危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理對肺心病合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣血?dú)庵笜?biāo)及預(yù)后的影響

劉明洋，黃建會

(四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646100)

肺心病是慢性肺源性心臟病的簡稱，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變導(dǎo)致肺臟功能與結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和(或)功能改變的疾病[1]。肺心病是我國常見病和多發(fā)病，流行病學(xué)顯示患病率為4.6%，病程長且易反復(fù)，嚴(yán)重威脅居民生命健康[2]。肺心病主要是由慢性阻塞性肺疾病引起，其次是特發(fā)性肺纖維化和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，將導(dǎo)致慢性低氧血癥和肺循環(huán)重塑，易合并呼吸衰竭[3]。呼吸支持是救治呼吸衰竭的有效手段，機(jī)械通氣可促進(jìn)患者有效通氣和氧合，糾正低氧血癥，穩(wěn)定血流動力學(xué)，預(yù)防肺損傷，但長期機(jī)械通氣也存在呼吸機(jī)脫機(jī)困難和增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。高效機(jī)械通氣與氣道管理密不可分，有效氣道管理可減低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間[6]。危重癥專職小組護(hù)理模式是一種新型的危重癥護(hù)理模式，通過對危重癥患者進(jìn)行規(guī)范化、程序化護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，可有效減低不良反應(yīng)發(fā)生和縮短住院時間，改善患者預(yù)后[7]。本研究主要探討危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理對肺心病合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間血?dú)庵笜?biāo)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年3月～2021年3月在四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的74例肺心病合并呼吸衰竭患者為研究對象，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。按照入院時間順序分成對照組和觀察組，各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺心病合并呼吸衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②血?dú)夥治龆趸挤謮?50 mmHg和(或)動脈血氧分壓<60 mmHg，均使用有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸；③年齡≥18歲；④患者及家屬對本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、惡性心律失常等心臟器質(zhì)性病變；②合并肝腎功能嚴(yán)重障礙；③認(rèn)知障礙或精神障礙；④妊娠或哺乳期；⑤合并休克、氣胸、肺大泡、肺膿腫等機(jī)械通氣禁忌證。對照組：男19例，女18例；年齡42～78歲，平均(56.48±5.15)歲；病程2～12年，平均(5.76±0.59)年；呼吸衰竭分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例；心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例。觀察組：男21例，女16例；年齡41～80歲，平均(55.73±5.08)歲；病程2～11年，平均(5.70±0.58)年；呼吸衰竭分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型22例；心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組均予肺心病合并呼吸衰竭常規(guī)治療，抗感染，控制心力衰竭，控制呼吸衰竭和使用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。對照組予以常規(guī)氣道護(hù)理，包括暢通呼吸道，清除痰液，保持呼吸道濕度等。觀察組予以危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理，具體措施如下：

1.2.1重癥專職護(hù)理小組組建：由4名主管護(hù)師和7名護(hù)師組成，均擁有≥5年工作經(jīng)驗(yàn)。由呼吸內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士對小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括肺心病合并呼吸衰竭病理生理知識、呼吸機(jī)通氣模式選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)、呼吸道管理、吸痰排痰技術(shù)及拔管指征等，培訓(xùn)合格后方可參與護(hù)理工作。

1.2.2綜合氣道護(hù)理實(shí)施：①病室環(huán)境：調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，空氣溫度維持在20℃～22℃，濕度維持在60%～70%，并每日完成環(huán)境消毒和空氣凈化；②病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)，觀察呼吸道壓力及有無痰液，痰液顏色、量及性質(zhì)，并予以處理。③氣管插管固定：選擇適宜固定工具妥善固定氣管插管，并預(yù)防皮膚損傷，定時監(jiān)測氣囊壓力，避免過緊過松。④氣道石化：采用持續(xù)微量氣道濕化法對氣道濕化，石化溶液選擇45 ml低滲鹽水和15 mg的氨溴索溶液充分混合后使用頭皮針進(jìn)行持續(xù)微量滴注使用，石化總量在200～300 ml/d左右，同時根據(jù)患者呼吸道分泌物來調(diào)節(jié)濕化量和速度，必要時遵醫(yī)囑予以呼吸道物化吸入。⑤排痰吸痰技術(shù)：持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，實(shí)時觀察患者呼吸、心率、血氧飽和度，必要時予以吸痰，采用一次性無菌吸痰管，吸痰管質(zhì)地宜柔軟，吸痰前予以2 min純氧吸入，吸痰時應(yīng)密切患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化，操作時動作宜輕柔、迅速，每次吸痰時間控制在15 s以內(nèi)，同時協(xié)助患者排痰，幫助患者翻轉(zhuǎn)身體，每2小時一次，適當(dāng)抬高床頭30°～45°，可將患者頭偏向一側(cè)，可促進(jìn)氣道打開，再適當(dāng)叩擊背部，促進(jìn)氣道里痰液震蕩排出。⑥預(yù)防呼吸道感染：定時更換呼吸機(jī)回路，定期消毒呼吸機(jī)裝備，并且嚴(yán)格執(zhí)行無菌護(hù)理操作。

1.2.3質(zhì)量控制：由重癥專職護(hù)理小組制定統(tǒng)一的肺心病合并呼吸衰竭機(jī)械通氣氣道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，小組對環(huán)境、氣道導(dǎo)管固定、氣道石化及氣道分泌物清除質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量管理，對于在護(hù)理過程中出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行討論分析，針對性提出改進(jìn)措施，同時對患者病情變化進(jìn)行評估，積極調(diào)整護(hù)理方案。

1.3觀察指標(biāo)：①血?dú)庵笜?biāo)：在干預(yù)前和干預(yù)后采集患者橈動脈血3 ml，采用血?dú)夥治鰞x測定血液pH、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)水平。②心功能：在干預(yù)前和干預(yù)后測定兩組患者心功能，采用彩色多普勒超聲儀測定肺動脈壓(PASP)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVd)、右室射血分?jǐn)?shù)(EFRV)。③肺功能：在干預(yù)前和干預(yù)后采用肺功能儀對兩組患者進(jìn)行測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量的比值(FVC)檢測。④記錄兩組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、機(jī)械通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況、重新置管情況及死亡率。

2 結(jié)果

2.1兩組血?dú)庵笜?biāo)比較：干預(yù)前，兩組血?dú)庵笜?biāo)pH、SaO2、PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組血?dú)庵笜?biāo)pH、SaO2、PaO2水平上升，PaCO2水平下降，且觀察組血?dú)庵笜?biāo)pH、SaO2、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2兩組心功能比較：干預(yù)前，兩組PASP、RVd、EFRV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PASP、RVd水平下降，EFRV水平上升，且觀察組PASP、RVd水平低于對照組，EFRV水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能比較

2.3兩組肺功能比較：干預(yù)前，兩組FVC、FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FVC、FEV1水平上升，且觀察組FVC、FEV1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.4兩組機(jī)械通氣、ICU住院時間和總住院時間比較：觀察組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率、重新置管率及死亡率比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率和重新置管率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、重新置管率及死亡率比較[n(%),n=37]

3 討論

肺心病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，同時存在肺功能和心功能異常，病程較長且反復(fù)發(fā)作，具有較高的發(fā)病率和死亡率，常合并呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留，極易威脅患者生命健康[9]。機(jī)械通氣可增加肺泡通氣量，糾正肺心病患者通氣、換氣障礙，改善其缺氧狀態(tài)，但長期機(jī)械通氣也存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染、肺損傷等并發(fā)癥[10-11]，因此進(jìn)行氣道管理干預(yù)尤為重要。王麗竹等研究[12]表明，人工氣道專職護(hù)理小組護(hù)理模式可縮短機(jī)械通氣時間、住院時間和減少氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胡惠娟等研究[13]提示，危重癥專職護(hù)理小組護(hù)理模式可加強(qiáng)心臟驟?；颊吲R床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，并提高護(hù)理滿意度。本研究應(yīng)用危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理，以觀察對機(jī)械通氣下肺心病合并呼吸衰竭患者的效果。

肺心病合并呼吸衰竭患者存在低氧血癥，常并發(fā)酸堿失衡等障礙，動脈血?dú)夥治隹膳袛鄼C(jī)體中酸堿平衡失調(diào)和缺氧程度，對肺心病救治意義重大[14]。吳美景等研究[15]表明，危重癥專職護(hù)理模式可改善慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)和肺臟功能。本研究結(jié)果顯示，危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理可顯著改善肺心病合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間血?dú)庵笜?biāo)。機(jī)械通氣可有效改善患者氧合狀態(tài)，而危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理可通過高效的氣道管理保證了機(jī)械通氣的順利進(jìn)行，該護(hù)理模式通過專業(yè)的?？婆嘤?xùn)，使護(hù)理人員更好掌握對肺心病合并呼吸衰竭生理病理特點(diǎn)和機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)，提高氣道管理重要性的認(rèn)識，促進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)水平的提升，同時以團(tuán)隊(duì)等形式開展護(hù)理工作，提高護(hù)理水平，從而保證氣道管理處于高水平狀態(tài)，進(jìn)一步改善機(jī)械通氣期間動脈血?dú)庵笜?biāo)。心肺功能是指人體心臟泵血及肺部吸入氧氣的能力，肺心病患者存在心肺功能障礙，其合并呼吸衰竭后將進(jìn)一步增加右心前后負(fù)荷心，心肺功能水平可反映肺心病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后[16]。本研究提示危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理可顯著提高機(jī)械通氣下肺心病合并呼吸衰竭患者心肺功能。分析原因，該護(hù)理模式可提高護(hù)理人員專業(yè)水平，通過制定規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，以小組形式對護(hù)理工作展開討論和評價，提高護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量，同時通過對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，進(jìn)一步保證護(hù)理質(zhì)量，從而提高了肺心病合并呼吸衰竭患者心肺功能。

機(jī)械通氣治療易產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺不張、呼吸道堵塞、肺氣壓傷等并發(fā)癥，人工氣道破壞上呼吸道的功能，增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。梁淑玲等研究[18]顯示，專職護(hù)理小組治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣中可縮短機(jī)械通氣時間、住院時間，同時降低在插管率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率。本次結(jié)果顯示，危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理可顯著縮短肺心病合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時間和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和重新置管率。其根本原因是危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理促進(jìn)和保證護(hù)理質(zhì)量，提高了患者心肺功能，改善了血?dú)庵笜?biāo)，同時對拔管指征精確掌握，進(jìn)一步縮短了機(jī)械通氣時間和住院時間，高質(zhì)量的氣道管理降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和重新置管率，保障了護(hù)理安全，有效促進(jìn)患者康復(fù)。本次結(jié)果還顯示，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周嬈嬈等研究[19]危重癥專職小組可提高慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭呼吸機(jī)治療患者搶救成功率結(jié)果不相符。分析原因，可能與將肺心病合并呼吸衰竭患者死亡率控制在較低水平有關(guān)，也有可能與樣本量過小有關(guān)，今后應(yīng)做進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，危重癥專職小組下氣道綜合護(hù)理可改善肺心病合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間血?dú)庵笜?biāo)水平，有效提高心肺功能，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，減少再次插管和并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。