zw_mooc_pcssjg_。

1.2.3確定課程目標(biāo) 課程目標(biāo)1(知識(shí)目標(biāo))：主要包括是否掌握疾病發(fā)生、發(fā)展過程中功能和代謝改變的規(guī)律及其機(jī)制，為學(xué)習(xí)專業(yè)課程奠定基礎(chǔ)。課程目標(biāo)2(專業(yè)能力目標(biāo))，主要包括是否能夠結(jié)合病例分析，能正確分析疾病的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的變化，能正確解釋判斷檢驗(yàn)結(jié)果。課程目標(biāo)3(溝通交流與團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo))，主要考核是否能夠有效地進(jìn)行討論、交流，完成小組病例討論分析，能夠自主學(xué)習(xí)，具備查閱有關(guān)資料及與不同類型的人合作共事的能力。

1.3基于行動(dòng)研究的混合式教學(xué)模式構(gòu)建

1.3.1提出問題 通過教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行量性問卷調(diào)查和訪談法半結(jié)構(gòu)式訪談了解學(xué)生學(xué)習(xí)《病理生理學(xué)》課程知識(shí)存在的畏難問題？采用傳統(tǒng)講授法和混合式教學(xué)的課時(shí)比例以及如何安排的問題？如何提高混合式教學(xué)學(xué)習(xí)效果的問題？之后，《病理生理學(xué)》專職任課教師團(tuán)隊(duì)針對(duì)學(xué)生的學(xué)情情況，采用頭腦風(fēng)暴法確定混合式教學(xué)中的注意事項(xiàng)，主要包括：①地方院校的學(xué)生自學(xué)水平一般，采用混合式教學(xué)模式授課內(nèi)容不超過全部課程的50%；②混合式教學(xué)中必須注重線上、線下、課后的緊密結(jié)合，及時(shí)做出調(diào)整和改進(jìn)；③教學(xué)過程中必須注重各章節(jié)的考核評(píng)價(jià)。

1.3.2計(jì)劃 ①從課程的全部12個(gè)章節(jié)中，選擇水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡紊亂、缺氧、休克、腎功能不全5個(gè)章節(jié)作為混合式教學(xué)模塊。②每個(gè)章節(jié)混合式教學(xué)立足于教學(xué)大綱和課程目標(biāo)，以案例為基礎(chǔ)，進(jìn)行課前線上學(xué)習(xí)、線下課堂活動(dòng)和課后答疑復(fù)習(xí)三個(gè)階段學(xué)習(xí)。③通過慕課堂數(shù)據(jù)，及時(shí)了解學(xué)習(xí)過程中存在的問題，從而在線下課堂中進(jìn)行針對(duì)性精講。④教學(xué)中注重學(xué)生個(gè)體差異性，施行分層多方面考核評(píng)價(jià)。

1.3.3行動(dòng) 該次行動(dòng)研究共實(shí)施2輪，在第1輪實(shí)施結(jié)束后進(jìn)行反思，修正混合式教學(xué)模式。第2輪實(shí)施時(shí)采用修正后的混合式教學(xué)實(shí)踐程序進(jìn)行。以缺氧章節(jié)為例介紹混合式教學(xué)實(shí)踐過程，第2輪實(shí)施的授課程序?yàn)椋?/p>

(1)課前線上學(xué)習(xí)：①學(xué)生分組，每個(gè)小組由4～5人組成，推選其中1人為組長(zhǎng)。②教師在課前1周布置線上學(xué)習(xí)任務(wù)，將微課、思考題、自測(cè)題目等學(xué)習(xí)資源發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將預(yù)習(xí)問題和精選案例印發(fā)給每位學(xué)生。③每位學(xué)生登錄平臺(tái)完成個(gè)人的學(xué)習(xí)任務(wù)，包括視頻、測(cè)驗(yàn)等，根據(jù)學(xué)習(xí)情況在學(xué)習(xí)平臺(tái)提出需要教師講解的知識(shí)點(diǎn)。④學(xué)生小組團(tuán)結(jié)合作，針對(duì)案例查找文獻(xiàn)、討論分析和制作小組匯報(bào)材料，提交小組協(xié)作討論記錄、場(chǎng)景照片、主題匯報(bào)課件和支撐材料。⑤學(xué)生小組綜合課程學(xué)習(xí)中存在的難題和討論中存在的問題，記錄后提交給教師。⑥教師通過QQ群、教學(xué)平臺(tái)對(duì)共性的難題進(jìn)行答疑。

(2)線下課堂活動(dòng)：采用BOPPPS教學(xué)模式進(jìn)行線下課堂活動(dòng)教學(xué)，①設(shè)疑引入(Bridge)：臨床中有許多疾病，例如心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等與缺氧息息相關(guān)，但在臨床中，應(yīng)該如何判斷病人缺氧?缺氧的病人一定會(huì)發(fā)紺?出現(xiàn)發(fā)紺意味著缺氧?臨床補(bǔ)液原則：先晶后膠，先快后慢，寧酸勿堿，見尿補(bǔ)鉀。為什么補(bǔ)液原則會(huì)強(qiáng)調(diào)寧酸勿堿?②學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective)：掌握血氧分壓、血氧含量、血氧容量、血氧飽和度4種血氧指標(biāo)的概念、正常值及影響因素；4種單純性缺氧的血氧變化特點(diǎn)；缺氧時(shí)機(jī)體的功能與代謝變化；了解缺氧治療的病理生理基礎(chǔ)；能結(jié)合病情、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)4種單純性缺氧進(jìn)行判斷。③課前摸底(Pre-assessment)：學(xué)生通過慕課堂線上完成10道選擇題，檢測(cè)課前線上學(xué)習(xí)效果。④參與式學(xué)習(xí)(participatory learning)：采用案例匯報(bào)和重難點(diǎn)串講穿插進(jìn)行。課堂匯報(bào)采取自愿報(bào)名形式進(jìn)行匯報(bào)，共有3組參與“長(zhǎng)期大量食用自行腌制咸菜致亞硝酸鹽中毒，出現(xiàn)血液性缺氧”的病例匯報(bào)。所有組匯報(bào)結(jié)束后，教師點(diǎn)評(píng)，小組成員投票，根據(jù)票數(shù)的位次匯報(bào)小組獲得課堂匯報(bào)相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。重難點(diǎn)講解首先由學(xué)生歸納重難點(diǎn)，然后教師根據(jù)學(xué)生線上學(xué)習(xí)所提出問題、學(xué)情分析結(jié)果和學(xué)生歸納重難點(diǎn)的不足，在匯報(bào)結(jié)束點(diǎn)評(píng)時(shí)補(bǔ)充講解，主要講解常用血氧指標(biāo)的概念和臨床意義、4種單純性缺氧的病因、發(fā)病機(jī)制和血氧變化特點(diǎn)、缺氧時(shí)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的改變。⑤課后測(cè)驗(yàn)(post-assessment)：通過慕課堂線上完成10道選擇題，檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)目標(biāo)的掌握情況，實(shí)時(shí)查看成績(jī)，對(duì)錯(cuò)誤率高的題目集中進(jìn)行講解。⑥總結(jié)(summary)：總結(jié)缺氧章節(jié)知識(shí)點(diǎn)，布置缺氧章節(jié)課后作業(yè)。

(3)課后答疑復(fù)習(xí)：①教師選擇課堂中前測(cè)和后測(cè)錯(cuò)誤率高的知識(shí)點(diǎn)練習(xí)題上傳到MOOC平臺(tái)討論區(qū)，供學(xué)生互相討論。②學(xué)生在平臺(tái)上在線提交缺氧章節(jié)布置的作業(yè)和測(cè)驗(yàn)。③學(xué)生根據(jù)課堂知識(shí)運(yùn)行和慕課堂上測(cè)試情況，自主對(duì)學(xué)習(xí)知識(shí)進(jìn)行二次學(xué)習(xí)。④教師通過QQ群或者個(gè)人QQ一對(duì)一進(jìn)行課后輔導(dǎo)答疑。

1.3.4觀察 ①通過慕課堂數(shù)據(jù)了解學(xué)習(xí)任務(wù)完成度情況，通過前測(cè)和后測(cè)成績(jī)分析學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握情況。②通過QQ交流，了解學(xué)生學(xué)習(xí)重難點(diǎn)和知識(shí)點(diǎn)的不足之處。③通過面對(duì)面訪談，了解學(xué)生在混合式教學(xué)中要求改善的環(huán)節(jié)。

1.3.5反思與修正 反思和修正是在第1輪和第2輪的每章節(jié)混合式教學(xué)結(jié)束后。第1輪混合式教學(xué)實(shí)施主要存在問題有：線上學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足；地方院校學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)一般，線上學(xué)習(xí)能力有限，缺乏批判性思考；線上學(xué)習(xí)內(nèi)容數(shù)量偏多，課中習(xí)題布置偏多。針對(duì)上述問題，行動(dòng)小組決定：線上學(xué)習(xí)內(nèi)容占全部課程的40%，其余章節(jié)采用結(jié)合線上資源的傳統(tǒng)課堂教學(xué)；增加課后答疑中的測(cè)驗(yàn)和復(fù)習(xí)，把易出錯(cuò)的精選題目在課后提交到討論區(qū)討論；減少課中習(xí)題的數(shù)量，增加病例習(xí)題講解。第二輪混合式教學(xué)采用以上的修改方案。第2輪混合式教學(xué)實(shí)施過程，主要問題有：匯報(bào)環(huán)節(jié)占用課堂大量時(shí)間，導(dǎo)致課堂主題討論不充分。這將在以后的混合式教學(xué)中進(jìn)一步探索。

表1 考核項(xiàng)目對(duì)課程目標(biāo)支撐權(quán)重及目標(biāo)分值

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩輪學(xué)生的目標(biāo)達(dá)成度得分差異比較

第1輪和第2輪混合式教學(xué)的知識(shí)目標(biāo)達(dá)成度、專業(yè)能力目標(biāo)達(dá)成度、溝通交流與團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)達(dá)成度得分最小值分別為0.653 vs 0.746、0.658 vs 0.743、0.433 vs 0.847，目標(biāo)達(dá)成度平均值分別為0.789 vs 0.826、0.784 vs 0.824、0.823 vs 0.923。第2輪的知識(shí)目標(biāo)達(dá)成度、專業(yè)能力目標(biāo)達(dá)成度、溝通交流與團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)達(dá)成度平均值均高于第1輪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p<0.05)。見表2。

表2 不同輪次混合式教學(xué)的課程目標(biāo)達(dá)成度得分比較

2.2兩輪學(xué)生的目標(biāo)達(dá)成率差異比較

第2輪的知識(shí)目標(biāo)達(dá)成率、專業(yè)能力目標(biāo)達(dá)成率、溝通交流與團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)達(dá)成率為100%、100%、100%，均高于第1輪的89.7%、89.7%、84.6%，經(jīng)Fisher確切概率法分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p<0.05)。見表3。

表3 不同輪次混合式教學(xué)的課程目標(biāo)達(dá)成率比較，n(%)

3討論

3.1病理生理學(xué)混合式教學(xué)模式迭代改進(jìn)的重要性

在病理生理學(xué)課程教學(xué)中采用混合式教學(xué)可以調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，也有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維和自主學(xué)習(xí)能力[15]，但在不同院校針對(duì)不同層次學(xué)生采用混合式教學(xué)時(shí)需要注重教學(xué)中存在的短板和不足。通過行動(dòng)研究法，在“行動(dòng)中研究，在研究中行動(dòng)”，每輪按照計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思的流程，尋找有針對(duì)性地適合所在院校學(xué)生層次水平的混合式教學(xué)模式至關(guān)重要。結(jié)果顯示，迭代改進(jìn)后的第2輪混合式教學(xué)模式的課程目標(biāo)達(dá)成度高于第1輪，表明通過行動(dòng)研究修正的混合式教學(xué)模式，彌補(bǔ)了首輪混合式教學(xué)中的不足。該研究在第1輪行動(dòng)研究中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生認(rèn)為課前布置教學(xué)任務(wù)較多，課前投入較多時(shí)間和精力而學(xué)習(xí)效果不理想，容易產(chǎn)生抵觸情緒；學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)與線下教學(xué)間隔時(shí)間至少需要超過1周，才能減輕自主學(xué)習(xí)壓力；學(xué)生匯報(bào)主要圍繞病例討論展開，由于病例問題較少，不是所有學(xué)生都能上臺(tái)表現(xiàn)，可能出現(xiàn)濫竽充數(shù)的現(xiàn)象。因此，針對(duì)存在的問題進(jìn)行反思，在后續(xù)的混合式教學(xué)模式修正時(shí)，針對(duì)性的采取措施：在期初即做好學(xué)生思想動(dòng)員工作，調(diào)整線上學(xué)時(shí)，選取內(nèi)容較多且難度較大的章節(jié)作為線上學(xué)習(xí)的內(nèi)容；線上學(xué)習(xí)和線下課堂活動(dòng)間隔1周以上，減少占用學(xué)生的課余時(shí)間和學(xué)習(xí)壓力；由學(xué)生總結(jié)歸納重難點(diǎn)，之后教師補(bǔ)充，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)理論的理解與掌握；精選易錯(cuò)的習(xí)題作為課中練習(xí)，增加病例習(xí)題講解，課后增加病例分析的作業(yè)，從多個(gè)環(huán)節(jié)輔助提升學(xué)生臨床思維能力。

3.2混合式教學(xué)有利于提高病理生理學(xué)課程的教學(xué)成效

結(jié)果顯示，兩輪混合式教學(xué)在病理生理學(xué)課程中的實(shí)踐應(yīng)用的課程目標(biāo)達(dá)成度得分平均值均≥0.68，這提示混合式教學(xué)有利于提高病理生理學(xué)課程的教學(xué)成效。但第1輪有個(gè)別學(xué)生因?qū)A(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)重視不夠，且綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析問題的能力較為薄弱，且在自主學(xué)習(xí)時(shí)存在團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)不高，從而引起目標(biāo)達(dá)成率未能達(dá)到100%，第2輪經(jīng)對(duì)混合式教學(xué)實(shí)施迭代改進(jìn)后，目標(biāo)達(dá)成率達(dá)到100%?；旌鲜浇虒W(xué)模式是對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)的重構(gòu)[16]，將線上學(xué)習(xí)與線下學(xué)習(xí)、集體授課與探究式學(xué)習(xí)、面授教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)輔助學(xué)習(xí)進(jìn)行了有機(jī)的融合。主要原因有：①線上學(xué)習(xí)在所安排的教學(xué)時(shí)間里以學(xué)生為中心，給學(xué)生提供多媒介的自主學(xué)習(xí)之外，還滿足了學(xué)生利用碎片化時(shí)間查漏補(bǔ)缺，線上學(xué)習(xí)過程并非全程不管，而是通過線上測(cè)試、討論、答疑、監(jiān)督等多渠道引導(dǎo)學(xué)生完成教學(xué)任務(wù)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，線上學(xué)習(xí)能滿足學(xué)生的個(gè)體化學(xué)習(xí)需求，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)學(xué)生由被動(dòng)接受和機(jī)械記憶，轉(zhuǎn)向深入?yún)⑴c學(xué)習(xí)過程，成為學(xué)習(xí)的主體。②線下教學(xué)采用BOPPPS教學(xué)模式，依據(jù)BOPPPS教學(xué)模型的六要素把課堂過程分解為6個(gè)模塊，開展限時(shí)課中測(cè)試與錯(cuò)題解析、重難點(diǎn)補(bǔ)強(qiáng)、主題討論、病例分析匯報(bào)以及答疑解惑等翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)活動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作、交流溝通，不僅促進(jìn)知識(shí)的內(nèi)化，而且調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提升總結(jié)歸納、臨床思維能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等綜合能力，對(duì)基礎(chǔ)階段醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)學(xué)生的崗位勝任力進(jìn)行早期培養(yǎng)。③課后答疑復(fù)習(xí)能對(duì)個(gè)別理解水平偏低的學(xué)生進(jìn)行二次學(xué)習(xí)，確保能夠完全理解知識(shí)點(diǎn)。④混合式教學(xué)采用形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性考試相結(jié)合的考評(píng)體系，將小組匯報(bào)、討論區(qū)活躍程度、單元自測(cè)、小組匯報(bào)、課中小測(cè)等形成性評(píng)價(jià)納入期末總評(píng)成績(jī)，不僅有利于個(gè)性化教學(xué)，還能保證學(xué)生的參與度和教學(xué)質(zhì)量。

綜上，該研究在病理生理學(xué)課程中經(jīng)過2輪混合式教學(xué)實(shí)踐，取得了較好的教學(xué)效果。不僅有助于提高學(xué)生目標(biāo)達(dá)成度，促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，而且能發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程存在的問題，優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，通過課程的持續(xù)改進(jìn)為畢業(yè)要求指標(biāo)的達(dá)成起到一定的支撐作用，實(shí)現(xiàn)專業(yè)人才的培養(yǎng)目標(biāo)。